产科临床路径实施方案：产科快速康复临床路径专家共识

小君 2023-03-04 21:44:58 908

产科临床路径实施方案：产科快速康复临床路径专家共识孕妇在孕期应积极参加孕妇学校的学习。通过线上线下孕期保健知识的系统学习对孕期保健、产时保健、产后保健有了基本认识对于分娩方式的选择( 剖宫产或者阴道分娩) 有了一定了解更好地实现了医患配合。1.1 健康理念随着对围术期患者病理生理认识的深入以及外科理念的重大变革一个全新的理念———快速康复外科(fast track surgery FTS) 随之产生。FTS是1990年底丹麦医生Kehlet率先提出并被应用于结直肠癌手术中。FTS以促进患者康复、降低手术应激和并发症发生率为目的因而也被称为促进术后康复措施(enhanced recovery after surgery ERAS)。FTS改变了以往的围术期管理模式和处理准则对麻醉、疼痛、外科手术方式和手术前后等环节进行优化降低了并发症的发生率加快了患者康复取得了很好的效果。在分娩过程中无论经阴道分娩还是剖宫产分

制定者：

中国优生科学协会(CHBSA China Healthy Birth Science Association)妇儿临床分会产科快速康复学组

出处：

现代妇产科进展.2020.29(8):561-567.

随着对围术期患者病理生理认识的深入以及外科理念的重大变革一个全新的理念———快速康复外科(fast track surgery FTS) 随之产生。FTS是1990年底丹麦医生Kehlet率先提出并被应用于结直肠癌手术中。FTS以促进患者康复、降低手术应激和并发症发生率为目的因而也被称为促进术后康复措施(enhanced recovery after surgery ERAS)。FTS改变了以往的围术期管理模式和处理准则对麻醉、疼痛、外科手术方式和手术前后等环节进行优化降低了并发症的发生率加快了患者康复取得了很好的效果。在分娩过程中无论经阴道分娩还是剖宫产分娩均涉及到疼痛、麻醉、分娩和手术方式及分娩前后的管理因此需要融入快速康复理念(enhanced recovery after delivery ERAD) 不仅强调产后快速康复更提倡产妇享受分娩的过程。本共识参考国内外FTS相关指南和文献并结合产科临床实践[1-3]提出对于正常分娩及择期剖宫产的孕产妇在围分娩期推广ERAD理念并按照ERAD临床路径实施。

1 将ERAD理念应用于围产期的管理

应从孕期开始宣教围产期快速康复的理念孕期管理路径应从妊娠10-20周开始具体包括以下内容:

1.1 健康理念

孕妇在孕期应积极参加孕妇学校的学习。通过线上线下孕期保健知识的系统学习对孕期保健、产时保健、产后保健有了基本认识对于分娩方式的选择( 剖宫产或者阴道分娩) 有了一定了解更好地实现了医患配合。

1.2 孕期合并症及并发症管理

孕期合并症和并发症的规范管理可降低母胎风险加速产后康复。妊娠期贫血与低出生体重、早产、围手术期并发症和死亡率的增加有关孕期应明确贫血原因并予以及时纠正。加强妊娠期体重管理最佳的妊娠期增重应以孕妇的孕前BMI为基础对于孕前BMI<18.5kg/m2或逸25.0kg/m2的孕妇需制定个体化孕期营养方案。加强孕期血压监测妊娠期高血压疾病显著增加母胎患病率及剖宫产率应关注子痫前期高危人群筛查及预防。糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病显著增加母胎患病率的风险孕前及孕期血糖需及时有效地控制在达标水平。剖宫产术是静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism VTE)的独立危险因素剖宫产术后患者的VTE发病率约为3/1000 是经阴道分娩患者的4倍。妊娠前或妊娠早期应进行VTE的风险评估重点是VTE高风险人群。总之由多学科团队共同制定和优化临床管理流程积极开展孕期合并症和并发症的预防可将母儿风险降至最低。

1.3 入院前宣教及咨询

向孕妇和家属详细告知可选择的分娩方式。举办孕妇和家属参与的情景式模拟分娩实操减少对分娩的恐惧心理。详细告知计划性剖宫产的程序不推荐无医疗指征的剖宫产。计划外或急诊剖宫产时几乎没有准备的时间因此产检时应将剖宫产的指征、风险、益处及替代方案告知孕妇。并评价孕妇对这些信息的理解和接受程度。

