血涂片镜检操作步骤，一次小小的涂片镜检
血涂片镜检操作步骤，一次小小的涂片镜检形态镜检从图 1、2 可大致看出：血小板直方图翘尾，白细胞 DIFF 分类中淋巴细胞与单核细胞不分，共同成为灰区。结合图形及数据分析：淋巴细胞与单核细胞无法区分，而中性粒细胞散点图有，考虑淋巴细胞或单核细胞问题。MCV 59.2fL，说明有小红细胞细胞存在，且干扰了 PLT 计数，导致了 PLT 四项参数无结果。再根据地中海贫血筛查公式，Mentzer 公式：MCV/RBC，判断阈值 地贫＜13，该患儿结果为 10.22，莫非患儿还存在地贫可能？血细胞分析仪报警信息：原始细胞？WBC 异常散点图，白细胞增多，小红细胞，PLT 异常分布。图 1图 2
作者：徐奕胜
单位：赣南医学院第二附属医院
案例经过
2020 年 10 月 28 日，窗口血细胞分析仪发现一例散点图灰区的标本，如图 1、2，WBC 20.76×10^9/L，淋巴细胞比率、单核细胞比率、中性粒细胞比率无法分类，结果均为 「——」。RBC 5.70×10^12/L，HGB 112g/L，MCV 59.2fL，PLT 171×10^9/L，PLT 四项参数也无结果，均为 「——」。
血细胞分析仪报警信息：原始细胞？WBC 异常散点图，白细胞增多，小红细胞，PLT 异常分布。
图 1
图 2
从图 1、2 可大致看出：血小板直方图翘尾，白细胞 DIFF 分类中淋巴细胞与单核细胞不分，共同成为灰区。结合图形及数据分析：淋巴细胞与单核细胞无法区分，而中性粒细胞散点图有，考虑淋巴细胞或单核细胞问题。MCV 59.2fL，说明有小红细胞细胞存在，且干扰了 PLT 计数，导致了 PLT 四项参数无结果。再根据地中海贫血筛查公式，Mentzer 公式：MCV/RBC，判断阈值 地贫＜13，该患儿结果为 10.22，莫非患儿还存在地贫可能？
形态镜检
行涂片染色镜检，白细胞增高，手工分类如下：中性粒细胞 28%，淋巴细胞占 37%，异型淋巴细胞 27%，单核细胞 5%，嗜碱性粒细胞 3%，粒细胞形态未见异常；红细胞大小不均，靶形红细胞多见；血小板散在分布。
结论及建议：
1、异型淋巴细胞占 27%，考虑传染性单核细胞增多症可能性，建议结合临床及病原学检查明确。
2、小细胞低色素贫血伴靶形红细胞增高，建议除外地中海贫血。
病例特点
患儿，男，6 岁，因 「咳嗽 10 余天，发热 1 天，伴颈部包块半天」 于 2020 年 10 月 28 入院。
现病史：10 余天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳嗽，为刺激性干咳，无气喘、气促。曾在本院门诊诊治，予口服 「阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂及氨溴索片」 等治疗 2 天，昨天开始发热，热峰不详，无寒战及抽搐。今晨发现颈部包块，无明显疼痛。
查体：体温 37.4℃，脉搏 102 次 / 分，呼吸 25 次 / 分，体重 23 公斤。双侧颈部可触及约 2.5×1.5cm 肿块，局部有触痛，双侧眼脸稍肿，咽充血，双侧扁桃体 Ⅱ 度肿大，表面可见白色分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软。肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
初步诊断：传染性单核细胞增多症（IM）
临床诊断
根据患儿相关症状（发热、咽峡炎、淋巴结肿大、血涂片异淋大于 10%），为进一步确诊，临床采纳检验科建议，行 EB 病毒 DNA 测定、EB 病毒衣壳抗原 IgM 抗体检查。如图 3，EB-DNA 为 4.150E 02（参考范围＜50 拷贝），如图 4，EB 病毒衣壳抗原 IgM 抗体（酶联免疫法）阳性。
