微创电生理估值（高盛和红杉为何热捧国内经导管主动脉瓣置换术）
微创电生理估值（高盛和红杉为何热捧国内经导管主动脉瓣置换术）进入21世纪，他们终于迎来经导管主动脉瓣膜置入术（TAVR），也就是介入式人工心脏瓣膜这一福音，此术2002年由法国Criber医生首次报道，经过多年发展，目前有爱德华（Edwards）和美敦力（Medtronic）两家公司产品通过了美国FDA审评，上市销售。而国内2015年以后TAVR的关注度与日俱增，所以启明医疗会受到更多投资者的关注。最初瓣膜病变只能使用药物保守治疗。20世纪后期出现了人工心脏瓣膜置换术（SAVR），通过外科开胸术植入人工瓣膜。2010年美国共施行65000例主动脉瓣置换术，不过手术问题也不少：机械瓣膜需长期抗凝，生物瓣膜保质期短，尤其对高龄高危人群，外科手术风险大。而主动脉瓣病变随年龄增长发病率呈火箭式上升，两年后死亡率超过50%⑴，但高龄患者大多只能保守治疗。3月末，投资界大咖高盛投资(GoldmanSachs)3700万美元投给了中国启明医疗器械有限公司，启明医
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文｜郑捷
3月末，投资界大咖高盛投资(GoldmanSachs)3700万美元投给了中国启明医疗器械有限公司，启明医疗此前还获得红杉资本中国基金等投资。这公司有多大来头能引来高盛和红杉俩国际巨头？
他们官网如此描述：公司定位于国际先进的介入人工心脏瓣膜系统的开发及产业化，填补国内空白，研发的主动脉瓣膜产品率先完成国内临床试验。公司迄今申报34项中国发明/实用新型专利，7项发明专利已授权。8项已提PCT申请国际保护，具有自主知识产权。介入人工心脏瓣膜是什么鬼？我们先来科普下。
心脏由左右心室，左右心房四个腔组成，心房或心室间互不相通。在心房和心室、心室和动脉血管之间就是瓣膜，它们是房门，关闭时阻止血液流入心室，打开时配合心脏的收缩舒张，将血液从心脏射入动脉。如果它们发生病变被迫退休，就会引发血液回流，供血不足等问题，轻者会感到乏力、呼吸困难、眩晕，重者会引发心绞痛，血栓栓塞和心脏衰竭。
最初瓣膜病变只能使用药物保守治疗。20世纪后期出现了人工心脏瓣膜置换术（SAVR），通过外科开胸术植入人工瓣膜。2010年美国共施行65000例主动脉瓣置换术，不过手术问题也不少：机械瓣膜需长期抗凝，生物瓣膜保质期短，尤其对高龄高危人群，外科手术风险大。而主动脉瓣病变随年龄增长发病率呈火箭式上升，两年后死亡率超过50%⑴，但高龄患者大多只能保守治疗。
进入21世纪，他们终于迎来经导管主动脉瓣膜置入术（TAVR），也就是介入式人工心脏瓣膜这一福音，此术2002年由法国Criber医生首次报道，经过多年发展，目前有爱德华（Edwards）和美敦力（Medtronic）两家公司产品通过了美国FDA审评，上市销售。而国内2015年以后TAVR的关注度与日俱增，所以启明医疗会受到更多投资者的关注。
TAVR术示意图
TAVR术常见通过股动脉送入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，完成瓣膜置入，手术无需开胸属于微创。TAVR术对比保守治疗或SAVR术，它对高龄患者有更多益处。在爱德华官方公布数据中，重度主动脉狭窄病人使用THV瓣膜与保守疗法进行比较，可见高龄高危患者进行TVAR手术后1-2年的生存率和生活质量上都优于保守治疗⑵。
EdwardsTHV和标准疗法全因死亡率减少值对比
EdwardsTHV和标准疗法NYHA（心力衰竭）级别对比
在美敦力官方公布的数据中，使用CoreValve瓣膜和SAVR手术进行比较，也能得出TAVR在术后生存率和生活质量都占优的相同结论⑶。
CoreValve和SAVR两年全因死亡率对比
CoreValve和SAVR随时间变化血液动力学、有效瓣膜面积对比
CoreValve和SAVR随时间变化NYHA级别对比
为了避免两家公司王婆卖瓜自卖自夸的嫌疑，我们也查阅并汇总了一些相关资料，可见虽然在死亡率上TAVR更少，尤其是5年死亡率TAVR占明显优势，但是由于器械问题产生的瓣周漏和并发症还是较严重，需要改进产品。
TAVR和SAVR的比较⑷⑸
TAVR和标准疗法五年全因死亡率对比（6）
爱德华Edwards产品（左1、左2）美敦力Medtronic产品（右1、右2）