1.4 产后康复管理

缩短产后住院时间利用网上医疗和产后专科门诊等多种方式发挥院外产后康复的优势。建立患者再住院“绿色通道”。产后42天全面评估产后恢复情况。

2 阴道分娩ERAD管理方案

阴道分娩是最主要的分娩方式对产妇损伤小恢复快利于产妇快速进入母亲的新角色同时促进新生儿肺部成熟、神经系统发育增强抵抗力。为了促进自然分娩[4] 减轻产妇心理和生理的创伤应激反应减少并发症缩短住院时间降低再次入院风险减少医疗费用实行阴道分娩快速康复路径非常必要。

2.1 分娩前管理(待产)见表1。

产科临床路径实施方案：产科快速康复临床路径专家共识(1)

2.1.1 分娩前评估

(1)孕妇一般健康状况评估:血压血常规、尿常规、凝血功能、血糖肝、肾功能心功能 BMI 过敏史等;(2)既往病史:有无内外科疾病如高血压、心脏病等;有无子宫手术史或不良生育史;(3)本次妊娠评估:孕周、胎位、胎儿大小、宫颈情况、羊水量、胎盘以及其他辅助检查(心电图、甲状腺功能等);(4)会阴评估:会阴组织弹性以及有无水肿、瘢痕前次分娩有无复杂软产道裂伤等病史。

2.1.2 分娩前宣教

医护配合对即将临产的孕妇进行一对一宣教使其精神放松和肌肉松弛缓解紧张和焦虑情绪促使孕妇积极配合治疗和护理提高孕妇对医护工作的满意度和信任度。

2.1.3 营养支持

鼓励摄入足够营养以保障其能量需求。糖尿病孕妇仍遵循糖尿病饮食。对便秘者可予缓泻剂。

2.2 产时管理(产程中) 见表2。

产科临床路径实施方案：产科快速康复临床路径专家共识(2)

2.2.1 人文关怀

推荐在分娩过程中除定期护理外提供持续的一对一情感支持( 导乐) 其益处包括缩短分娩时间、减少镇痛需求、减少手术分娩以及对分娩经历不满的主诉有利于产后快速康复。这是一项低成本低医疗风险的投入具有较高的成本效益比。

2.2.2 产程中用药管理

对于孕晚期B族链球菌(GBS) 阳性的产妇临产后应合理使用药物预防新生儿感染。针对胎膜早破孕妇规范使用抗生素减少阴道检查的次数。有指征地使用药物引产或加强宫缩。

2.2.3 分娩辅助器具

利用分娩辅助器具促进阴道分娩如分娩球、分娩凳、分娩车等。

2.2.4 疼痛管理

管理分娩过程中的产痛是ERAD的重要措施。产房医护应了解多种镇痛技术尽可能帮助产妇减轻临产后的宫缩痛。鼓励有条件助产机构的麻醉医师24h入驻产房做好分娩镇痛工作提升舒适化医疗水平。临产后符合阴道分娩条件的产妇由麻醉医师评估产妇(使用疼痛评估量表)有无分娩镇痛禁忌证遵循自愿、安全的原则实施分娩镇痛首选硬膜外镇痛法。分娩结束如产妇无特殊异常情况镇痛泵可使用至产后2h 避免和处理好爆发痛。非药物镇痛技术包括导乐陪产、按摩和针灸、热敷、电神经刺激、芳香疗法或音频镇痛等。在产房建立一个分娩疼痛管理的医疗环境是使产妇享受分娩和产后快速康复的重要环节。

2.2.5 产程中的能量管理

鼓励进食满足其能量需求。进入产房的产妇均应开放静脉通道便于静脉补液及抢救。呕吐或因其他原因进食不足者需静脉补液应依据临床需要和预期的分娩时间制定个体化补液方案包括确定液体种类和输液速度[5]。糖尿病孕妇仍遵循糖尿病饮食管理定期监测血糖和尿酮体情况;注意观察有无尿潴留必要时留置导尿管。

2.2.6 分娩期评估

(1)评估会阴条件:进入第二产程会阴体充分膨隆后再次评估会阴情况(弹性、会阴体长短、有无水肿、瘢痕、外阴阴道炎等) 结合产妇、产力和胎儿情况决定是否行会阴侧切术;(2) 评估上台时机初产妇当胎头拨露使会阴后联合紧张时经产妇当宫口开大6cm时会阴冲洗消毒铺巾准备上台接生。

