内分泌科疾病鉴别诊断大全，做一名内分泌猎手
内分泌科疾病鉴别诊断大全，做一名内分泌猎手我幸运的在胸部CT最后也是唯一的一张图片中看到了我想要的——右侧肾上腺内侧支的小结节影！而其他大部分医生不会去关注这个角落，甚至影像科医生也会忽略这个小细节……胸部CT的最后一幅图：本人应邀会诊，综合上述会诊单信息，来到呼吸科的第一件事不是想着去床边看患者，而是心怀噗通噗通小激动的打开PACS看看患者的胸部CT，呼吸科嘛，想着总免不了胸部CT喽，打开一看果然查了，嘿嘿，第一步get。胸部CT平扫：然而，抱歉，上面这些影像学改变可不是我关心的，我急迫的寻找那个属于我的角落……果然有惊喜！虽然整个胸部CT只带到了一个层面（好险），不过这已经足够。
作者：张前进 徐州医科大学附属沭阳医院 内分泌科主任
导读：寻找辅助检查中的各种“蛛丝马迹”，做一名火眼金睛的内分泌“猎手”。
由一个普通的会诊开始......
呼吸内科请会诊，是一位77岁的老年女性，因“咳痰喘10天余”入院，诊断“急性支气管炎”，既往有“高血压、脑梗死”史多年，平素血压控制可，生化示血钾2.92mmol/l，低钾症状不明显，入院后予反复补钾，血钾虽有提升但仍未正常，追问病史已有不明原因低钾史多年，遂请内分泌会诊。
本人应邀会诊，综合上述会诊单信息，来到呼吸科的第一件事不是想着去床边看患者，而是心怀噗通噗通小激动的打开PACS看看患者的胸部CT，呼吸科嘛，想着总免不了胸部CT喽，打开一看果然查了，嘿嘿，第一步get。
胸部CT平扫：
然而，抱歉，上面这些影像学改变可不是我关心的，我急迫的寻找那个属于我的角落……果然有惊喜！虽然整个胸部CT只带到了一个层面（好险），不过这已经足够。
胸部CT的最后一幅图：
我幸运的在胸部CT最后也是唯一的一张图片中看到了我想要的——右侧肾上腺内侧支的小结节影！而其他大部分医生不会去关注这个角落，甚至影像科医生也会忽略这个小细节……
然而我在还没有仔细翻阅病例资料和面诊患者的情况下，凭借“高血压、反复低血钾、肾上腺结节”这三点，已经基本锁定了“原发性醛固酮增多症：右侧肾上腺醛固酮腺瘤”这个诊断，第二步get。
剩下get第三步就显得顺理成章了，序贯完善24h尿钾、动脉血气、立位肾素醛固酮、卡托普利抑制试验、ACTH及F节律和24hUFC、24h尿儿茶酚胺、肾上腺CT平扫和增强，一切就像德芙般丝滑，直至最后正中靶心，Bingo！
肾上腺CT：
做一名内分泌“猎手”，寻找“蛛丝马迹”
“蛛丝马迹”一词，出自清·王家贲《别雅序》：“大开通同转假之门，泛滥浩博，几凝天下无字不可通用，而实则蛛丝马迹，原原本本，具在古书。”意思是从挂下来的蜘蛛丝可以找到蜘蛛的所在，从灶马（一种昆虫）的印记可以查明它的去向，比喻事情所留下的隐约可寻的痕迹和线索。这些蛛丝马迹对于普通的追寻者来说可能意义不大，而对于高级的猎手来说则可能是一锤定音的无价之宝，藉此指引猎物最终的方向。
除了内分泌科医生很少有人去关注胸部CT上的肾上腺，虽然只可能有一或两个层面，但多瞅一眼说不定有惊喜，可能提示肾上腺性高血压，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征。也很少人去关注胸部CT上的甲状腺一样，它可能是甲状腺结节、腺瘤或甲状腺癌的线索，提示需要进一步诊疗以确诊或排除。
神经内科门诊及病房大量的头颅MR平扫上的垂体也一样没人关注，虽然涉及垂体的只有有限的几个层面，但是对那些高血压致梗塞或出血的患者，本身继发性高血压的几率就远大于其他人群，增大的垂体可能提示ACTH腺瘤，也可能提示GH瘤，尤其伴头痛、特殊面容的患者。我已经碰到不少最后确诊为功能性垂体瘤的患者——常见库欣病和肢端肥大症，在回顾性查看几年前的头颅MR的时候可见明显增大的垂体，可惜当时被漏掉而没有及时追踪，延误了早期诊疗，而导致目前比较明显的靶器官损害，令人扼腕唏嘘（类似病例如下）……
头颅CT（2015年1月）
注：1年前因“脑梗死、高血压病”于神经内科住院期间，头颅MR平扫可见饱满的垂体和增粗的垂体柄，被忽略。
垂体MR平扫 增强（2015年12月）
注：1年后因新发糖尿病伴难治性高血压于内分泌科住院确诊库欣病，影像学提示垂体左侧不规则腺瘤伴垂体柄增粗，后转至神经外科进一步经蝶手术治疗，但术后效果不理想，高皮质醇未抑制。
头颅CT（2017年10月）
注：因库欣病一直未缓解，高血压未控制，3年后右侧丘脑大量出血破入脑室，神经外科手术后于ICU住院32天，至今仍长期卧床。
诸如此类的小经验
诸如此类的小经验还有很多，比如：
➤对于一个长期乏力的患者，血常规中嗜酸性粒细胞增高可能提示肾上腺皮质功能不全；
➤对于一个反复低钾的患者，血生化中二氧化碳结合力降低（提示代谢性酸中毒）合并尿常规PH＞6.0（提示反常性碱性尿）提示远端肾小管酸中毒；
➤对于消瘦伴心悸的患者，血脂偏低更将方向指向甲亢……
每每我们门诊时快速结合病史、体征和那些容易忽视的小细节，坚定的告诉患者：你的垂体很可能有个小腺瘤（肢大体征等），你的肾上腺很可能有问题，你的肾小管可能有问题，你的甲状腺可能有问题，需要进一步检查一下，balabala……患者从最初的怀疑到最终确诊疾病后的信服和感激，这给很多时候略显无趣的行医之路上增添了欢愉。
辨识“蛛丝马迹”并非易事，需长久积淀
这提示我们，医生在临床诊疗中要关注辅助检查“附赠”的蛛丝马迹，一旦抓住，说不定就是另外疾病诊断的重要方向标，而这些都是原本看起来很常规的检查，不论你关注或不关注，它就在那儿，等待着有经验的“猎手”。
那些看似虚无缥缈的“蛛丝马迹”一旦到了猎手的手中，便成了结实的绳索，而来自不同方向却指向同一个猎物的的绳索会汇聚成坚实的网，最终将猎物牢牢的锁住。
然而，蛛丝马迹的寻找绝非靠运气，对猎手来说是长期理论和野外狩猎经验的积累，对医生亦然，如果没有对某个疾病从基础到临床透彻的理解和实践，即使万千线索放在手中亦如若有若无的蛛丝般感觉不到，更不要谈将各种看似单一的线索结成坚实的抓住疾病的大网。
作者介绍
张前进医生
徐州医科大学附属沭阳医院内分泌科主任，副主任医师、讲师、硕士研究生，宿迁市医学会内分泌学分会副主任委员、宿迁市医学会中西医结合分会副主任委员，对内分泌疾病尤其疑难、少见/罕见病保持浓厚兴趣，个人公众号「内分泌调控者」。
