静脉曲张在国外是咋治疗的（里程碑亚洲首次发布静脉曲张CHIVA诊疗共识）
静脉曲张在国外是咋治疗的（里程碑亚洲首次发布静脉曲张CHIVA诊疗共识）N1：深静脉系Reflux：反流Escape point：反流点Re-entry point：回流点Drainage way：引流回路
从CHIVA技术诞生至今，多项研究显示其有效性、优于传统手术。但CHIVA理论体系、血流动力学评估所需学习曲线长，且实施了错误的CHIVA手术会导致更加糟糕的临床结果。在2019国际静脉病论坛上，CHIVA创始人Franceschi教授联合诸多静脉病学专家共同发布了亚洲首个《静脉曲张CHIVA诊疗共识》，旨在规范CHIVA在临床工作中的应用，让下肢静脉曲张患者获得更加安全、有效、舒适、微创的治疗体验。共识全文如下：
基本词汇定义Residual pressure：残余压
Trans-mural pressure：跨壁压
Shunt：分流通路
Escape point：反流点
Re-entry point：回流点
Drainage way：引流回路
Reflux：反流
N1：深静脉系
N2：浅筋膜内浅静脉系
N3:浅筋膜外层浅静脉系
N4T：连接不同隐静脉系的N3
N4L：连接同一隐静脉系的N3
Mapping：（超声血流动力学）描计
I point：盆腔静脉系统至腹股沟的反流点
P point：盆腔静脉系统至会阴处的反流点
CHIVA名称定义及理念1.1. 名称定义：
CHIVA：是法语Cure conservatrice etHemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire的简称，对应的中文及英文名称为：基于血流动力学保留静脉并治疗静脉功能不全的门诊诊疗技术（Conservative and Hemodynamic treatment of the Venous Insufficiencyin an office based setting）。1988年由法国血管外科医生Dr.Claude Franceschi首次报道。于2011年由张强医生首先引入中国。CHIVA主要基于血流动力学基础，提出下肢静脉系统全新的认识角度，而这些概念在绝大多数医学教科书中是缺失的。
1.2.理念：
1.2.1.CHIVA理念不同于传统剥脱、热剥脱和硬化治疗的损毁性、破坏性理念，它的理念基于保留静脉，而这种保留静脉是经过超声血流动力学评估分析后，个体化设计手术方案，将反流点关闭，同时保留分流通道以及回流点，从而达到保留静脉同时治疗静脉功能不全的手术效果。CHIVA理论中对于静脉功能不全定义为：由于静脉系统内异常的跨壁压力引起的体征及症状。
CHIVA的成功实施需要规范、系统的血流动力学培训以及训练，规范的CHIVA策略其临床结果优于剥脱手术，而不正确的CHIVA策略其临床效果可能劣于剥脱手术。
1.2.2.静脉功能：
a) 负责组织内静脉血液的引流；
b) 构成心脏前负荷；
c) 参与调节体温；
1.2.3.静脉压组成：
a) 静水压：和其动态分布；
b) 残余压：动脉压经过微循环后到达静脉内的剩余压；
c) 泵压：来源于心脏、胸-腹腔、瓣膜-肌肉；
d) 静脉外压：由组织压及大气压构成；
e) 微循环的跨壁压力：用以控制组织引流并参与静脉容量及管径调节；
1.2.4.静脉引流系统以及静脉网（Fig 1.2.4）
生理性静脉引流的方向是从浅筋膜外静脉网（N3）至浅筋膜内静脉网（N2），然后进入深静脉系（N1）。因此反流现象就是指这种生理性引流方向的反转，例如N1至N2，或N2至N3等。
CHIVA治疗的目标是在详细的血流动力学评估后，纠正静脉异常跨壁压力，在保留静脉本身功能及回流通路的情况下，恢复静脉正常跨壁压、并维持其生理性引流功能，从而缓解静脉高压，达到临床体征和症状的缓解。
不同分流类型治疗策略建议静脉分流通路（Venous Shunt，VS）是指静脉血流的反常通路。一个VS一般携带有两种血流，引流（Drainage）血流以及分流（Shunt）血流。分流通路的重要性依赖于它的分流血流，分流的起始点以及终结点。起始点被称之为反流点（EP），终结点被称之为回流点（RP，通常是回流的穿静脉）。