2.2.7 预防及减少会阴阴道裂伤

掌握并采用规范的、适度的保护会阴手法。第二产程孕妇进入屏气用力阶段行会阴按摩和热敷。会阴按摩( 助产士把润滑的两个手指放入孕妇阴道内朝着直肠方向向下按压阴道然后向两侧移动手指) 对保持会阴完整有帮助。轻柔的会阴按摩和会阴热敷可减少芋度及郁度裂伤发生率。不建议常规行会阴切开应按会阴切开指征选择性行会阴切开术正中切开发生肛门括约肌损伤的风险更大应尽量避免。选择适宜的会阴切开时机;宫口开全后延迟用力利于产道充分扩张( 尤其使用硬膜外分娩镇痛的产妇) 直至有不自觉屏气用力感觉时才开始用力。

2.2.8 会阴伤口处理

(1) 严格遵守无菌操作原则缝合前更换无菌手套;充分暴露仔细检查软产道裂伤情况;(2) 对会阴阴道裂伤情况进行分度域度裂伤由高年资助产士进行缝合芋度及郁度裂伤应由高年资医生缝合;缝合前良好的镇痛处理有利于产妇肌肉松弛和配合常规使用会阴阻滞麻醉会阴伤口局部麻醉对使用硬膜外给药持续分娩镇痛产妇可在缝合前加药 1 次部分产妇也可遵医嘱肌注哌替啶镇痛;(3) 撕裂创面的清洁处理:常规用生理盐水清洗创面对于域度及以上裂伤采用1%聚维酮碘液等冲洗创面;止血是伤口愈合的首要条件对于活动性出血部位选择缝扎止血渗血部位缝合止血。组织结构对合的逐层缝合是伤口愈合的重点;处女膜缘及肛门括约肌完整是恢复会阴组织解剖结构的标志。

2. 3 产后管理(产后病房) 见表 3。

产科临床路径实施方案：产科快速康复临床路径专家共识(3)

2.3.1 用药管理

胎头娩出后立即使用缩宫素根据宫缩、阴道流血情况选择麦角新碱、欣母沛等其他宫缩剂。根据会阴阴道裂伤情况、分娩方式及出血情况等选择使用抗生素或输血。

2.3.2 伤口护理

会阴擦洗或冲洗 2次/天;为减轻伤口疼痛、水肿和尿潴留可选择使用会阴冷敷垫。(1)会阴水肿:50% 硫酸镁纱布湿敷 24h后进行超短波或红外线照射;保持大便通畅(适当使用缓泻剂) 避免加重水肿;(2)会阴血肿:根据血肿大小采用局部冷敷、切开清创、缝合止血及填塞压迫等不同方法进行干预;对于阴道填塞纱布压迫止血者应留置尿管纱布和尿管可在 12-24h取出推荐常规使用广谱抗生素预防感染。

2.3.3 产后宣教

确保产妇掌握以下知识和技能:(1)每次大小便后保持会阴清洁;(2)选择伤口对侧卧位或平卧位避免恶露污染伤口;(3)尽早活动保持大小便通畅。

2.4 出院指导见表4。

产科临床路径实施方案：产科快速康复临床路径专家共识(4)

2.4.1 出院标准

以产妇安全为中心设计可量化可操作的出院标准:伤口愈合良好无红、肿、硬结及压痛无炎性渗出等感染迹象各器官功能状态良好可自由活动。

2.4.2 出院指导

指导会阴伤口自我护理、饮食和活动。

2.4.3 产后随访

加强产后出院的随访建立产妇再住院“绿色通道”;推荐常规评估盆底功能制定个体化盆底康复方案;产后42天全面评估产后恢复情况。

3 择期剖宫产围术期ERAD临床处理方案

优化的临床路径贯穿于孕产妇产前保健、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程其核心是强调以服务孕产妇为中心的诊疗理念。其目的是为减少手术和麻醉应激带来的不利影响帮助产妇机体尽快顺利恢复。通过改善术前管理计划及风险评估、饮食、围术期降低感染风险、做好疼痛管理、维持术中生命体征稳定、体液平衡内环境稳定及避免低体温、术后早期活动及血栓预防、术后营养等多个环节建立优化的剖宫产围手术期管理体系[6-9]。

