为什么甲胎蛋白正常了肝癌还复发？还有甲胎蛋白不高的肝癌吗
为什么甲胎蛋白正常了肝癌还复发？还有甲胎蛋白不高的肝癌吗对照之下，她确实可以证明自己没有患癌的根据。可是，肝癌的表现多样，也有甲胎蛋白不高的肝癌，所以，医生们还要综合来看，才不会忽略患者身体里重要的问题。确实，这位患者逻辑明晰，如果是和肝癌打辩论赛一定会赢，因为她抓住了一些原发性肝癌的特征。图源：网络前几天就有一位肝占位患者前来咨询，患者是61岁女性，没有任何不适，是查体发现肿瘤标记物高，随后去做了B超发现肝上有占位，既往没有乙肝病史。患者之前已经就诊过好几家医院，似乎对自己的病情有了一定的了解，因此她上来就问：李大夫，我AFP不高啊，也没有肝炎、肝硬化，其他医生非说我肝上长的是肝癌，是不是搞错了？
概括
本文关键词：甲胎蛋白不高的肝癌
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肿瘤标记物筛查已经成为常规体检的一部分了，有很多人知道甲胎蛋白 (AFP) 是肝癌的特征性肿瘤标记物。
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前几天就有一位肝占位患者前来咨询，患者是61岁女性，没有任何不适，是查体发现肿瘤标记物高，随后去做了B超发现肝上有占位，既往没有乙肝病史。
患者之前已经就诊过好几家医院，似乎对自己的病情有了一定的了解，因此她上来就问：李大夫，我AFP不高啊，也没有肝炎、肝硬化，其他医生非说我肝上长的是肝癌，是不是搞错了？
确实，这位患者逻辑明晰，如果是和肝癌打辩论赛一定会赢，因为她抓住了一些原发性肝癌的特征。
对照之下，她确实可以证明自己没有患癌的根据。可是，肝癌的表现多样，也有甲胎蛋白不高的肝癌，所以，医生们还要综合来看，才不会忽略患者身体里重要的问题。
我仔细看了看她的片子，又详细问了一下病史，患者的肿瘤标记物化验单中尽管AFP不高，但是另一个肿瘤标记物CA19-9特别高(>1000 U/ml)，增强CT下肝上的占位呈边缘强化的表现，一切都了然了。
“啊？！还有甲胎蛋白不高的肝癌？”她疑惑道。
于是我向她解释道：“你肝上的占位也是肝癌的一种，只不过不是肝细胞癌 (HCC)，而是另一种原发性肝脏恶性肿瘤─肝内胆管细胞癌 (Intrahepatic Cholangiocarcinoma ICC)，而且这种肿瘤比肝细胞癌更难治一些。”
尽管这位患者自己已经了解了不少关于肝癌的知识，但还是进入了两个误区：第一，她认为只有甲胎蛋白升高合并乙肝的才是肝癌；第二，她认为肝上原发的恶性肿瘤只有肝细胞癌一种。
今天我们就聊聊：甲胎蛋白不高的原发性肝癌——肝内胆管细胞癌。
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- 1.ICC是什么？
肝内胆管细胞癌(ICC)是指起源于肝内二级胆管及其以上分支胆管上皮的恶性肿瘤，约占原发性肝脏肿瘤的10%～15%，仅次于肝细胞癌(HCC) 其发病率近年来呈逐步上升趋势。
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与HCC相比，ICC恶性程度更高，容易较早发生淋巴结转移、血管和神经侵犯，预后更差，文献报道ICC术后总体5年生存率只有30%左右，治疗效果有待于进一步提高。
根据肿瘤的生长方式，ICC可以进一步分为肿块型、管周浸润型和管内生长型。
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●其中肿块型最为常见，该型通常起源于较小的胆管，肿瘤体积较大，常呈多中心分叶状生长；
●最少见的是管内生长型，该型多起源于较大的胆道管腔，呈乳头状，沿腔内黏膜生长，管内生长型淋巴结转移的少，因此预后相对较好。
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- 2.ICC与HCC在临床特征上有哪些不同？
除了发病率上的差异外，ICC与HCC还在以下几个方面表现不同：
●病因不同
ICC的致病因素与胆管慢性炎症相关，例如肝内胆管结石、肝炎病毒、寄生虫感染以及硬化性胆管炎等疾病相关。而HCC主要肝脏慢性炎症相关，例如乙肝（在我国高达85%以上）、丙肝病毒感染、嗜酒、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关。
●影像学表现不同
典型的ICC增强CT表现是平扫期病灶呈低密度，可能伴有胆管扩张，因肿瘤质地比较硬可能会导致包膜皱缩，增强动脉期和静脉期可见肿物有外周边缘环状强化。
而HCC则表现为动脉期肿物明显强化，而静脉期肿物迅速减弱的“快进快出”表现。
●肿瘤标记物不同
约85%的ICC表现为CA19-9升高，小部分表现为CEA增高，而70%的HCC主要是伴有AFP升高。
●侵袭性不同
ICC的侵袭性明显高于HCC 即使肿瘤不大也会很早出现淋巴结转移或肝外转移，而有些分化好的HCC生长则较为缓慢。
●复发率不同
尽管手术都是两者的最佳治疗方法，但与HCC相比，ICC术后更易发生复发，其术后5年复发率高达60-90%
●临床分期系统不同
早期人们对ICC认识不足，在临床分期上将其统归于原发性肝癌。随着研究的不断深入，人们发现ICC和HCC在疾病的发生、发展、转归和预后方面有着明显的差异，于是在2010年美国癌症联合会肿瘤分期（AJCC）中将ICC从原发性肝癌中脱离出来进行单独分期。
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- 3.ICC该如何治疗？
对于ICC来说，手术切除仍然是目前治疗方法中的唯一有效手段。接受根治手术切除的患者5年生存率明显高于不做手术的患者，因此尽管手术后容易复发，但是也不应该缴械投降，放弃手术治疗的希望。
尽管对于HCC来说，肝移植已经是一种常见的治疗手段，但是如前所述，ICC相较于HCC更易发生早期肝外转移，因此肝移植是否作为ICC适应证一直存在争议，文献报道ICC行肝移植效果不佳，5年生存率仅10％～18％。因此对于ICC患者行肝移植，需要谨慎选择病例。
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ICC的高侵袭性、高复发率和较差的预后使得很多医生或患者对这个疾病都显得很悲观，但是悲观是治不了病的，积极应对才是最终的出路。
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近年来分子靶向治疗、免疫治疗在肿瘤治疗领域进展迅速，随着人们对ICC分子机制研究的不断深入，针对ICC的靶向治疗已经有多种可选择的靶点，因此可以联合分子靶向治疗、免疫治疗等手段来控制肿瘤的进展。
相信将来肯定会有更好的药物来降服这个不好治的肿瘤！
作者：李照（北京大学人民医院肝胆外科主任医师、医学博士）
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