偏差纠正预防措施（纠正系统性偏差）

偏差纠正预防措施（纠正系统性偏差）本书大部分内容一直致力于讲述事故、误算和失误的故事，大量的个人英雄主义一定程度上缓和了悲观的情绪。美国自1945年以来所制造的大约7万件核武器中，没有一件曾在无意之中或在未获得适当授权的情况下被引爆。对这些武器在技术和行政管理上起了作用，尽管有时并不完美--无数人，不论是军人还是平民，都应该因这一显著的成就而得到颂扬。难怪作者在尾声里写道：与保卫美国免受核攻击之间的脆弱平衡关系看这本书中，不亚于看一本精彩的恐怖小说，我惊讶于人类自发明核武器以来，有无数次各种意外将人类毁灭，其中最接近核战争的是古巴导弹危机（具体可以参看《午夜将至》）。除此之外，书中还罗列了很多以前未被公开的事故，包括携带核弹头的炸弹意外从飞行中的弹药舱里投下，落入居民区，幸运的是核弹头没有被引爆；还有飞行中载有核弹头的轰炸机在空中解体，而这些弹头要么落入大西洋，要么落入北极冰天雪地中，也幸运没有触发核弹头，而是导致钚的扩散

最近，我看完一本书，让我大受震撼，书名是《指挥与控制：核武器、大马士革事故与安全假象》，正如本书背面的文字写道：

与其说是设计完备

不如说是运气使然

探讨保证核武器安全

与保卫美国免受核攻击之间的

脆弱平衡关系

看这本书中，不亚于看一本精彩的恐怖小说，我惊讶于人类自发明核武器以来，有无数次各种意外将人类毁灭，其中最接近核战争的是古巴导弹危机（具体可以参看《午夜将至》）。除此之外，书中还罗列了很多以前未被公开的事故，包括携带核弹头的炸弹意外从飞行中的弹药舱里投下，落入居民区，幸运的是核弹头没有被引爆；还有飞行中载有核弹头的轰炸机在空中解体，而这些弹头要么落入大西洋，要么落入北极冰天雪地中，也幸运没有触发核弹头，而是导致钚的扩散。甚至有几次最威胁的情况，其中包括在阿肯色州大马士革基地内发生的泰坦-2导弹爆炸事故，核弹头再次幸运地没有触发。

难怪作者在尾声里写道：

本书大部分内容一直致力于讲述事故、误算和失误的故事，大量的个人英雄主义一定程度上缓和了悲观的情绪。美国自1945年以来所制造的大约7万件核武器中，没有一件曾在无意之中或在未获得适当授权的情况下被引爆。对这些武器在技术和行政管理上起了作用，尽管有时并不完美--无数人，不论是军人还是平民，都应该因这一显著的成就而得到颂扬。

这也让我想起社会学家查尔斯.佩罗关于危险技术的一段话：

人为错误并不是造成这些事故的原因。真正的问题深深扎根于技术系统之中，并且不可能解决。一起发生概率为一百万分之一的故事，实际上是能够预期到会发生的......

佩罗在《高风险技术与正常事故》一书中，更是提到在高风险技术系统中某些模式和缺陷是很常见的。在最危险的系统中，有些因素是“紧密耦合”与相互作用的。在一个紧密耦合的系统中，许多事情是同时发生的，而且很难让它们停下来。

艾里克.施洛瑟总结道：

人类的易错性保证了没有哪种技术系统能够永远不出错。

推荐大家看看这本书，也许会对你的工作带来一些启发。接下来，我想结合我们临床工作中的一些问题来谈谈我的一些想法。

在我们外科（特别是腹部外科）术后患者，术后前几天患者不能进食，因此需要通过静脉补充液体、能量、电解质和维生素。在以往长期临床实践中，我们外科的老前辈习惯用较多的含氯化钠的液体，可能是担心患者因为低钠血症而引起容量不足。可是在实际工作中，很少有患者因为氯化钠补充不足而引起容量不足，相反，更多的是因为过度补充含氯化钠液体而引发的一系列问题，包括肺水肿（《脾切除术后2天，突发呼吸困难数小时，D二聚体增高，考虑肺栓塞合理吗？》）和高氯性酸中素（《不要等到呼吸困难再做血气分析！那可能就来不及了》）。

我经常会看到这样的医嘱，在充满营养液的三升袋中加入了30-50ml的10%的氯化钠液体，这是我最不能理解的部分，但是却是很多外科术后病人日常接受的医嘱。如果再加上其他输入的氯化钠盐水，那么患者日常输入的氯化钠非常轻易就达到10-15g/天，甚至更多。而如果一个患者接受的氯化钠越多，他（她）发生的肺水肿和高氯性酸中毒的风险也就越高。

我到外科会诊，常常会遇到这样的病人，我也曾和一些医生说过要避免这样的医嘱。但是由于工作习惯和由一代代口口相传的惯性，这样的做法仍然在延续，也就是这样的系统性的错误做法很难靠个人的努力去避免，必须是强制规定严格限制氯化钠的输入，以及强调重视监测电解质、出入量平衡等措施。

我们不能每次出现事故的时候去单纯处罚个人，而是应该透过这些事故所折射的问题来做纠正系统偏差，通过强制规定和不断地教育我们的医生，学会使用循证医学来提高临床安全性和疗效。