城市社区儿童功能性便秘的患病率及影响因素研究：城市社区儿童功能性便秘的患病率及影响因素研究

城市社区儿童功能性便秘的患病率及影响因素研究：城市社区儿童功能性便秘的患病率及影响因素研究分别针对6~12、13~36、37~48月龄儿童进行分析，不同特征儿童的FC患病率见表3。以是否患FC为因变量（赋值：否=0，是=1），以性别、体格生长、过敏史、家族史、分娩方式、出生6个月内喂养方式、食欲、饮食习惯、饮水量、体育活动频率、家庭育儿方式为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果见表4。进一步以是否患FC为因变量（赋值：否=0，是=1），以单因素Logistic回归分析中P<0.10的变量为自变量，进行多因素Logistic回归。结果显示：过敏史、出生6个月内喂养方式是6~12月龄儿童患FC的影响因素（P<0.05），过敏史、出生6个月内喂养方式、家庭育儿方式是13~36月龄儿童患FC的影响因素（P<0.05），过敏史、家庭育儿方式是37~48月龄儿童患FC的影响因素（P<0.05），见表5。125例FC患儿的常见排便症状包括：有排便疼痛/排干

功能性便秘（functional constipation，FC）是指非全身性疾病或肠道疾病所引起的原发性持续性便秘，其影响因素繁杂，包括饮食、过敏、性别、生活环境、家庭育儿方式等，是一个值得关注的健康问题[1]。FC的诊断依靠病史和临床表现，<48月龄儿童的FC诊断通常参考2016年颁布的罗马Ⅳ标准（0~4岁部分）[2]。儿童的FC患病率较高，一项全球范围的系统综述结果显示，儿童的FC患病率为0.5%~32.2%，均值为9.5%[1]。FC会对婴幼儿的成长、生活质量及家庭关系造成不利影响，且其相关症状可能延续至成年，并造成沉重的经济负担[2]。目前，国内外关于儿童FC患病率的研究结果存在差异：中美洲和南美洲儿童的FC平均患病率为13.3%，欧洲和北美洲的儿童FC平均患病率为12.4%[1]，我国台湾地区研究显示的儿童FC患病率为32.2%[3]，我国大陆地区相关研究显示的0~18岁儿童FC患病率为3.1%~13.7%[4 5 6 7]。目前，我国对于儿童FC的重视程度不够，尤其是对于<48月龄儿童FC的研究相对较少，通过开展横断面研究了解儿童的FC患病率及影响因素，对FC的防治及后期规范化管理意义重大。本研究调查了北京市西城区月坛社区儿童的FC患病率及影响因素，以期为建立社区儿童FC数据库并在社区开展儿童FC规范化、多学科、连续性管理提供数据支持。

1　对象与方法1.1　研究对象

于2021年4—7月，以"北京市妇幼保健二期信息系统"（简称"妇幼二期系统"）中管理的月坛辖区6~48月龄儿童为研究对象。"妇幼二期系统"中记录有常规保健管理儿童的姓名、性别、出生日期、监护人联系方式等信息，纳入儿童均为相应辖区的常住人口，排除由确诊的器质性疾病、精神性疾病、先天性疾病等引起的便秘患儿。本研究经首都医科大学附属复兴医院伦理委员会审核批准（审批号：2020FXHEC-KY038），纳入患儿监护人均签署知情同意书。

1.2　研究方法1.2.1　调查工具

由本课题组自行设计调查问卷，初稿经消化科专家、统计学和流行病学专家论证，并开展预试验对问卷进行评价与完善，以形成最终版本问卷。问卷内容包括：（1）儿童的基本信息，如出生日期、性别、身高、体质量等，并计算BMI。（2）根据儿童FC诊断标准，编制排便习惯相关问题，包括大便性状、排便频率、排便伴随症状等，以确定儿童是否患有FC，问题的描述采用便于家长理解的语言。（3）FC的可能影响因素，包括过敏史、家族史、分娩方式、出生6个月内喂养方式、食欲、饮食习惯、饮水量、体育活动频率、家庭育儿方式。

