脉诊学习方法和感悟（如何学习脉诊四）

脉诊学习方法和感悟（如何学习脉诊四）脉证相应所以世人有“熟读王叔和，不如临证多”之语。又有“知易行难”之辨，可知明理临证本是一途。学理不临证，是纸上谈兵，终是虚言。临证不读书，又有事倍功半之弊。比如：手感一道，古人有诊漂木之法以达之，而今则纯靠临床。临证第四临证的重要，前边已经说得很多了。临证既是我们诊脉的出发点，又是诊脉的回归点。首先诊脉得到临床资料，其次判断病机，处方用药。等到病人吃下药，开始有疗效了，才完成一个完整的诊疗过程。这时我们就可以用临床疗效反推前边部分，判断从诊断到辨证用药的准确度。也就是说，脉诊只不过是临证的一个重要组成部分。当然，先得从脉诊上找到手感，临证中才能理明法当。明脉须得临证，读书须得临证，练习手感尤其要多临证。

这应该是一位同仁给我的一个问题，也是我多年摸索的一个课题。

当年我初跟师学脉时是这样的。我与师父隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师父搭脉，问诊，论病，处方。我则诊脉之后一言不发，老师也不理我。私下则认真看书，回忆，思考。

3个月之后，我可以提问题了。于是老师认真地回答我问题。而这时我除了诊脉之外也可以抄处方。也就是说，当我有能力提问题之前，老师跟我是没有沟通基础的。只有当我可以提问题时我们才有沟通。也才有了学习与讲解，一切都是从问题开始，也是在问题中进步。这种教学方法，以学生的手感入手，以问题为导向，步步深入，循序渐进，终达目标。

我想这就是正宗的师带徒的学习方法。这个方法用来大面积教学显然不行，或许这就是脉诊日渐走入沉寂的原因。当我带学生时，想的是正宗的中医学术多一个人学，就多一份火种。就努力摸索不同的教学方法。

临证第四

临证的重要，前边已经说得很多了。临证既是我们诊脉的出发点，又是诊脉的回归点。首先诊脉得到临床资料，其次判断病机，处方用药。等到病人吃下药，开始有疗效了，才完成一个完整的诊疗过程。这时我们就可以用临床疗效反推前边部分，判断从诊断到辨证用药的准确度。也就是说，脉诊只不过是临证的一个重要组成部分。当然，先得从脉诊上找到手感，临证中才能理明法当。

明脉须得临证，读书须得临证，练习手感尤其要多临证。

所以世人有“熟读王叔和，不如临证多”之语。又有“知易行难”之辨，可知明理临证本是一途。学理不临证，是纸上谈兵，终是虚言。临证不读书，又有事倍功半之弊。比如：手感一道，古人有诊漂木之法以达之，而今则纯靠临床。

脉证相应

事实上，临床上有些症状，我们是可以通过脉诊直接摸出来的。比如：前边讲刘大夫夫人的十二指肠上的问题，就是摸出来的。有的则要通过病理病机推理出来。比如说，咽喉炎是在寸脉上诊断。这是《黄帝内经》中说的，也是从脉诊中可以摸出来的。

那如果病人来了，医师一搭脉，说：你得这个病，口苦，咽干，梦多，老想骂人。这就不是摸出来的了。为什么？咽喉炎是咽喉的一种病理改变，我们可以摸出来。口苦、梦多却只是人的自身感觉，所以这东西是摸不出来的，这靠的是推理。以脉测证，在脉象上诊查出来一个“少阳郁热”的证候。口苦，咽干，梦多，是少阳证的病症，所以就可以推论得之。

话说回来，我们摸出一个咽喉炎，能不能就给处方用药呢？如果我们是西医，这就够了，给点抗生素先吃上一周再说。作为中医，这就不行了。我们先要判断这炎症是实火还是虚火，实火宜清，虚火宜补。如果可以确定是实火，还得看它是心火、是肺热，还是少阳火。一切查明，方可处方用药。所以脉诊的目的，是查病机，明辨证。然后处方用药才能有的放矢，才能确实有效。

