手术前溶血指标（围麻醉期突发急性溶血反应的原因分析及应对策略）
手术前溶血指标（围麻醉期突发急性溶血反应的原因分析及应对策略）除此之外，临床上还有自体血液回收导致溶血性输血反应的报道。不过，人类血液系统具有遗传多态性。除红细胞ABO及Rh血型系统外，还有MNS、Kell、Duffy、Kidd，以及其他血型系统，而且许多血型系统还包括多种亚型，目前发现的血型系统总共多达数十种，因此，除ABO血型不合外，临床上也有报道其他血型系统及不同亚型导致的围术期急性溶血反应。另外，疾病也可能导致血型检测结果的错误，某些疾病可使受检者血液中有含量较高的冷凝集素，而产生自凝现象或由于疾病使患者红细胞上的抗原减弱而造成血型的检测困难，甚至血型检测的错误。此时应对受血者的红细胞进行洗涤和加温并做血型反定型检测。这样既使血型鉴定较顺利，也避免了假阴性或假阳性结果，以确保血型结果的正确。为防止血型鉴定的错误，ABO标准血清的质量也很重要。血型测定的错误是致命的错误之。血型检测时因患者红细胞悬液浓度过低或离心时间太短（未做反定型检测），又只
围麻醉期急性溶血反应通常是指麻醉期间输入的红细胞（少数为受血者的红细胞）与受血者的相应红细胞同种抗原抗体发生反应而溶解破坏所引起的急性免疫性输血反应。一旦未及时发现和处理，将会严重影响患者生命安全。麻醉过程中，受麻醉因素的影响，识别更为困难。
过去的20余年来，输血前检测技术已有了很大进展，但麻醉期间输血治疗过程中仍有许多错误发生，这些错误包括检错样品、记录核对不适当、抄写和标记错误、准备了错误的输血成分，以及医师或护士弄错了患者等等。
一项调查研究发现，每输19000U的红细胞（RBC）， 就有一例输血错误发生，其中静脉采血错误占一系列输血错误的13%，误输给错误的患者占38%，发生于血库的错误占39%（例如：标本检测错误，记录错误，发血错误等），另外有15%的错误是多种因素共同造成的（例如：发错血并且输错患者、贴错标签而又未正确核对等）。
值得强调的是患者识别错误所占比例高达47%，例如：姓名相同或相似，名字相同而姓不同，姓相同而名也仅一字之差；身份识别信息不完全的外伤患者或新生儿；口头医嘱或简化常规输血程序的紧急输血；同时处理多个患者或检查程序被其他事情中断；预定输给多名患儿的血液贮存在同一个容器中，这些都是发生患者识别错误的高危因素。
血型测定的错误是致命的错误之。血型检测时因患者红细胞悬液浓度过低或离心时间太短（未做反定型检测），又只用肉眼观察结果，使之在血型抗原较弱的情况下，微弱、细小的凝集未看到，而造成定型报告错误。检验者工作粗心大意，大大增加错误的发生率。由于试管上未编号，离心后拿错试管，使之张冠李戴而造成血型结果错误；工作精力不集中，填写血型结果时因笔误而造成血型错误；把ABO标准血清的“抗A血清”误认为A型血清，而“抗B血清”误认为B型血清，使之判定结果错误而造成血型报告错误。
临床医生护士工作不细致，也是导致血型错误的原因之一，例如：医生在填写输血申请时，没有做血型检测，单凭印象或听信患者的自诉血型；或医生在看检验报告单时，把血常规上的白细胞分类中嗜碱性粒细胞的英文简写代号“B”误认为是血型B型，因而错误填写输血申请单；临床护士在抽取血标本时，未校对患者的姓名、床号，仅凭印象，抽了其他人的血液而造成血型报告错误或交叉配血不合。
血站发血的造成血型错误也有发生，由于血站发送的血液袋上的血型与血袋内的血液不符而造成献血者的血型错误。有报道曾有为一名0型患者做交叉配血时，发现主侧管中有轻度凝集，为受血者重复进行血型鉴定无误后，再对献血者的血型进行检测，结果该献血者的血型不是0型而是B型。将该献血者的血液送市中心血站复检证实该献血者为B亚型。
另外，疾病也可能导致血型检测结果的错误，某些疾病可使受检者血液中有含量较高的冷凝集素，而产生自凝现象或由于疾病使患者红细胞上的抗原减弱而造成血型的检测困难，甚至血型检测的错误。此时应对受血者的红细胞进行洗涤和加温并做血型反定型检测。这样既使血型鉴定较顺利，也避免了假阴性或假阳性结果，以确保血型结果的正确。为防止血型鉴定的错误，ABO标准血清的质量也很重要。
除此之外，临床上还有自体血液回收导致溶血性输血反应的报道。不过，人类血液系统具有遗传多态性。除红细胞ABO及Rh血型系统外，还有MNS、Kell、Duffy、Kidd，以及其他血型系统，而且许多血型系统还包括多种亚型，目前发现的血型系统总共多达数十种，因此，除ABO血型不合外，临床上也有报道其他血型系统及不同亚型导致的围术期急性溶血反应。
那么，围麻醉期突发急性溶血反应，我们应当采取哪些应对策略？
围麻醉期急性溶血反应病死率很高，早期诊断，及时抢救，措施得当是抢救成功的关键。急性溶血反应的治疗重点是：
①抗休克；
②防治弥散性血管内凝血；
③防治急性肾衰竭；
④必要时采用换血方法。
及时正确的诊断是治疗的前提。在输血过程中或输血后患者出现面部发红、寒战、高热、腰背剧痛、导尿袋中尿液呈酱油色，或全身麻醉状态下手术区大量凝血或出血不止，血压明显下降，均应考虑可能输入不相容的血液，引起急性溶血反应。
