原发性腹膜炎的最常见致病菌（感问感）

原发性腹膜炎的最常见致病菌（感问感）如果不存在引流障碍的问题，需要考虑两种可能：一是耐碳青霉烯阴性杆菌感染，二是阳性球菌感染，阳性球菌往往以肠球菌为主。其次，无论是原发还是继发，囊性腹膜炎都是需要引流的。如果不引流，关着肚子，仅靠用药是没有效的。腹腔感染以肠杆菌科细菌为主，如大肠杆菌、克雷伯菌，往往合并有厌氧菌。腹腔感染的经验性治疗一般有：三代头孢联合抗厌氧菌药物（三代、四代头孢对厌氧菌一般来说都是没有效果的），或碳青霉烯类药物单独用药。由于碳青霉烯类药物对常见的厌氧菌是有效的，因此如果选择碳青霉烯类药物，就不用联用抗厌氧菌药物。这个病例已经启用美罗培南这个碳青霉烯类药物，但是效果并不好。在这种情况下，首先，我们要看碳青霉烯类药物的剂量够不够？例如，泰能是亚胺培南和西司他丁钠的复合制剂，如果把泰能的剂量当成是亚胺培南的剂量，就会导致剂量不够，因此是不对的。

问：

原发性腹膜炎，已经升级为美罗培南，腹水仍多，穿刺未培养出结果，感染指标仍高，目前考虑耐药阴性菌，还是肠球菌未覆盖，如何调整用药？

专家解答：

原发性腹膜炎意味着腹壁是完整的，没有腹腔的导管，也未进行过手术。

腹腔感染以肠杆菌科细菌为主，如大肠杆菌、克雷伯菌，往往合并有厌氧菌。腹腔感染的经验性治疗一般有：三代头孢联合抗厌氧菌药物（三代、四代头孢对厌氧菌一般来说都是没有效果的），或碳青霉烯类药物单独用药。

由于碳青霉烯类药物对常见的厌氧菌是有效的，因此如果选择碳青霉烯类药物，就不用联用抗厌氧菌药物。这个病例已经启用美罗培南这个碳青霉烯类药物，但是效果并不好。

在这种情况下，首先，我们要看碳青霉烯类药物的剂量够不够？例如，泰能是亚胺培南和西司他丁钠的复合制剂，如果把泰能的剂量当成是亚胺培南的剂量，就会导致剂量不够，因此是不对的。

其次，无论是原发还是继发，囊性腹膜炎都是需要引流的。如果不引流，关着肚子，仅靠用药是没有效的。

如果不存在引流障碍的问题，需要考虑两种可能：一是耐碳青霉烯阴性杆菌感染，二是阳性球菌感染，阳性球菌往往以肠球菌为主。

如果是敏感的肠球菌，使用碳青霉烯类药物是没有问题的。如果是耐甲氧西林的肠球菌，特别是屎肠球菌感染，继发于胆道感染的腹膜炎可能性较大，需要结合病人所居住病房的条件来判定，例如ICU病房中鲍曼不动杆菌很多，有可能是耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌，可针对性地使用多黏菌素、替加环素等。

如果是耐药的阳性球菌，需要使用万古霉素、替考拉宁等药物。

此患者有腹水，建议最好进行穿刺，把腹水抽出来，在送培养的同时，做一个革兰染色涂片。如果腹水中以阴性杆菌占优势，就需要考虑耐碳青霉烯的阴性杆菌了；如果是球菌占优势，就需要加药。如果是阴性杆菌为主，美罗培南使用剂量、次数足够，需要考虑是不是产KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌或产OXA酶耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。所以关键是要尽量拿到细菌，这样我们的治疗就成为目标治疗而不是经验治疗。

一般来说，我们不需要同时治疗阴性杆菌和肠球菌引起的腹腔发炎，但个别患者可能同时感染两种细菌，此时需要联合用药。

本期指导专家：解放军总医院呼吸内科 刘又宁

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