3.1. 静脉分流通路基本种类
3.1.1.闭环式分流通路（CS）
当为了引导血流回流，分流的血流会在每一处压力梯度转变的位置发生再循环，因为是闭环循环，所以被称作闭环式分流通路(Fig 3.11)。
血流可以被分流是因为功能不全的瓣膜无法阻挡反流的血流。血流的转变是通过压力梯度的反转诱发出来的，通常在瓣膜肌肉泵舒张期。这种现象导致两种分流通路，主要取决于再循环的出现或缺席。当为了引导血流回流，分流血流在每个压力梯度转换处形成了反复循环的分流，就好似一个闭环循环，那么一个闭环分流通路就建立了。
3.1.2.开放式偏离分流通路（ODS）
此类循环与CS不同之处在于它不存在闭环循环（Fig 3.12）。
3.1.3开放式旁路分流通路（VOS）
当血流为了绕开一个障碍而进入一个旁路，那么这种情况被称之为开放式旁路分流通路(Fig 3.13)。这类分流通路的存在是比较有意义的，因为它引流的阻塞的静脉血流并因此降低了回流的阻力。它是由分流静脉组成，以旁路的方式引流因此不出现血流的重复循环。它的回流主要受远端回流压力（肌肉泵）以及近心端的心脏、胸腹呼吸作用。在瓣膜肌肉泵收缩时其流量增加，它可能是逆向的也可能是正向的。
3.1.4.混合分流通路（MS）
是指VOS和CS分享了同一个反流来源的血液分流。但是，它们的回流点位于不同位置，CS回流点位于反流点远端，VOS回流点位于近端。(Fig.3.14)
以上这三种分型是所有血流通路分型的基础，它们可以单独存在病变中，也可以同时存在于病变中，了解他们是掌握血流通路临床类型的基础。
3.2.临床常见分流通路基本知识
3.2.1.I型分流通路：涵盖大约30%的静脉曲张网。N1到N2的反流。浅静脉段“privatecirculation”（无效循环），从反流点到回流点，功能不全的隐静脉主干上存在超声可探及的穿静脉，因此按照N1到N2再到N1的顺序无限循环。
3.2.2.II型分流通路：反流从N2到N4L或N2到N3，这类分流通路中，缺乏从深静脉来源的反流源头，因此无效循环按照N2到N4L再到N2或N2到N3再到N2的顺序分流
3.2.3. III型分流通路：涵盖约60%的曲张静脉网。N1到N2反流。反流的分流通路中隐静脉主干上没有超声可探及的穿静脉存在。
3.2.4. IV型分流通路：N1到N3的反流。或者从深部盆腔分流来源进入隐静脉。SFJ终瓣膜是正常的。
3.2.5. N3分流通路：N1到N3的反流，或直接起源于穿静脉，从属支静脉中末端的穿静脉返回，隐静脉主干不受影响。
3.3.CHIVA治疗策略
CHIVA的治疗策略主要基于血流动力学诊断，目的是
A. 将静水压立柱节段化；
B. 中断异常血流分流通路；
C. 保留静脉回流点；
D. 处理无回流点或无法引流的N3和N4。
CHIVA手术对医生的要求CHIVA理论体系学习曲线较长，对医生的整体血流动力学思维要求较高，而目前关于静脉系统血流动力学相关知识，相关教科书中均缺失。因此为了保证CHIVA手术高质量的实施，医生必须经过严格的血流动力学思维培训，树立对静脉系统的血流动力学思考习惯，熟悉血管超声的性能及常用检查手段及参数，熟悉静脉解剖、熟悉分流通路种类及类型，掌握血流动力学描计要领，并且经过CHIVA导师带教一定时间，并在CHIVA导师指导下进行一定数量的CHIVA手术案例后方可独立实施CHIVA手术。
否则没有经过培训和认证的医生，以及没有一定CHIVA学习案例经验积累的医生会错误使用CHIVA，而没有血流动力学思维的CHIVA并不能够称之为真正的CHIVA，并且会带来一系列临床问题。
因此，为了保障CHIVA能够正确的、高水平的实施，以保证患者接受的是安全、有效的CHIVA治疗，应该建立规范的CHIVA医师认证和培训体系。
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