1.2.2　指标判断标准

（1）儿童FC诊断标准，参考2016年颁布的儿童功能性胃肠病罗马Ⅳ标准[2]中的FC部分。①症状至少持续1个月。②满足以下标准的至少2条：每周排便≤2次，有粪便过度潴留史，有排便疼痛或排干硬粪便史，排粗大粪便，直肠内存在大团粪块。③接受过排便训练的儿童附加标准：每周至少出现1次大便失禁，粗大粪块曾堵塞抽水马桶[2]。（2）儿童体格生长的划分标准：①对于6~24月龄儿童，采用体质量评价体格生长情况，参照"中国0~3岁男童/女童体质量百分位曲线图"，以P3~P97为参考范围，以低于P3为低于参考体质量，以高于P97为超过参考体质量；②对于>24~48月龄儿童，采用BMI评价体格生长情况，参照"中国2~18岁男童/女童BMI百分位曲线图"，以P3~P97为参考范围，以低于P3为低于参考体质量，以高于P97为超过参考体质量[8]。

1.2.3　调查方法

本研究为横断面调查，调查员由在月坛社区卫生服务中心轮转的医生担任，开展调查前对调查员进行统一培训。儿童的基本信息从"妇幼二期系统"中直接获取；儿童的便秘情况和影响因素采用现场/电话访谈的形式获取，由于儿童缺乏调查所需的沟通能力，故以儿童第一监护人为优先调查对象。共发放问卷1 458份，剔除填写不完整的问卷，共收集有效问卷1 264份，问卷有效回收率为86.69%。

1.3　统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以（x±s）表示，计数资料以相对数表示。计数资料组间比较采用χ2检验，儿童患FC的影响因素分析采用二元Logistic回归，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果2.1　纳入儿童的基本情况和FC患病率

1 264例儿童的平均月龄为（29.1±9.9）个月，男643例（50.87%）、女621例（49.13%），性别比为1.04∶1。共125例儿童被诊断为FC，患病率为9.89%。不同月龄儿童的FC患病率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2　是否患FC儿童的排便情况比较

125例FC患儿的常见排便症状包括：有排便疼痛/排干硬粪便史（120例，96.00%）、粪便粗大/如硬球或坚果（114例，91.20%）、每周排便≤2次（38例，30.40%），接受排便训练后每周至少出现1次大便失禁（18例，14.40%）。是否患FC儿童的各项排便症状发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3　6~48月龄儿童患FC的影响因素分析

分别针对6~12、13~36、37~48月龄儿童进行分析，不同特征儿童的FC患病率见表3。以是否患FC为因变量（赋值：否=0，是=1），以性别、体格生长、过敏史、家族史、分娩方式、出生6个月内喂养方式、食欲、饮食习惯、饮水量、体育活动频率、家庭育儿方式为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果见表4。进一步以是否患FC为因变量（赋值：否=0，是=1），以单因素Logistic回归分析中P<0.10的变量为自变量，进行多因素Logistic回归。结果显示：过敏史、出生6个月内喂养方式是6~12月龄儿童患FC的影响因素（P<0.05），过敏史、出生6个月内喂养方式、家庭育儿方式是13~36月龄儿童患FC的影响因素（P<0.05），过敏史、家庭育儿方式是37~48月龄儿童患FC的影响因素（P<0.05），见表5。

3　讨论3.1　FC患病率特点分析

本研究发现6~48月龄儿童的FC患病率为9.89%，高于亚洲FC的平均患病率（6.3%），低于西方国家FC平均患病率（中美洲和南美洲13.3%，欧洲和北美洲12.4%）[1]。亚洲各研究获得的FC患病率也有较大差异：我国台湾地区研究显示儿童FC患病率为32.2%[3]；韩国研究显示25~84月龄儿童FC患病率为8.5%[9]，该结果与本研究相仿，但该研究对象来自当地3所日间照料中心；日本研究显示3岁儿童的FC患病率为12.3%[10]，该研究对象为全国15个地区的71 878对母子，采用罗马Ⅲ标准诊断FC。造成FC患病率差异的原因尚不完全清楚，可能和地域、文化背景、年龄、诊断标准相关。为获得更有针对性的结果，本研究按月龄分层分析儿童FC的患病率，发现6~12月龄和37~48月龄儿童的FC患病率>10.00%。分析原因如下：6~12月龄是添加辅食阶段，新的食物可能引起儿童胃肠道不适应，还可能作为过敏原引起胃肠道过敏反应；37~48月龄是即将上幼儿园的阶段，儿童的生活环境发生变化，且更易受心理因素影响，环境的变化可能通过生理、心理两种途径影响FC的发生。既往研究结果显示，FC的平均患病年龄是2.3岁[11]，高峰年龄段是2~4岁[12]，本研究也提示FC在<48月龄儿童中的患病率较高，而这个阶段给予早期干预后效果也是最好的。由于罹患FC会对婴幼儿的成长、生活质量和家庭关系带来不利影响，且FC相关症状可能延续至成年，并成为成人期罹患肠易激综合征（IBS）的诱因[2]，早期发现FC并给予治疗，对预后有积极影响。

