脑退行性变和脑梗死哪个严重？他为何发生3次脑梗死

脑退行性变和脑梗死哪个严重？他为何发生3次脑梗死个人史及家族史10年前及2年前两次右侧面瘫病史。2015年2月5日及2015年8月27日两次脑梗死病史，未遗留后遗症。否认高血压，糖尿病，冠心病史。现病史患者17天前无明显诱因出现言语不利，能理解他人说话，但发音不清，伴口角流涎，吞咽困难，饮水呛咳，无肢体无力，无头痛，头晕，无视物不清，复视，立即送往当地医院，途中反复出现言语不清加重及缓解，头颅CT检查未见异常。次日晨起后出现言语不能，行头颅核磁检查提示右侧基底节区新发梗死灶，给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服及改善循环治疗后，言语不利虽较前有所缓解，为进一步诊治，收入我院。既往史

我们的病例挑战分为2个部分，Part 1：病例速览，为您介绍病例概况；Part 2：思考问题，与您共同探讨病例中的疑点。优秀评论将会在正文下方同步显示，期待您的参与！

病例速览

病史

52岁男性患者，主诉“言语不清17天”于2016年1月13日入院。

现病史

患者17天前无明显诱因出现言语不利，能理解他人说话，但发音不清，伴口角流涎，吞咽困难，饮水呛咳，无肢体无力，无头痛，头晕，无视物不清，复视，立即送往当地医院，途中反复出现言语不清加重及缓解，头颅CT检查未见异常。次日晨起后出现言语不能，行头颅核磁检查提示右侧基底节区新发梗死灶，给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服及改善循环治疗后，言语不利虽较前有所缓解，为进一步诊治，收入我院。

既往史

10年前及2年前两次右侧面瘫病史。2015年2月5日及2015年8月27日两次脑梗死病史，未遗留后遗症。否认高血压，糖尿病，冠心病史。

个人史及家族史

吸烟史10年，已戒1年；饮酒史20年，偶饮酒，已戒1年。母亲60岁左右患脑梗死，其姐患有面瘫。

体格检查

血压136/73 mmHg 脉搏75次/分，呼吸19次/分，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率75次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及。

神经系统：神志清，构音障碍，定向力，记忆力，计算力正常，双侧瞳孔等大同圆，直径3 mm，直接及间接对光反射灵敏，未见眼震。右侧额纹，面纹浅，右侧闭目及示齿力弱。双侧转颈耸肩有力，伸舌居中，未见舌肌纤颤。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧针刺觉及音叉振动觉对称。四肢腱反射对称活跃。双侧掌颌反射阳性，双侧Rossolimo征，Hoffman征阴性，双侧巴氏征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

头颅MRI MRA

右侧基底节区小片状长DWI信号，双侧放射冠，基底节区及脑桥多发点片状长T1长T2信号影。提示右侧基底节区新发梗死灶。MRA：右侧大脑前动脉起始端狭窄，右侧椎动脉纤细并局限性狭窄。（2015年12月27日）

头颅MRI MRA

脑内多发梗死，软化灶及缺血脱髓鞘改变，其中右侧基底节放射冠区部分病变弥散受限；双侧基底节区SWI序列点状低信号。MRA：左大脑中动脉起始部局部小突起，左椎动脉纤细，双后交通动脉开放，右侧大脑后动脉P1段纤细。（2016年1月25日）

颈部CTA

双侧颈总动脉起始处，分叉处无明显狭窄，双侧颈内动脉起始处无明显狭窄，双侧锁骨下动脉起始处无明显狭窄，右侧椎动脉粗，左侧椎动脉细。

颈部血管超声

左侧椎动脉管径细，右侧锁骨下动脉内膜增厚。

主动脉弓超声

升主动脉，主动脉弓血流通畅。

超声心动图

二尖瓣，三尖瓣少量反流。

下肢动脉彩超

双侧下肢动脉血流未见异常。

下肢静脉彩超

双侧下肢静脉未见血栓形成。

24小时动态心电图

窦性心律，偶发房性期前收缩，非阵发性房性心动过速。

肾动脉超声

双肾动脉血流未见异常。

眼底荧光造影

未见异常。

免疫方面

血沉：1 mm/h；补体C3：0.795 g/L，C4：0.133 g/L；抗核抗体18项：阴性；抗心磷脂抗体：阴性；抗中性粒细胞抗体：阴性；抗O：37.7 IU/ml；类风湿因子：10.6IU/ml。

脑脊液检查

脑脊液外观清亮，潘氏试验（±），脑脊液细胞总数（1/ul），脑脊液白细胞数（1/ul）；脑脊液生化：脑脊液氯化物125 mmol/l，糖3.99 mmol/l，蛋白28.46 mg/dl；脑脊液涂片未见细菌及抗酸杆菌；脑脊液培养5天后无细菌生长；脑脊液细胞学：少量上皮细胞，未见肿瘤细胞。

肌电图

未见神经源性及肌源性损害。

肿瘤标记物

甲胎蛋白，癌胚抗原，糖链抗原242，前列腺特异抗原，细胞角蛋白19片段，癌抗原125，神经原特异性烯醇化酶均正常。

神经系统感染病毒抗体检测

未见异常。

脑血管病相关基因筛查

未见明确致病改变。

那么问题来了

1. 本病例为中年男性，反复发作脑梗死，根据以上检查结果，病因最可能是？

A.动脉粥样硬化

B.不明原因脑卒中

C.颅内感染性疾病及肿瘤

D.免疫系统疾病

E.遗传性疾病

F.小动脉疾病

2. 如需确诊，进一步需要做哪些检查？

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编辑sujan1126

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