脉诊是四诊之一，我们还说脉诊是四诊的骨干，是最重要的组成部分。这依然体现于脉诊的实际价值，即诊脉就是我们采集临床信息的一个方法，为我们的辨证提供最主要的依据。辨证则是一个综合归纳的行为。要用证候将望、闻、问、切四诊所得到的所有信息，甚至于B超、CT、抽血化验的各项指标，所有临床资料汇总，并且在这个证候的框架中可以相互引证，才能说是得到了一个完整而确定的诊断。像这样一些知识，都要靠临床经验丰富才能掌握。

中西医一体的，比如说，发现患者左手关脉脉形不清。“左手心肝肾，右手肺脾门”。左手关脉脉形不清，提示肝代谢有问题。临床中，最常见的情况是什么？是高脂血症。那么，高脂血症患者，在左手关脉会不会出现脉形不清的问题？临床检验正是这样。于是，在这里，生理病理与脉理就结合起来成为一体。一般来说，看见别人胖，就说血脂高，见人长得瘦，就说营养不良。这种看法是不准的。现代人普遍营养品过剩，但每个人的代谢情况不一样。有的人胖，但血脂不高；有的人瘦，但血脂却很高。以前，我给一个亲戚看病，说她血脂高，后来另一个医生说：噢，他看你胖，就说你血脂高。这话就让我不知该如何评论，人胖就血脂高吗？我就见过很多体型较胖，但血脂不高的人。也见过很瘦，但血脂很高的人。很显然，血脂高不高与胖瘦无必然联系。

脉有所变

我们为什么很重视脉诊？因为脉诊是四诊中相对客观的部分。为什么这样讲？脉象对病人来讲是客观，对医生来讲是主观。

一般情况下，患者的脉象在无特殊干扰事件出现时，脉都是相对稳定的。不可能脉象一会变成这样，一会变成那样。我们在古人中也有脉时紧时数的描述。事实上，人体的脉象饭前饭后、晨起午后都是应时而变的，但此时它的基本结构是不会变的，是稳定的。

从医生的角度看，脉象却是相对的，对同时一个脉象的判定，会随医生的不同而各异。一方面，医生的水平不同，每一个人指端的感受是不同的。另一方面，每一个医生的学习经历不同，经验各异。

所以，对同一个病人的脉象，不同地方变化的关注度不同，所以其结论也有差异。同样的，对同一个病人，不同医师对脉象大的趋势性的看法，则应该是趋同的。我们通过这样一个相对客观的诊断方法，来整合其他的临床观测指标，最后得到对病情的一个相对固定的描述，进而指导处方用药。这也是诊脉的目的。

脉是变化的，我们古代的医书，经常有某某脉证某方，这样一种表述方式。我通过脉来决定处方用药。我们常常讲“西医治病，中医治本”。事实上，如果高血压病人，给他吃点西药，很好，血压降下来了，但过不了多久，血压又升上去了。那就再吃药，吃它几十年，血压控制几十年。这固然很好，也说明疾病本身却没有得到真正的治疗，而只是控制。还有一部分人，血压越来越高，控制不住了再加另一种药。当然这也是好办法，但毕竟病也没有得到有效治疗，只不过是在控制临床症状。正因为“病”本身没有得到真正治疗，所以治疗用的“药”也是稳定的，至少在一个很长的时间段中，是不需要调整的。中医则不一样，中医是从症状出发，但治疗目的却是疾病本身。所以，中药一旦见效，则疾病就会发生变化。此时就要对治疗药物进行调整，我将其叫做“效则更方”。这种变化的依据，则是脉象会随着疾病的病情演化而变化。