3.1 择期剖宫产ERAD的适宜人群

3.1.1 适用手术指征

巨大儿、臀位(胎儿体重大于3500g或混合臀)、横位、疤痕子宫、双胎妊娠、ICP、骨盆狭窄、软产道畸形等手术过程顺利的剖宫产。

3.1.2 相对禁忌

前置胎盘胎盘植入胎盘早剥子宫破裂;产力异常、产程进展异常、急性胎儿窘迫阴道分娩转剖宫产者;妊娠合并严重内外科疾病;手术困难手术时间大于2h的剖宫产。

3. 2 择期剖宫产ERAD临床路径

3. 2. 1 术前管理见表5。

产科临床路径实施方案：产科快速康复临床路径专家共识(5)

3.2.1.1 术前评估

产科医师及麻醉医师应在术前仔细询问产妇本次妊娠情况、既往病史全面评估产妇营养状态及术前合并症评估手术指征及麻醉风险初步确定是否具备进入 ERAD 临床路径的基础和条件必要时请相关科室会诊并根据会诊意见选择针对性的围术期处理方案。

3.2.1.2 术前宣教采用口头、文字、图片、视频等多种形式对ERAD预期目的、围手术期处理流程( 包括手术及麻醉过程)、患者需要配合完成的步骤及意义、术后康复、出院标准等内容进行详细介绍告知剖宫产术前、术中及术后所有流程包括:(1) 选择剖宫产原因或指征对无医学指征的剖宫产应说明其短期并发症(腹腔器官损伤增加术后感染风险、血栓形成、术后疼痛等) 和长期影响(再次妊娠中子宫破裂和胎盘并发症风险);并说明阴道分娩的益处和风险;(2) 腹部手术切口位置和类型;(3)手术医师采用腹部皮肤切口闭合技术;(4) 降低术后母体感染发病率(伤口、子宫、盆腔、膀胱等) 预防措施[10];(5)术后血栓栓塞个体化风险评估及预防处理;(6)术前和术后饮食计划;(7)预期术后活动及是否母婴同室母乳喂养相关知识及技能宣教。需行计划外剖宫产时对剖宫产的指征、推荐麻醉方式、剖宫产相关信息及急迫性进行简短准确描述十分重要。确定需对新生儿进行特殊护理时在时间允许的情况下孕妇及其配偶可选择在剖宫产术前会见新生儿科医生。

3. 2. 1. 3 术前禁食水及补充碳水化合物的管理2016版美国麻醉医师协会(American society of Anesthesiologists ASA)发布的产科麻醉临床指南建议指出:实施选择性剖宫产的无并发症孕产妇麻醉前禁食 6-8h 麻醉前2h可饮中等量清亮液体(如水、无果肉果汁等) 保障孕产妇舒适、无脱水利于术中管理。因此 ERAD主张对于无胃肠功能紊乱(如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等)的非糖尿病孕妇术前6h禁食乳制品及淀粉类固体食物(油炸、脂肪及肉类不易消化食物需禁食8h以上) 术前 2h 可摄入适量清饮料( 推荐12.5%碳水化合物饮料饮用量应臆5ml/kg 或总量≤300ml 可选择复合碳水化合物如含麦芽糖糊精的碳水化合物饮料促进胃排空)。合理调整术前禁饮禁食时间有助于缓解术前口渴、紧张及焦虑情绪避免低血糖发生、减轻围手术期胰岛素抵抗减少术中术后恶心与呕吐( postoperative nausea and vomiting PONV) 及其他并发症发生保证产妇围术期生命体征和体液容量稳定利于产妇术后肠功能恢复减轻空腹时胃酸对胃黏膜的损伤进而降低手术导致消化道应激性溃疡发生率[11]。如椎管麻醉效果不好建议加局麻而不建议静脉麻醉。

3.2.2 术中管理见表6。

产科临床路径实施方案：产科快速康复临床路径专家共识(6)

3.2.2.1 麻醉方法选择

应根据产妇与胎儿状态、医疗机构条件及麻醉技术做出决定。麻醉方式包括椎管内麻醉( 硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉以及腰硬联合麻醉)、全身麻醉、局部浸润麻醉等。对于有产后出血高危因素的产妇有条件的医院术前可选择B超定位下预防性动脉球囊导管阻断术以减少术中出血;同时可考虑采用带羊水过滤装置回收式自体血回输。

