矮小症的症状怎么判断（矮小症如何诊断）
矮小症的症状怎么判断（矮小症如何诊断）对于身高低于正常参考值-2SD（或低于第三百分位数）者，应做进一步的检查，具体如下：临床上，生长激素缺乏症（GHD）患者通常会表现出脂肪含量增加，能量及生活质量降低，但这些都是非特异性的表现。下一步就是激素的测定，但是即便是最好的方法测定的水平仍然是不够精确的，很大程度上取决于试验前诊断GHD的概率。生长速度是一项重要指标，出生后前两年生长最快，3岁到青春期的生长速度应为4.5-175px/年，青春期会有一个快长阶段，8-350px/年[2]。对于矮小的孩子必须进行全面的病史采集，首先需要详细了解胎龄、娩出方式、身长、体重、有无窒息缺氧、畸形，胎次、产次、母亲妊娠及生产史，孕期健康，饮酒、吸烟史，感染史，家族中父母及其他成员的身高情况，父母的青春发育史，患儿有无不良精神心理因素，喂养和食欲情况。其次还需要进行细致的体格检查，包括甲状腺、脊柱四肢、外生殖器以及一些特殊体征，同时也需要正确记录
矮小是临床常见的儿童内分泌疾病，对患儿生理和心理的影响以及诊疗的规范化一直是内分泌领域研究的热点。但在矮小的临床诊治工作中仍有很多不完善之处。本文将从循证依据的角度来阐述矮小诊断思路及诊断过程中应注意的问题。
文中证据分级采用GRADE证据质量分级标准，认为无严重缺陷的随机对照试验为高质量证据，无突出优势或有严重缺陷的观察性研究为低质量证据。高质量证据表示为 ，低质量证据为 ， 越少表示证据级别越低。
矮小是指在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高-2SD，或低于第3百分位数（-1.88 SD） 。
1.1基本情况
生长速度是一项重要指标，出生后前两年生长最快，3岁到青春期的生长速度应为4.5-175px/年，青春期会有一个快长阶段，8-350px/年[2]。对于矮小的孩子必须进行全面的病史采集，首先需要详细了解胎龄、娩出方式、身长、体重、有无窒息缺氧、畸形，胎次、产次、母亲妊娠及生产史，孕期健康，饮酒、吸烟史，感染史，家族中父母及其他成员的身高情况，父母的青春发育史，患儿有无不良精神心理因素，喂养和食欲情况。其次还需要进行细致的体格检查，包括甲状腺、脊柱四肢、外生殖器以及一些特殊体征，同时也需要正确记录和测量身高和体重的数值以及百分位数，身高年增长速率、性发育分期等。
1.2实验室检查
常规的实验室检查应进行血常规、尿常规检查和肝功能、肾功能的检测；疑诊肾小管酸中毒者宜作血氨及电解质分析；为排除甲状腺功能减退症，需常规检测甲状腺功能，对疑有染色体畸变的患儿应进行核型分析。
临床上，生长激素缺乏症（GHD）患者通常会表现出脂肪含量增加，能量及生活质量降低，但这些都是非特异性的表现。下一步就是激素的测定，但是即便是最好的方法测定的水平仍然是不够精确的，很大程度上取决于试验前诊断GHD的概率。
对于身高低于正常参考值-2SD（或低于第三百分位数）者，应做进一步的检查，具体如下：
骨龄判定 骨龄的发育贯穿于整个生长发育过程，是评估生物体格发育情况的良好指标。依据左手腕、掌、指骨正位X片，观察各骨化中心的生长发育情况（左利手患儿则观察右手X片）。方法有图谱法，百分计数法，TW2法以及G-P法。
目前我国临床上常用G-P法。正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间，落后或超前过多均为异常。骨龄的异常，常常是儿科某些内分泌疾病所表现的一个方面。许多疾病将影响骨骼发育，或使其提前或使其落后，如肾上腺皮质增生症或肿瘤、Alreb-ert综合征、性早熟、甲亢、卵巢颗粒细胞瘤等将导致骨龄提前；而卵巢发育不全（Turner综合症）、软骨发育不全、甲低等将导致骨龄明显落后。
Wang A. et al.选取了29名特发性矮小的患者和21名正常对照儿童，测试了手、腕部的骨龄，表明ISS患者的骨龄是延迟的，平均-1.69 /-1.07年[15] 。（ ）
生长激素（GH）激发试验：常用的药物有胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴及生长激素释放激素（GHRH）等。左旋多巴试验是兴奋神经递质，经多巴胺能途径或介导生长激素释放激素的增多使GH水平升高；胰岛素试验是通过血糖迅速降低作用于下丘脑糖受体，使生长激素释放激素分泌增加或低血糖直接使GH分泌增加。
Aimaretti et al. 的试验表明联合使用精氨酸和GHRH可选择性的作为诊断垂体GHD的测验，其中，精氨酸可以减少下丘脑生长抑素的分泌，GHRH可以刺激GH的分泌[8]。（ ）现一般认为在药物激发试验过程中GH峰值<5< span="">μg / L即为生长激素完全性缺乏；介于5μg～10μg / L之间为部分缺乏；＞10μg / L则基本排除生长激素缺乏症（GHD）。
由于任何一种激发试验都有一定的假阳性率，因此，必须在两项激发试验结果都不正常时，方能确诊GHD，并且两项试验要避免同日进行。