十几年前，当我在脉诊学习上渐入佳境时 在住院部管理过一位类风湿关节炎病人。患者女性，是本院的一位老护士长，因为该病提前退休。每年秋冬交界之时都会因症状加重住院，而且一住就是两三个月。治疗的时间长了，就摸出了一点规律。当她病情改变时，脉就先变了。此时，我的中药也会作相应的改变。那是一家西医三甲医院，只有在1周中固定的时间开中药，药房才给煎药。所以，一般情况下，医生开好处方，到患者吃到药这之间总有一个时间差。因为有了脉诊查病这个提前量，当该患者告诉我她哪里不舒服时，当天就可以喝到合适的中药。老护士长高兴得不得了。当然临床疗效也非常好。这件事，让我有了“脉有所变，变在症先”的认识。后来的临床实践，更坚定了这种观点。

脉有所变，审证求因，寻找脉象及病理改变的原因。有时候，我们真的通过吃药扎针，让患者的脉象改变，病情好转。有时候，则是通过改变患者的生活习惯达到病情与脉象的改变，当然，诊脉处方也是临床治疗的重要方法。但到底是什么引起了患者病情的改变？我们是可以通过脉诊来检验与证实。前边已经谈到临床中，脉、证、方、症是统一的。当疾病发生改变后，我们同样可以诊查这种脉证的变化，是否与方药相当相应。如果结论是相应则是治疗有效果，不相应则可能有新的干扰因素。当然，这种干扰因素，可以是正向的，也可以是负向的。

脉有所藏

前边举过这个例子，患者，女性，西方人，乳腺癌术后，在吴医生诊所长期治疗，病情稳定。针灸前在右手寸关部位看到了濡散之象，这与其基本病及手术有关。治疗后，这种征象明显好转，但其基本结构未见变化。提示治疗有效，病情出现了量变而非质变，当然对一次针灸治疗来说，这已经是很好的了。这时候，因为患者脉象向正常线靠拢之后，又在患者右手关脉发现一弦紧之象，因此，断其为慢性胃炎。最后，病人先否定，后肯定我们的判断。这里为什么一开始没有摸到？这是因为“脉有所藏”。也就是说，疾病的脉象是可以相互掩盖的。事实上，我们知道疾病的发生发展不是线性的，而是互相掺杂，互相掩盖的。一般来说，是新病盖久病，实证掩虚证。从脉象上讲，它也表现出同样的规律性。也就是说，脉有所藏的基础是证有所藏。

有一本书叫《经方实验录》，旧题曹颖甫著。这本书是姜佐景跟曹颖甫学习的跟师笔记。后来，将这个笔记系统化后写成一本书。其中说曹有一次开两方之能。书中记载了这样一则病案。一个体形壮硕的外感病人，搬运工人出身。曹给他开了一剂麻桂汤，又开了一剂小承气。嘱，先服第一服药以汗出为效，第二天再服第二服药，病就好了。这学生不明白，又不敢问，就拿着这个病例去找另一位老师。那个老师看了后说，先解其表，后解其里。先用麻桂解其表，后用承气解期里，这是仲圣大法，又有什么可怪的。也就是在《伤寒论》中明显提出了分层次治疗的思想。而其中的一日太阳，二日少阳，三日阳明，也是疾病分层次的一种体现。

事实上，脉象的变化也是一致的。先有里证再有新感，此时，脉中以新感为显，治疗以新感为先。我也有这样的经历。

病人来看病：“周医生，我早就想来调理了，一直没时间。最近有点感冒，就赶来看看，你帮忙一起调理一下吧。”回答：“对不起，还是先看感冒，感冒好了再调理。”这就是脉有所藏与病有所藏，有新感时是无法处理老病根的，只能是看见什么，处理什么。老说：不须病家开口，便知病症来由。是不是我们什么都可以知道？是的，我们什么都知道，但我们知道的只是现在的状态。还有很多事要靠经验，靠推理。