美敦力CoreValve输送系统和EvolutR输送系统的比较
如此看来，介入式人工瓣膜有共同的缺点：瓣周漏，器械问题引发的并发症，还有就是需要植入心脏起搏器，并且价格昂贵。目前上市产品纷纷推出升级型号，并在2015年通过FDA审评。比如Sapien3瓣膜外部有一个由聚对苯二甲酸乙二醇酯组成的“围裙”，降低瓣周反流。再比如EvolutR瓣膜允许瓣膜撤回，并拥有延长的“围裙”结构延长附着区，减少瓣周反流，而且新技术可以装载更大的瓣膜，使其和心脏内壁更紧密贴合，定位更精准；并且进一步缩小介入导管的尺寸，最窄可在5mm直径动脉内运行--这样会对血管造成更小的损害，减少了手术中血管破裂和脑卒中的风险。
TAVR的升温使其他公司也积极研，比如圣犹达的Porticovalve瓣膜系统，波士顿科学公司的Lotusvalve瓣膜系统，Direct Flow Medical的Direct Flow瓣膜系统，都属于自彭式瓣膜系统，甚至连爱德华都摒弃了球囊膨胀式瓣膜系统转而开发自彭式centera瓣膜系统（7）。
经导管微创技术的应用前景广阔，TAVR技术除了使用在高龄高危的主动脉狭窄治疗中，在中低危人群中也有很好的效果：研究共入选1076例患者，患者30天全因和心血管死亡率分别为1.1％和0.9％，两年的全因死亡率差异不大（TAVRvsSAVR：8.0％vs9.8％；P=0.8）。
除此之外，2012年开始实施Melody瓣膜经导管肺动脉瓣中瓣手术，2014年世界首例经导管二尖瓣植入（TMVI）成功，2015年世界首例人体经导管三尖瓣修复手术成功，可见介入式治疗在瓣膜病变的研究上更加全面立体。
在中国2010年由复旦大学中山医院开展第一例TAVR手术，并且近年来临床关注度持续升温，2016年2月武汉亚洲心脏病医院成功为一78岁老太进行TAVR术，成为湖北首例（8）。虽然国外的先进器械没有正式进入国内，国内介入式人工瓣膜也几乎是块处女地，但是TAVR的应用被大多数医生看好，国内启明医疗也积极和阜外心脑血管医院等机构合作，自主研发产品也有望在2016年成功上市，填补国内空白，这也就不难理解高盛对启明医疗的投资。
参考文献
1、JohnA.Jarcho，Catherine M.Otto.andBernardPrendergastAortic-ValveStenosis-FromPatientsatRisktoSevereValveObstructionThenewenglandjournalofmedicine
2、http：//www.edwards.com/zh/Products/TranscatheterValves/Pages/cohort.aspx
3、http：//www.corevalve.com/intl/proof/corevalve-us-pivotal-trial-high-risk-study/index.htm
4、OsamaAlsara，AhmadAlsarah，andHeatherLaird-FickAdvancedageandtheclinicaloutcomesoftranscatheteraorticvalveimplantationJGeriatrCardiol.2014Jun；11(2)：163-170.
5、ConteJV，etal.Transcatheteraorticvalvereplacementwithaself-expandingvalveandsurgicalaorticvalvereplacementforaorticstenosisinpatientswithpriorcoronaryarterybypassgrafting.Presentedat：AnnualMeetingoftheSocietyofThoracicSurgeons；Jan.24-28，2015 SanDiego.
6、Arie P Kappetein The Lancet Vol. 387 Issue 10025 p1312–1323
7、Mathew R. Williams; Puja B. Parikh Cardiology Today's Intervention January/February 2015
8、http://hb.sina.com.cn/news/b/2016-03-01/detail-ifxpvzah8461190.shtml