3.2　FC影响因素分析3.2.1　过敏

本研究发现过敏是6~48月龄儿童患FC的影响因素。既往研究发现，食物过敏，特别是对牛奶蛋白过敏（CMA）可以被看作儿童慢性难治性便秘的病因之一[13]。过敏导致FC的机制较复杂，可能和下列因素相关：首先，特定过敏原通过IgE抗体引发超敏反应，引起胃肠道症状[14]。其次，过敏儿童的肠道菌群失调可影响肠道传输继而引起FC。研究显示，CMA儿童的肠道菌群在数量和种类上和无CMA儿童存在差异[15]，且过敏儿童0~1月龄肠道双歧杆菌的构建过程和健康儿童不同[16]，而双歧杆菌是健康婴儿肠道的优势菌种之一[17]。肠道菌群通过多种途径影响肠道运动，而儿童FC的发生和肠道传输功能异常相关[18]。另外，过敏可引起直肠壁嗜酸粒细胞浸润，导致肠道运动障碍及黏液组分改变，进而引起FC[19]。然而，目前各研究对于食物过敏，特别是CMA和FC的相关性仍存在争议，因此，北美儿科胃肠病、肝病及营养学会（NASPGHAN）和欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会（ESPGHAN）不推荐对FC儿童常规行过敏试验以排除CMA，但对于难治性便秘（便秘在经过最佳常规治疗3个月及以上后仍存在）儿童，可以尝试2~4周的牛奶蛋白饮食回避治疗[20]。

3.2.2　家庭育儿方式

家庭育儿方式为父母双方工作是13~36月龄幼儿和37~48月龄儿童患FC的影响因素。我国香港地区的研究发现，不和父母居住、父母居家陪伴时间过短的儿童更容易罹患FC，和父母一起用餐时间不足一半是FC的危险因素[21]。分析原因如下：全职父母可以给予儿童更多关注和陪伴，在儿童出现排便异常时早发现、早诊断、早治疗；另外，儿童和父母相处时心情更加愉悦，而心理因素可能通过"脑-肠轴"途径影响肠道功能[22]。

3.2.3　性别

性别和便秘的相关性存在争议。本研究发现，6~12、13~36、37~48月龄FC患儿的男女比例分别为1.3∶1、0.8∶1、0.6∶1。印度尼西亚和我国其他研究也发现，女性儿童FC患病率高于男性儿童[7 23]。女性更易罹患FC的原因尚不清楚，可能和女性盆底肌肉较松弛和运动较少相关[24]。

3.2.4　出生6个月内喂养方式

出生6个月内喂养方式是6~12月龄婴儿和13~36月龄幼儿患FC的影响因素，原因可能与母乳对儿童肠道菌群产生重要影响相关[25]。一项意大利的前瞻性队列研究发现，母乳喂养的3月龄儿童较非母乳喂养的儿童FC患病率低[26]。研究表明，和配方奶粉喂养的儿童相比，母乳喂养的儿童肠道中乳酸杆菌、葡萄球菌、拟杆菌、双歧杆菌检测值均高[27]。肠道菌群对胃肠动力影响明显，而FC患儿多数为慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）[18]。成年便秘患者肠道内双歧杆菌、乳酸杆菌较非便秘者减少[28]，而FC儿童粪便样本中乳酸杆菌较健康儿童减少[8]，而双歧杆菌是健康婴儿肠道的优势菌种之一[17]。这些结果都提示非母乳喂养的儿童因肠道菌群构成不同，肠道传输功能受到影响继而引发FC。母乳中乳糖含量高，有利于促进乳酸杆菌生长，且母乳所含的蛋白质、脂肪、微量元素易于吸收和利用[29]。因此，WHO推荐婴儿出生6个月内应纯母乳喂养[30]。

