胰岛素治疗的常见副作用有哪些（十问十答一文掌握）
胰岛素治疗的常见副作用有哪些（十问十答一文掌握）这方面没有严格限制，常用降糖药物如双胍类、磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）类、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂类药物，均可以和基础胰岛素联合使用。此外，虽然胰高血糖素样肽-1受体激动剂GLP-1 RA类药物属于注射制剂，其也可以与基础胰岛素联合使用。哪些口服降糖药可以与基础胰岛素联用？表1 基础胰岛素一览2型糖尿病患者应何时起始基础胰岛素？2017年版中国2型糖尿病防治指南指出，对于使用1种以上口服降糖药规范治疗联合生活方式干预3个月以上，但血糖控制仍未达标的患者，可以考虑起始基础胰岛素联合治疗。
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导读：ORBIT研究显示，我国临床就基础胰岛素的使用存在起始时机较晚，剂量调整不及时等现象。特此，以国内相关指南和共识为参考，小编整理了与基础胰岛素临床使用相关的十个问题，与大家分享。
不同基础胰岛素的特点是？
在国内，临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素，NPH）、长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素，PZI）、长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）以及超长效胰岛素（德谷胰岛素），各自特点见表1。
表1 基础胰岛素一览
2型糖尿病患者应何时起始基础胰岛素？
2017年版中国2型糖尿病防治指南指出，对于使用1种以上口服降糖药规范治疗联合生活方式干预3个月以上，但血糖控制仍未达标的患者，可以考虑起始基础胰岛素联合治疗。
哪些口服降糖药可以与基础胰岛素联用？
这方面没有严格限制，常用降糖药物如双胍类、磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）类、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂类药物，均可以和基础胰岛素联合使用。此外，虽然胰高血糖素样肽-1受体激动剂GLP-1 RA类药物属于注射制剂，其也可以与基础胰岛素联合使用。
其中，需要注意的是对于超重或肥胖的糖尿病患者，应优先考虑与可降低体重或者对体重影响小的药物联合使用。
4 基础胰岛素的起始剂量是？
一般来说，选择基础胰岛素与口服药物联合治疗时，基础胰岛素起始剂量为0.1-0.2U/kg/d。如果患者较为肥胖或HbA1c＞8.0%，可考虑以0.2-0.3U/kg/d剂量起始。随后进行个体化的剂量调整。其中，中效胰岛素NPH的建议起始剂量为0.1-0.2U/kg/d或10.0U/d。
5 基础胰岛素的剂量该如何调整？
起始基础胰岛素治疗后，医生需根据患者的空腹血糖水平每周调整2-6U直至空腹血糖达标，同时关注低血糖风险。临床推荐的基础胰岛素剂量调整方案见表2。
胰岛素剂量应根据个体化血糖控制目标进行调整，如果患者出现体力活动增加、日常饮食改变或者在伴发疾病期间，出现易发低血糖或高血糖的情况时，可能需要调整剂量。
表2 基础胰岛素剂量调整方案（以FPG目标6.1mmol/L为例）
医生也可指导患者进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，通常每3天调整2U直至空腹血糖达标，但需注意的是调整频率和调整的剂量均需遵循个体化原则。
表3 患者自我调整剂量方案（以FPG目标6.1mmol/L为例）
6 联合口服药物治疗时，基础胰岛素剂量的使用上限是？
研究表明，当口服药物联合胰岛素治疗，基础胰岛素剂量达到0.5-0.6U/kg/d以上时，继续加大胰岛素剂量对于进一步改善HbA1c和血糖控制的效果并不明显。此时，建议转换成基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗方案或预混胰岛素多次注射治疗。
7 基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗的适用的人群是？
这种治疗方案适用于以下人群：
➤使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，空腹血糖已经达标但HbA1c仍未达标的患者；
➤使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素剂量较大（＞0.5U/kg/d），但HbA1c仍未达标的患者；
➤使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳的患者；
➤使用多次预混胰岛素治疗血糖波动较大的患者；
➤需短时间内纠正高血糖的患者；
➤高血糖伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者。
8 基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗时，起始剂量是？
➤对于之前使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗不达标的患者，基础胰岛素可维持原剂量，主餐前给予餐时胰岛素（短效或速效胰岛素），或三餐前给予餐时胰岛素（短效或速效胰岛素），餐时胰岛素剂量4U起始。
➤对于之前使用预混胰岛素不达标的患者，可按照原先预混胰岛素剂量的40%-50%作为基础胰岛素剂量，剩余量作为餐时胰岛素剂量，三餐平均分配。
➤对于需短时间内纠正高血糖、之前未使用胰岛素的患者，可根据0.3-0.5U/kg/d估算起始胰岛素总量，将50%设定为基础胰岛素剂量，另外50%设定为餐时胰岛素剂量，三餐平均分配。
➤对于接受短期持续皮下胰岛素输注（CSII）即胰岛素泵治疗的患者，CSII方案中的基础部分直接转为基础胰岛素剂量，方案中的餐时大剂量部分转为三次餐时剂量，同时监测空腹和三餐前血糖。同时可联合口服降糖药物。
9 基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗，如何调整剂量？
基础-餐时胰岛素每日多次注射。血糖监测方案需每周至少3天，每天需要测3-4个点的血糖。条件允许时，在起始胰岛素治疗的早期，可通过住院密切监测血糖，每天调整胰岛素剂量。
根据空腹血糖，调整基础胰岛素剂量1-4U，根据三餐前血糖水平，调整餐时胰岛素剂量1-2U。每3-5天调整1次，直到血糖达标。
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预混胰岛素可以转换成基础胰岛素治疗吗？如何估计药物剂量？
使用预混胰岛素治疗疗效不佳，或使用预混胰岛素治疗频繁发作低血糖，或对每日两次预混胰岛素注射依从性差者，可以考虑转换为基础胰岛素联合口服药物治疗。
从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时，可依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的60%-80%起始基础胰岛素，之后根据血糖监测的结果调整基础胰岛素用量。同时，还需要适当调整患者口服降糖药物种类和剂量。
参考资料：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志.2018 (1):4-67.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.
[2]中华医学会糖尿病学分会神经病变学组.基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问[J].中华糖尿病杂志 2020 12(05):289-296.DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20200221-00089.
[3]纪立农 陆菊明 朱大龙 等.成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议[J].中国糖尿病杂志 2017 25(1):2-9. DOI:10.3969/j.issn.1006-6187.2017.01.002.
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