图 3
图 4
结合患儿病史、体征及辅助检查，诊断传染性单核细胞增多症成立。
其它检查
生化结果：ALT 72U/L，AST 69U/L，LDH 431U/L，HBDH 364U/L，如图 5。
图 5
肺炎支原体滴度，1：160↑，如图 6。
图 6
临床治疗
临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。由于轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂，因此有脾大的患者 2～3 周内应避免与腹部接触的运动。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时用。本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约 2～4 周。病死率约为 1%～2%，多由严重并发症所致。[1]
本案例中，患儿诊断传染性单核细胞增多症虽成立，临床再结合血常规结果，考虑合并细菌感染，予头孢替唑钠抗感染，余继续对症治疗。两天后，患儿病情好转。
病情跟踪
经几日住院治疗后，11 月 2 日复查血常规，白细胞散点图灰区消失，白细胞 DIFF 分类中淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞均可分类。PLT 四项参数依旧无果，为 「——」，如图 7。
图 7
案例分析
（1）重视血常规 41 条复检规则，有时一张小小的血涂片，就可以为临床带来更加明确的诊疗方向。尤其是对于血常规出现灰区的散点图，一定需要涂片镜检，从中找到有价值的线索信息。
（2）在儿科患者中，传染性单核细胞增多症的诊断并不是非常容易确诊，如本案例中患儿在住院前，由于处于疾病的潜伏期（IM 的潜伏期为 5 到 15 天），加上 IM 的起病急缓不一，症状呈现多样性，门诊就诊时经常会被误认为是上呼吸道感染、皮疹等。
而血常规中外周血改变是本病的重要特征，故重视血涂片镜检也是一个减少漏检或误诊的好方法。
（3）传染性单核细胞增多症（IM）典型的临床表现有：发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾大、皮疹。
在实际工作中，我们一般依据患儿发热、淋巴结肿大、咽峡炎、异淋大于 10%，基本可酌情考虑 IM 可能更大。目前我们所遇到的案例中患儿肝脾大的比较居少，或与南方地域性、患儿身体状况等有关。
（4）PLT 四项参数不出结果，可能的原因有：患者疾病的原因（如肿瘤化疗、烧伤引发溶贫、血管障碍性溶血等）、地中海贫血、缺铁性贫血、标本采集原因（如采血不顺利、与抗凝剂混匀不充分、抗凝时间不够）、抗凝存在问题（如自制的抗凝管或质量差的抗凝管），而本案例中患儿 PLT 四项结果一直无果，考虑与地中海贫血相关，但由于患儿并未做地中海贫血相关筛查，稍显遗憾。
（5）异型淋巴细胞形态特点可参考黄道连教授总结分享的经验：胞体大（大于 4 个红细胞），胞核大，胞质厚重感，浆深蓝或裙边状（近核处色浅，细胞边缘色深），无颗粒。
同时也要注意异型淋巴细胞与单核细胞的鉴别，异淋体大（大于 4 个红细胞），核大，浆多，浆质厚重，染色深蓝，不浑浊。单核细胞不规则，核多扭曲，浆像秋天被虫子咬过的残叶，染色红军衣色。
形象比喻就是：异型淋巴细胞的浆像春天肥沃的土地长出的绿色，而单核细胞像是秋天贫瘠的土地上被虫子咬过的残叶。
此鉴别方法非常实用，各位老师在运用时可多加观察细胞，最重要的前提是一定要染色好，否则神仙也难倒。
总结
小小的血涂片，其作用不可被忽略，虽然实验室仪器越来越精准，但仍无法代替我们人工的镜检，小细胞，亦有大学问。
参考文献：
[1] 王卫平，孙锟，常立文。内科学第 9 版 [M]. 北京：人民卫生出版社，2018:178