3.2.5　分娩方式

单因素Logistic回归分析结果显示，分娩方式是6~12月龄儿童患FC的影响因素。日本的一项研究也发现，分娩方式会影响3岁儿童FC的发生[10]。分娩方式会造成儿童肠道菌群的差异[31]。儿童肠道菌群的发育分为3个阶段：发育阶段（第3~14个月）、过渡阶段（第15~30个月）和稳定阶段（第31~46个月），而分娩方式可能对儿童肠道菌群的发育阶段产生影响，顺产儿童肠道中拟杆菌属细菌的水平高于剖宫产儿童[25]。自然分娩状态下，母婴间存在垂直的微生态系统传递，而剖宫产的出现可能会破坏这个过程[32]。经阴道娩出的儿童体内菌群和母亲阴道中的相似（乳酸杆菌、普雷沃菌、斯奈西亚菌），而经剖宫产娩出的儿童体内菌群和母亲皮肤上的相似（葡萄球菌、棒状杆菌）[33]。也有证据表明，剖宫产婴儿的肠道群落多样性指数、群落覆盖率低于经阴道分娩儿童[34]。这提示分娩方式可能通过肠道菌群影响FC的发生。研究表明，<6月龄儿童的肠道菌群形成和分娩方式相关，且从6月龄到2~3岁是儿童肠道菌群发育的关键阶段[35]。这为后续对剖宫产的低年龄段FC患儿口服益生菌调理肠道菌群治疗提供了参考。

3.2.6　饮食习惯

既往研究发现，FC的发生和饮食习惯相关。我国台湾地区的一项研究发现，蔬菜摄入量少、水果摄入量少、豆类食物摄入量少、鸡蛋摄入量少和儿童FC的发生相关[3]。然而，本研究仅在单因素Logistic回归分析阶段发现蔬果摄入量是6~12月龄儿童患FC的影响因素，多因素Logistic回归分析并未发现饮食习惯是患FC的影响因素。分析原因如下：本研究的调查现场是城市社区，研究对象是低年龄段儿童，年轻的父母受教育程度较高，能更好地掌握育儿知识，对低年龄段儿童的饮食结构更加重视，当儿童表现出偏食、挑食时会及时干预。

综上所述，儿童FC在国内城市社区有较高患病率，6~12月龄和37~48月龄儿童患病率偏高，需引起家长足够的重视。为预防FC的发生，过敏、出生6个月内喂养方式和家庭育儿方式都是相对可防可控的因素。如今的医学思维模式已经从生物医学模式转变为"生物-心理-社会医学模式"。FC影响因素不仅包括生物因素，还包括心理和社会因素，提示社区卫生服务机构及二、三级医院的医务工作者，要综合考虑FC的影响因素，对FC的治疗和预防要从儿童个人、家庭关系、社会环境多方面着手，并协调各方资源，可以尝试采用"以患者为中心的医疗之家"（patient-centered medical home，PCMH）模式进行综合管理。

本研究首次对处于不同生长发育阶段的儿童按照月龄进行分层分析，得到的结果具有针对性。本研究涉及的FC影响因素不仅涵盖生物因素，还涉及心理和社会因素，并获得了一些较为新颖的结果。本研究也有一些不足：由了解儿童排便情况的监护人填写问卷，存在一定程度的回忆偏倚和报告偏倚；仅将月坛社区作为调查现场，存在一定地域局限性，今后应开展多中心流行病学调查，以得到更有代表性的结果；本研究的主要目的是了解城市社区儿童FC患病情况，并未分析父母经济状况、健康状况和儿童FC的关系，研究结果有待今后进一步的验证和补充。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：张梦典 于爽 刘宇春 等. 城市社区儿童功能性便秘的患病率及影响因素研究[J]. 中国全科医学 2022 25(28): 3523-3530.（点击文题查看原文）