我曾经治疗过一个三叉神经痛的病人，号称走了半个地球也没治好自己的病。患者是一家外资木业公司的老板，几年前得了三叉神经痛，痛苦难忍，到处求医。最后找到一位国内名医，以重剂麻附细入手治疗。服药后上吐下泻难以忍受。最后找我治疗，我起手之用药颇为平淡，初始两周效果不佳。然后，患者渐渐出现怕冷症状。两周后自觉怕冷症状明显加重，此时病标渐退，是病本渐出，乃可用辛温重剂，加大附子用量达30克/剂。配合针灸，效果渐显。直到最后控制症状疼痛消失。

这位病人初来时，就已经知道他属于沉寒痼冷，然其寒气沉伏于内。前医肆用大热之品，则寒邪未化，格拒先生。故用药无效，反添种种无效。我则根据疾病的变化层次，先解表浅之邪，待其寒气外显，方用温通之法，故可平稳收功。这个病例的关键点就是患者的状态，从平到冷、从冷到温、痛止身安，这几个转换点的把握。脉有所藏，讲的是临床中疾病的发生、发展、变化是有层次的，相应的诊断、治疗也要有层次。这种能力也是在脉诊实践中慢慢培养出来的。

相信自己

在《医学三信篇》中讲“信于古人，信于今人，信于来者”。也就是要相信古人的真诚，相信古人不会骗我们。相信病人的真实，病人不会乱说，乱说是坑他自己。尤其是要信自己，相信自己的判断力。

作为医生，要有相信自己的勇气。比如：病人来看病，说自己有什么病，有什么样的症状，让你给看。一搭脉，没摸出相应的指征，再摸还没有。是不是就会非常灰心，觉得自己不是学中医的料？没必要这么妄自菲薄。很可能这方面的征象被别的问题给掩盖了。你摸不出来，别人也摸不出来。病人是不懂什么层次、先后、新旧的，他是没有这些概念的，他们只要两个字“需求”。换言之，病人是想干什么就干什么，医生却不是这样。医生是能干什么才干什么。一字之差，其逾千里。

临床上，我们在脉象上看到了什么，就从什么地方入手。有了这样一个概念之后，再去摸脉，心里就有底了，也就会进步了。这时才是“心中了了”，若仍是“指下未明”，怎么办？没关系，只需要时间。只要心明，指下总有明了之日。如果随随便便就说，“心中了了，指下难明”。反过来说，“指下未曾分明，心中如何可了？”有时间，有练习，才能练好手感，而前提是，首先要从理念上知道脉是怎么回事，怎么来的，怎么变的，怎么分层。然后才有机会谈到浮沉、滑涩这种具体的概念。

近来，整理病案，以崩漏为题。有用温散之法以桂枝汤为起手方治疗者，有用祛湿化浊之法用藿朴夏苓汤起手治疗者，也有用升阳举陷为法用升陷汤为主者，甚至于用紫苏散、肾气丸等，千变万化。多有未见于成书之中的方法。然皆合于病理病机，自然用之得效。类似之法之用，固然出于脉诊，也须有相当自信方可。所以，学好脉诊当是临床学习疑难杂病治疗的捷径。当然，如果能得明师指导，就可以少走很多弯路了。

回想二十多年前，初习脉诊，尚不敢妄称己能。临证之时，先切诊后问诊。切诊之后，将脉诊所得记于纸上，略作分析。然后再细细问诊。再将所得结论，两相对照，认真揣摩。相得则窃喜之，相异则深思之。有时也会将自己纸上所写，付于病患，则有皆大欢喜之叹。这个过程极是微妙。所谓“功力日进而不知，学力日加而未明”。当然也有难言之事。老师曾言一例。治一老妪，时腹胀痛，以脉诊辨之为气郁证。7天后复诊，病未愈，而症更重，直言：医生不神。再诊脉而细查之，脉证方药皆当，就是药不见效。复问之，而不得其故。后有旁人指点，原来老太太与儿媳斗气，故病未减而反加。所以临床经验的积累是很重要的。临证既多，仍需理明，故曰：临证第四。

来源：本文选自《脉诊导论》（第2版），人民卫生出版社，作者：周达君。人卫中医编辑整理。

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