Biller Bm et al.研究评价了以上几种GH激发试验的相关作用，对39名GHD患者随机进行以上几项试验，得出GHRH/精氨酸激发试验的灵敏度95%，特异度91%，胰岛素低血糖GH激发试验灵敏度96%，特异度92%。其他几项试验均不如以上两种的灵敏度和特异度高[9]。
（ ）Giacomozzi C. et al.评估了IGF-1水平与GH激发试验结果的一致性，得出对于IGF-1≤-2SD的患儿，GHRH/精氨酸激发试验、可乐定激发试验、精氨酸激发试验的一致性分别为96.1%、85.7%、46.4%，对于IGF-1≥-2SD的患儿，一致性分别为70%、28.6%、6.9%[10]。（ ）Petriczko E. et al.在对41名矮小儿童进行了激发试验的评价后，得出左旋多巴比可乐定更能反映垂体储备GH的情况[11]。（ ）
目前常选择两种作用方式不同的药物试验，如胰岛素低血糖和左旋多巴生长激素激发试验。胰岛素低血糖兴奋试验不仅可靠，而且可以同时测定下丘脑-垂体-肾上腺轴功能。但是GH激发试验并不是诊断GHD 的金标准，幼年诊断GHD，儿童后期、青春期、成年期再激发，部分可转为正常。
由于下丘脑病变所致的GHD患儿的垂体功能是正常的，GHRH可以促使垂体正常分泌GH，因此，GHRH试验一般不单独用于诊断，而常用于区别病变部位是在下丘脑抑或垂体。Keller A. et al.试验选择了30例身材矮小患者，通过精氨酸和胰岛素低血糖兴奋试验来确诊GHD，然后用精氨酸/GHRH随后进行验证，得到精氨酸/GHRH激发试验可获得更高的GH峰值。
但是儿童GHD下丘脑和/或垂体功能低下）的病因不同，精氨酸/GHRH试验是不合适的[12]（ ）。Lee H. S et al.回顾性的收集了187名身材矮小患儿的诊治资料，结果表明激发试验受药物影响，缺乏可靠性，很难再现之前结果[13]（ ）。由于现在国内尚未批准GHRH类药物，故临床上一般不进行精氨酸/GHRH激发试验，而常用胰岛素低血糖激发试验和左旋多巴生长激素激发试验。
GH测定：GH是脉冲分泌的，多次测量从而得出GH的水平是比较理想的，临床很难实施。睡眠是生长激素分泌最强的刺激剂，因此睡眠后的GH分泌评价可被用于GHD的筛 [3] （ ）。除夜间睡眠1~2h后有分泌高峰外，其余大部分时间水平值很低，在基础状态时不一定正值分泌高峰，其分泌受睡眠、饮食、运动、药物等的影响。所以常态下，随机的小儿血清GH的检测根本不能反映垂体GH储备功能
类胰岛素样生长因子1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP-3）:两者的血清浓度随着生长发育的进程而增高，并且与营养状况等相关。IGF-I缺乏是在身材矮小患者的一个共同特点[4]。正常的IGF-1水平并不能排除GHD，需要进一步的检验来诊断（ ）。
然而，排除控制不佳的糖尿病，肝脏疾病，口服雌激素等情况，IGF-1水平低可作为GHD的充分证据，并且可以判断哪些患者可以从GH治疗获益，哪些需要GH激发试验[5-7]（ ）。
IGF-1生成试验：对于疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可用此试验检测GH受体的功能。正常者的血清IGF-1在注射后会较基线增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。Smyczynska J.et.al研究了60名身材矮小 GH激发试验结果正常的儿童和30名PGHD儿童，结果显示若IGF-1生成试验结果显著增加，则对GH治疗敏感[14]（ ）
其他：依据患儿的临床表现，可对患儿的其他激素选择进行检测，如性激素等。
值得注意的是，应用不同的激素检测方法时，诊断临界值也不相同。对结果评估应明确所用的测定方法，对不同的检测方法不能采用同一临界值进行评判。
下丘脑、垂体的影像学检查：条件允许的情况下，矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。Deal C. et al.比较了1071例垂体影响异常和7039例特发性GHD患者的激素状态和对GH的反应性，垂体结构异常最常见的是视隔发育不良（SOD）。患者异位垂体后叶（EPP），35％的患者同时有其他激素的缺乏（促甲状腺激素>促肾上腺皮质激素>促黄体激素/促卵泡激素>抗利尿激素）[16]（ ）
在矮身材儿童中，只有17%是有明显症状的。对于没有明显症状与体征、而身高低于对照人群-2SD的儿童，可以归为特发性矮小（ISS），ISS是一个除外性的诊断，在排除了其他可能的病因后方可下此诊断。ISS又可分为家族性ISS和非家族性ISS[17]。
部分身材矮小属正常生理变异，为了正确诊断，对生长滞后的小儿，判断时要结合患儿生长发育状态、身高、骨龄的变化以及实验室、影像学检查等进行综合分析。
总之 矮小的诊断与治疗需要儿科内分泌专业医师根据详细的病史、性发育及进展情况、生长速率、骨龄、性激素水平以及影像学结果综合评定;需要良好的实验室质控为临床诊断提供准确的检测结果。
现阶段 在扩大儿科内分泌遗传代谢专业队伍的同时 应加强专科医生的专业培训 避免出现误诊、漏诊以及治疗不当;应进一步完善矮小症的相关诊疗制度 以指导临床治疗 更好地为患儿服务。