一旦怀疑急性溶血性输血反应。应采取的措施是：
①立即停止输血以减少输入血量；
②核对血袋标签的受血者的姓名、身份及血型；
③尽快抽抗凝（EDTA）及不抗凝血标本各1份（避免人为溶血），连同血袋剩余血送血库。
为了避免输血差错，目前一致认为输血前务必做3项基本检查：
①发现或排除人为差错：检查核对与受血者及所输血液有关的所有标签和记录，包括配血前血样采集、血型、血清学检查、发血、输血全过程，注意发现或排除工作差错。
②肉眼观察血浆或血清游离血红蛋白：输血反应后血标本离心后观察血浆或血清颜色，最好能与输血前标本对比。血浆游离血红蛋白浓度< 100mg/L或>50mg/L时肉眼可见血浆呈淡红色或红色，提示血管内溶血。同时，应尽快进行血浆游离血红蛋白生化测定。
③直接抗蛋白试验（DAT）：目的是检测被抗体和（或）补体包被的红细胞，阳性结果常呈“混合视野凝集”。用EDTA抗凝血作直接抗蛋白试验避免体外补体激活造成假阳性，血标本应在输血反应发生后尽快抽取，最好能与输血前标本DAT结果对比。
上述3项基本检查可在较短时间内完成，如能排除人为差错，输血反应后血浆游离血红蛋白检测及DAT均为阴性，则急性溶血性输血反应（特别是ABO不相容引起者）可能性已不大。输血反应后血浆游离血红蛋白及DAT两项检查中任何一项为阳性，结合发热、寒战、低血压等临床表现，急性溶血性输血反应诊断基本成立。
如不能明确排除急性溶血性输血反应，应进行溶血的其他实验室检查及系统的血型血清学检查，包括尿血红蛋白或含铁血黄素检测、血清胆红素测定、血清结合珠蛋白浓度测定、血常规检查等。
急性溶血性输血反应的鉴别诊断：
①细菌污染性输血反应：供者血液或血液成分严重污染导致输血反应的临床表现包括高热、休克等症状与急性溶血性输血反应症状酷似。3项基本检查初步排除急性溶血性输血反应，应首先考虑细菌污染性输血反应，并检查血袋剩余血有无变色、凝块、溶血、气泡等细菌污染现象。并进行细菌学诊断。
②理化因素引起的溶血：血液保存温度不当，输入前加温过热、机械药物等因素均可破坏红细胞导致溶血，输入后引起输血反应，主要特点是无症状血红蛋白尿（无发热、寒战、低血压等症状）。检查血袋剩余血，可发现游离血红蛋白。
急性溶血性输血反应的紧急处理，根据病情轻重可酌情采取相应措施：
①停止输血并通知医生，保留余血，采集患者血标本重做血型鉴定和交叉配血试验；
②一般处理：立即停止输血，更换输血器，保留静脉输液通畅、吸氧、保暖；
③抗休克：
a.静脉滴注5%葡萄糖盐水500~1000ml，给予6%右旋糖酐-40，以改善微循环，防止微血栓形成和利尿作用。
b.休克时，因血流缓慢，给氧方法最好选用高压氧疗法，以利尽快提高血红蛋白的携氧能力。
c.静脉输注新鲜AB型或同型血浆，除增加血容量外，还可由血浆中的血型物质，结合ABO血型天然抗体，减轻溶血；另外新鲜血浆中含有游离半抗原和结合珠蛋白，可与游离血红蛋白结合，防止其沉积于肾小管。d. 贫血严重者，应输洗涤0型红细胞或与患者相同的洗涤红细胞，也可输新鲜全血。
e.扩张血管药物的应用，一般适用于休克初期，这时患者微循环出现血管痉挛，但血容量无明显下降，周围血管阻力增高或正常而无心排血量降低者。
f.血管活性药物的应用，常见药物如间羟胺10~20mg加入5%葡萄糖100ml中静滴；去甲肾上腺素1 ~ 4mg，溶于5%葡萄糖液200ml中静脉滴注。去氧肾上腺素10~20mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注。此外，如果在应用间羟胺的同时，使用多巴胺2 ~ 5微克/（kg·min），可增加升压效果。因多巴胺既可增加心排血量，又可扩张肾血管，增加肾血流量。
④纠正心功能不全：毛花苷C静脉注射，可增强心肌收缩力，减慢心率，利尿等。一般使用量每次0.4mg，以50%葡萄糖溶液稀释缓慢静脉注射。
⑤抗过敏：可肌内注射地塞米松10~20mg或静脉滴注氢化可的松300 ~ 600mg。
⑥防止肾衰竭：注意水和电解质平衡，记录尿量，碱化尿液，可用呋塞米80~ 120mg静脉注射或20%甘露醇100mg静脉滴注。一般甘露醇4~6小时重复1次，呋塞米和5%葡萄糖可在间歇期注射，予改善肾血流量和利尿作用，必要时可进行血液透析或腹膜透析。另外可双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏，同时严密观察生命体征和尿量，并做好记录，对少尿、尿闭者，按急性肾衰竭处理。
⑦防治弥散性血管内凝血发生：除应用右旋糖酐外，可静脉滴注双嘧达莫400 ~ 600mg。也可使用肝素，对成人患者，静脉滴注的初剂量为4000U，再根据病情进行6~24小时持续静脉滴注，1500U/h。输新鲜血浆或凝血因子、纤维蛋白原、氨基己酸或维生素K等。
⑧换血疗法：即血液置换术，将患者体内不配合的红细胞及其破坏后的有害物质及抗原抗体复合物置换于体外。此疗法疗效显著，越早越好，根据病情决定换血量。
下期，我们将为大家带来典型病例及分析。
