电子版护理文书书写要求及规范（四川省改革护理文书书写）

电子版护理文书书写要求及规范（四川省改革护理文书书写）旧版：护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整。——文书的外延较大、内涵更宽泛、更符合实际；明确了具有法律效力。新版与旧版部分内容对比后益处旧版：护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。新版：护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。

今年上半年，《四川省护理文书书写规范（试行）》下发，并在全省范围内对新版规范进行了学习和解读，以便更好地推进护理文书书写改革。新版规范与旧版相比有哪些益处？分享如下。

特别声明

此文的生成主要感谢四川省护理质量控制中心温贤秀主任在网上发布的《四川省护理文书书写规范解读》课件，也感谢几十位专家辛勤的付出而得出这么精准的文书规范，为我们战斗在一线的护理同仁们提供了有力的法律保障。

01

新版与旧版部分内容对比后益处

旧版：护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。

新版：护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。

——文书的外延较大、内涵更宽泛、更符合实际；明确了具有法律效力。

旧版：护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整。

新版：护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

——如同加了一道防固墙。

旧版：护理文书书写过程中出现错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字上，就近写上正字（句）并签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

新版：护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。

——不再要求“同色”笔“横行”划在错字上，打破了局限性，为护士提供了拓展空间；为上级护士加大了责任的同时也赋予了权利，体现了权责同等。

旧版：体温单眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

新版：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院

日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

——打破了局限性， 杜绝字迹潦草

旧版：填写手术（分娩）后日数时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止，若在14天内进行第2次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天，三次以上手术以此类推。

新版：手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

——注意！！这个较大改变要看懂读透。

旧版：新入院患者每日至少测量3次体温，危重患者、手术后患者每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量；高热病人每日至少测量6次体温。体温正常后连续测量 3 天，一般病人每日常规测量 2 次体温。

新版：新入院患者、发热患者 （体温低于 39℃）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天；高热 （体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量 3 天，体温正常每日测量 1-2 次。患者病情变化，随时测量。

——要求测量频次内容更明确、更细化，易懂；发热与高热温度界限明确，新增“体温不升”监测与高热同等重要。

旧版：物理降温半小时后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与降温前的体温相连。

新版：物理或药物降温 30 分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与降温前的体温相连。

——降温标识要求不再单一：不论采用哪种方式的降温处理都应在体温单上作明确标识。

旧版：长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱由办公室/当班护士分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服，其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

新版：长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号 （或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

——不再要求转抄，减少了护士工作量，也避免了转抄导致的隐患如漏抄、错抄等。

旧版：临时医嘱有效时间在24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行的临时医嘱，应在限定的时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

新版：临时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

——临床中部分临时医嘱需在限定的时间内执行这一难以操控的问题一直困扰着我们，新版临时医嘱（除特殊注明的医嘱如SOS外）未再规定执行时限，对于外科临时医嘱（如术前拟定次日手术及术前准备等相关医嘱）来说，是莫大的喜讯。 。

旧版：一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍。经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

新版：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

——责任转项：由要求护士转为要求医生，解决了护士的被动及沉积多年的苦恼。

旧版：护理记录单：根据病人的病情决定记录的频次，病情变化随时记录，病情稳定的一级护理病人每日至少记录1次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1~2次。新入病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录，根据病情至少连续记录2天；一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。

新版：护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果。

——未再机械的强调记录频次，而是根据患者病情决定，为护士减少书写记录时间。

旧版：大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2~3天，手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况 ，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

新版：手术患者应记录术前准备完成情况、麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，病情变化随时记录。

——未再机械的强调记录频次，而是根据患者病情决定，为护士减少书写记录时间。手术患者记录内容要求更具体，更全面，更符合书写逻辑。

02

新增部分内容益处

对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员签字。

——患者权利得到体现的同时，护士达到了自我保护的目的。

电子病历书写要求、计算机医嘱处理要求。

——有了规范及标准，等同于有了法律保障。

体温单上疼痛记录。

——医学界认为，免除疼痛，是患者的基本权利，早在1995 年，美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征，疼痛作为第5生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标，将疼痛列入生命体征内监测与干预，是人文关怀的重要体现，也是减少患者并发症的有利举措。

" 对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、压疮、跌到/坠床风险等安全隐患者应记录预防与处理措施。

——制定高风险患者评估表及预防措施为高风险患者实施相关防范措施提供了帮助，减少了护理不良事件的发生。

护理记录书写内容包括患者生命体征、病情观察、护理措施及效果等，应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

——既减少了护士记录时间，又避免了“多处记录不一致”的隐患，真正做到了“把时间还给护士，把护士还给病人”的优护举措。

各种专科护理记录单、转运交接记录单等，分别制订了书写要求和书写模板。

——有了明确的规范指引及统一标准，规避了不同医院、不同科室的不同记录带来的隐患的困扰，不会再有“百家争鸣、百花齐放”的现象发生， 填补了临床相关护理文书记录的空白。

03

总结

旧版《四川省护理文件 书写规范（试行）》于2003年制订发布后，我院严格按照规范执行，后陆续出现“原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办 医政〔2010〕125号文）、 原卫生部《2011年医院等级评审标准》、《医疗机构病历管理规定》（2013年版）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号”相关规范（规定），护理文件书写要求及规范不断的参照几个标准修改执行，从而会出现一些规范要求重复及前后矛盾、释义意见不一等现象。新版中专家们将近15年来出台的所有规范标准进行梳理整合，得出标准更全面，更规范，更有利于护士操控，如整个规范内容不再机械、固定，硬性要求内容减少，为护士节约了大量的书写时间，使护理管理者质控护理文书书写内容时能得心应手，护士在执行护理文书书写时不再盲目。

护理文书书写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理等有举证作用。护理记录上的每一个字，每一句话都是证据，涉及执业安全，病人住院期间发生纠纷，病历是唯一被法庭接受的文件。为此，提醒护理同仁们，认真细致的读懂读透新版《四川省护理文书书写规范》并严格按照规范执行，写你应做的、做你所写的，写好后严格检查审核，三级质控，把好质量关。