3.2.2.2 预防性使用抗生素

剖宫产手术为清洁鄄污染切口(域类切口) 预防性使用抗生素有助于减少外科手术部位的感染[10](surgical site infection SSI)。抗菌药物使用按卫生部抗菌药物使用规范。在切皮前30min至1h静脉滴注完毕。对于肥胖(BMI>35kg/m2或体重>100kg)患者应增加剂量。当手术时间超过3h或超过抗生素半衰期的2倍或术中出血量超过1500ml时应重复给药。

3.2.2.3m术式与手术质量

(1) Pfannenstiel切口应在耻骨联合上方约 2-3cm处呈曲线状钝性延长子宫切口子宫切口肌层缝合选择2层缝合子宫浆膜层连续缝合建议缝合腹膜、筋膜、皮下脂肪层间断缝合皮肤切口缝合可选皮内可吸收缝合。(2)产钳的应用:当胎头娩出困难的时候可考虑应用产钳助产。(3)缩宫素的应用:胎儿娩出后予缩宫素10-20u直接行子宫肌壁注射和(或)缩宫素10u加至500ml晶体液中静脉滴注可有效促进子宫收缩和减少产后出血。(4)胎盘娩出方式:建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘可减少出血量和子宫内膜炎的发生风险。

3.2.2.4 术中容量管理

血容量不仅影响血压还与心输出量及氧输送相关。保证充足的子宫血流灌注不仅可优化胎儿氧合和防止酸血症还可输送营养物质以及清除来自子宫平滑肌的代谢产物。椎管内麻醉后低血压的发生率很高并且会给母体和胎儿带来严重的影响。研究表明[12-13]在剖宫产椎管内麻醉期间血管活性药物与足够的液体疗法能有效降低低血压的发生率和严重程度。产妇应在子宫左侧移位下接受剖宫产以避免主动脉-腔静脉压迫致伤口肠道水肿手术部位胃肠功能恢复延迟[14]。建议剖宫产手术时间小于1h者根据术前术中出血情况可输注乳酸林格氏液等渗晶体液并控制液体总量在500-1000ml。如术中出血>20%循环血容量或贫血者根据具体情况输注血制品并合理控制乳酸林格氏液及胶体液。对于BMI>28kg/m2者应严格控制出入量平衡警惕心脏负荷过重诱发心衰。合并心血管病变的患者如重度子痫前期以及术前合并心脏疾病需多学科术前会诊并制定诊疗计划监测有创血压及心输出量从而优化液体管理和使用血管活性药物。

3.2.2.5 围术期血糖管理

围术期血糖是决定术后快速恢复的因素之一血糖过高和过低均影响手术切口愈合、术后转归及新生儿预后。术中减少手术和麻醉创伤、出血、感染等应激因素有助于围术期血糖调控[15]。围术期应监测血糖、尿酮体水平维持血糖在4-7mmol/L范围内。对于术前血糖异常孕产妇麻醉过程中需每30min检测1次末梢血糖并根据结果指导术中处理。

3.2.2.6 术中体温管理

机体中心温度<36定义为术中低体温。术中低体温产生的原因较多其中麻醉药物抑制机体体温调节功能、大量失血、未经加温的液体输注及手术时间长致大量热量丢失。低体温的危害包括: 产妇寒战增加氧耗、凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑制、药物代谢异常致接受全麻产妇苏醒延迟等不利术后恢复。术中积极预防低体温发生推荐持续体温监测并采取常规保温措施术前即给予预保暖常规主动保温措施包括:空气加热(室温26-28)、加温毯、静脉注射液体预热(温度37以下并严防血液制品蛋白变性)。手术结束后应继续使用保温措施产妇离开手术室时中心体温36-37为佳。产后出血产妇更应关注合理保温及采取加温输液输血措施。

3.2.2.7 引流管及导尿管的留置

留置各种引流管可增加产妇不适及感染机会影响术后恢复。导尿管宜在麻醉成功后留置减少产妇不适感。

3. 2. 3 术后管理见表 7。

产科临床路径实施方案：产科快速康复临床路径专家共识(7)

