慢阻肺患者管理经验：专家访谈李雯教授

长生 2023-02-06 02:42:24 302

慢阻肺患者管理经验：专家访谈李雯教授中国医师协会呼吸医师分会委员浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科副主任浙江大学求是特聘医师Mayo Clinic 博士后浙江大学呼吸疾病研究所副所长

慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺）是健康中国2030行动计划中的重点防治疾病，也是呼吸科常见的慢性病，患者基数大，治疗周期长，疾病负担重。慢阻肺急性加重是患者住院和死亡的高危因素，其诊断、治疗与管理均存在难点。本次我们邀请浙江大学医学院附属第二医院李雯教授，就此话题展开专访。

专家简介

慢阻肺患者管理经验：专家访谈李雯教授(1)

李雯教授

医学博士，主任医师，教授，博士生导师

浙江大学求是特聘医师

Mayo Clinic 博士后

浙江大学呼吸疾病研究所副所长

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科副主任

中国医师协会呼吸医师分会委员

中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组成员

中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会委员

海医会呼吸病学专业委员会常委兼总干事

中国医药教育协会呼吸病康复委员会副主任委员

中国慢阻肺联盟常委

浙江省慢阻肺专家联盟主席

浙江省医学会呼吸系病分会候任主委

浙江省医师协会呼吸医师分会副会长

慢阻肺│李雯教授专访问题一

请您谈谈在临床中慢阻肺急性加重是如何诊断的？临床实践与指南推荐之间存哪些差异？

李雯教授：目前各大指南、共识对慢阻肺急性加重的定义仍不够明晰准确，但大都会从症状变化和治疗方案变化两个维度去评估诊断。症状变化一般指咳嗽、咳痰（尤其是咳脓痰）、呼吸困难这三类症状加剧，治疗方案变化则指病情加重导致需要额外的治疗，例如需要使用抗生素、糖皮质激素、吸入制剂升级治疗等1，2。在临床中，应特别注意呼吸困难不一定是慢阻肺急性加重的表现，其他疾病也会有类似的症状。

慢阻肺│李雯教授专访问题二

医脉通：请问对于慢阻肺急性加重，临床中是否存在漏诊或误诊情况？

李雯教授：漏诊和误诊均会存在。目前急性加重的诊断主要基于对临床症状的主观评估，也受到患者主观感受的影响，缺乏客观可量化的指标，并存在特异性、敏感性均不足的缺点。有些患者出现咳嗽、呼吸困难加重并非因慢阻肺急性加重所致，其他呼吸系统疾病或心血管系统的疾病也可导致类似的症状，因此临床应特别注意肺栓塞、气胸、心力衰竭与慢阻肺急性加重的鉴别诊断，避免误诊。患者门诊或住院复查时应重点关注其肺功能的变化，若出现呼吸困难，且无法用慢阻肺急性加重解释，应补充检查D-二聚体，必要时做肺部CTPA（肺动脉CT血管造影），排查肺栓塞。同时也应留意患者是否存在下肢浮肿、尿少等症状，排除心衰的可能。

临床存在部分症状加重的慢阻肺患者未及时到医院就诊或未接受额外治疗，这种即属于漏诊。我国一项队列研究分析了慢阻肺患者急性加重的报告情况，研究结果显示未报告的患者中，高达83.3%的患者出现过症状加剧。

慢阻肺│李雯教授专访问题三

医脉通：请您谈谈在临床中应该如何准确评估急性加重，识别高风险患者？

李雯教授：严谨规范的诊断和鉴别诊断流程是准确识别急性加重患者的关键和基础。诊断中需注意识别非慢阻肺引起的呼吸道症状加重，例如：肺栓塞、气胸、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。胸部听诊可有助于发现气胸。另外，过去1年急性加重史是未来频繁急性加重的重要决定因素，应详细询问病史，多用患者听得懂的语言，少用或不用医学术语。可询问患者既往住院史、药物治疗方案变更情况，帮助患者回忆病史。

目前也有一些预测模型和评估工具已经发表，可作参考，例如CAT评分、EXACT评分、BCSS评分等。结合我国实际临床中患者众多的情境，若无专科护士协助，无法完成患者完整CAT评分测试时，可选用相对简单的mMRC评分。

慢阻肺│李雯教授专访问题四

医脉通：我国目前对于慢阻肺急性加重管理的现况如何？可否谈谈应如何优化？

李雯教授：目前的管理现状仍存在较大提升空间，需优化稳定期管理，预防急性加重。对于稳定期发生急性加重的患者，应结合指南和患者特点及时调整治疗方案。若患者初始为单支扩剂治疗，发生急性加重后则应考虑升级为LABA LAMA或ICS LABA治疗，当患者存在血EOS>300个/ul、或存在超过2次的中度急性加重、或存在1次因急性加重导致的住院，更适合选择含ICS的治疗方案2。

若患者初始为ICS LABA治疗，仍发生了急性加重，则可考虑升级为三联治疗。但需注意并非所有患者都可从ICS治疗中获益，部分患者在使用含高剂量ICS的治疗方案后会出现口腔溃疡、声音嘶哑、肺炎频发等症状，这时应该撤除ICS，考虑使用LABA LAMA治疗。总之，在加用ICS时，应充分考虑患者急性加重的病史（严重程度、发生次数）、血嗜酸性粒细胞的水平、肺炎的风险等。

慢阻肺│李雯教授专访问题五

医脉通：您认为应如何优化当前慢阻肺急性加重治疗方案？对于慢阻肺急性加重评估的未来，您有怎样的期待和展望？

李雯教授：临床中为患者制定治疗方案时需精确评估急性加重，充分结合急性加重史、肺功能水平、CAT评分、血嗜酸性粒细胞水平、急性加重高危因素等指标，在符合指南推荐的前提下，优选出更适合患者的治疗方案。

对于慢阻肺急性加重的评估，未来需要使用更多可量化和更便捷准确的生物标志物，同时通过大型的前瞻性研究来探索更适宜的急性加重评估方法，以期做到便捷易行可量化，且能在不同级别医院之间完成同质化管理。

总结

慢阻肺急性加重可从症状变化和治疗方案变化两个维度去评估，症状变化一般指咳嗽、咳痰、呼吸困难这三类症状加剧，治疗方案变化指病情加重导致需要额外的治疗。

目前对于急性加重的评估方法主要基于对临床症状的主观评估，缺乏客观可量化的指标，特异性、敏感性均不足，临床存在漏诊和误诊。

应注意识别非慢阻肺引起的呼吸道症状加重，例如：肺栓塞、气胸、心肌梗死、心力衰竭等；过去1年急性加重史是未来频繁急性加重的重要决定因素，应详细询问病史。

目前我国的慢阻肺管理仍有待加强，需优化稳定期管理，预防急性加重。

在给患者处方药物时需精确评估急性加重，充分结合急性加重史、肺功能水平、CAT评分、血嗜酸性粒细胞水平、急性加重高危因素等指标。

参考文献

1. GOLD. Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report.