3.2.3.1 术后疼痛管理

疼痛是手术应激的主要因素之一加强围手术期疼痛管理是ERAD的重要内容。建议通过多模式镇痛即多种镇痛方式、多种药物联合使用达成理想的镇痛效果(最小程度影响母婴安全最大程度降低产妇疼痛) 减少止痛药物的相关不良反应。局部麻醉药物、对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎镇痛药(non-steroid anti-inflammatory drug NSAID)是围手术期镇痛的基础用药。长效鞘内注射阿片类药物如吗啡可在剖宫产术后数小时内提供镇痛作用但恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留副作用明显。腹横肌平面阻滞麻醉提供了良好的术后镇痛。患者自控式镇痛泵( patient control analgesia PCA) 具有起效快、几乎无镇痛盲区、血药浓度稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛、用药个体化、疗效与副作用比值大、便于管理、产妇满意度高等优点成为目前术后镇痛常用和理想镇痛方法[16]。

3.2.3.2 术后恶心呕吐( postoperative nausea and vomiting PONV)处理

剖宫产区域麻醉期间恶心、呕吐的总发生率约为21%-79%。女性、腹部手术、使用阿片类镇痛药、有PONV史或晕动病史、低血压是术后恶心呕吐主要危险因素。静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素和下肢压迫可有效降低术中低血压诱发的PONV发生率。可采用多模式方法预防与治疗PONV 尽量减少高危因素、预防性用药及PONV发生后的对症治疗。一线止吐剂包括 5-羟色胺3受体抑制剂(如昂丹司琼)、糖皮质激素;二线止吐剂包括丁酰苯类、抗组胺类药物、抗胆碱能药物及酚噻嗪类药物。PONV发生后迅速查找原因推荐使用5-羟色胺3受体抑制剂如药效欠佳可联合应用其他止吐剂。PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。

3.2.3.3 术后饮食管理

剖宫产手术对胃肠道功能影响小术后尽早恢复进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复有助于维护肠黏膜功能防止菌群失调和移位促进肠道功能的恢复减少围手术期并发症[17]。排气、排便不是恢复进食的必然前提术后 12-24h或更早小肠功能已恢复故肠功能恢复的生理指标是患者能耐受经口饮食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状。术后早期进食可帮助产妇恢复体力有助于乳汁分泌提高母乳喂养率。大多数文献支持早期进食的定义是剖宫产术后30min-8h。一项针对早期进食的研究表明[18-19]术后2h内的早期进食较常规进食产妇的口渴和饥饿感减轻活动能力增加满意度增加不影响肠道功能恢复进而缩短住院时间。建议术后尽早恢复进食早期口服营养辅助药物。术后2h开始少量多次进食流质术后6h进食半流质肛门排气后恢复普食。

3.2.3.4 术后尿管留置时间

术后6-12h拔除尿管可减少尿潴留发生降低泌尿系统感染的风险有利于术后早活动促进肠功能恢复肠道蠕动有利于消化系统及泌尿系统早日康复。

3.2.3.5 术后早期下床活动

术后早期离床活动有助于减少呼吸系统并发症、减轻胰岛素抵抗、降低VTE 风险、缩短住院时间。充分的术前宣教、理想的术后镇痛、早期拔除尿管等均有助于产妇术后早期离床活动。应帮助产妇制定合理的活动计划建立活动目标逐日增加活动量。采用全身麻醉或使用镇静剂的产妇术后意识清醒、保护性反射恢复即可半卧位或适当开始床上活动根据产妇情况开始下床活动( 初次下床活动需有陪伴者在侧以防跌倒)。

3.2.3.6 术后血栓性疾病的预防

孕期和产后妇女静脉血栓栓塞的风险增加且产后血栓风险高于孕期。建议:(1)推荐剖宫产术后使用间歇性充气压缩泵或者弹力袜以预防静脉血栓栓塞;(2)不推荐常规使用肝素预防剖宫产术后静脉血栓栓塞包括VTE低风险产妇;(3)对于VTE中、高风险产妇术后可继续使用或增加低分子肝素预防静脉血栓栓塞。2015年 RCOG的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞性疾病诊治指南》根据已有的危险因素、产科风险因素、一过性风险因素将产前和产后患者分为VTE低、中、高风险可供临床参考。对于VTE中、高风险孕妇建议穿抗血栓弹力袜。术中可考虑使用间歇性充气压缩泵促进下肢静脉回流。使用肝素12h内应避免进行椎管内麻醉操作。

3. 2. 4 出院标准及宣教见表8。

产科临床路径实施方案：产科快速康复临床路径专家共识(8)