高敏肌钙蛋白i0.006算正常吗（高敏肌钙蛋白I-Talk）
高敏肌钙蛋白i0.006算正常吗（高敏肌钙蛋白I-Talk）为评估单独单次hs-cTnI快速排除策略的有效性，一项前瞻性观察研究（UTROPIA试验）9利用雅培hs-cTnI试剂对急诊科1647例患者进行检测，第99百分位性别特异URL分别为女性16ng/L、男性34ng/L，15ng/L时的不精密度（CV）为5.3%，1.9ng/L的LoD时的CV为20%。研究结果显示，在27%的hs-cTnI＜LoD患者中，急性心肌梗死（AMI）阴性预测值（NPV）和敏感度均较高，分别为99.1%（95%CI：97.7-99.8）和99.0（95%CI：97.5-99.7）。评估30天内风险分层安全性结果显示，AMI的NPV和敏感性分别为99.6%和98.8%。当联合常规心电图使用时，hs-cTnI＜LoD的患者NPV和敏感度与单独使用hs-cTnI相似，分别为99.6（95%CI：98.9-100）和99.4%（95%CI：98.3-100）。低值排除高敏感
近日，《柳叶刀》发布了我国疾病负担报告，与30年前相比，2017年我国卒中和缺血性心脏病超越下呼吸道感染和新生儿疾病，分别跃居国人死亡病因的第一和第二位1。《中国心血管病报告2018》也指出心血管病死亡率高居首位，远超肿瘤及其他疾病，而且患病率仍处于上升阶段2。
根据“早期诊断，危险分层，正确分流，科学救治”的指导方针，对胸痛急诊患者快速、有效分诊是提高急救效率、降低患者死亡率的重要保障3。
目前，血清心肌标志物（如肌钙蛋白cTn）检测业已成为心血管疾病尤其急性冠脉综合征（ACS）患者的常规检测项目，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的诞生为及时排除心梗、提高临床诊疗效率提供了更大可能。
cTnI检测低限的变迁及指南推荐
cTnI免疫分析自1987年首次被提出、1992年首次被以商业化应用至今发生了巨大变化，最低检测限（LoD）从最初传统检测方法的100ng/L降低至如今hs-cTnI的1ng/L4。传统检测方法由于灵敏度低，难以检测到低水平的cTnI，尤其在缺血症状不明显或心电图改变不典型时，不利于胸痛患者早期诊断以及风险和预后评估，hs-cTnI将检测灵敏度提高约100倍，在心肌缺血早期即可检测到cTnI的微量释放，便于缩短诊断时间，及早予以分诊和评估5。
cTnI检测及其检测限演变
中华医学会心血管病学分会2015年发布的《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》中指出，hs-cTn 用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与此后的心血管事件明显相关6。第四版IFCC心肌梗死通用定义中提倡在就诊时使用极低水平hs-cTn（多为检测LoD）作为单次样本排除策略，对于排除心肌梗死有很高的阴性预测值7。IFCC通过对多种高敏肌钙蛋白的统计分析结果显示，雅培ARCHITECT拥有较低的LoD（1.2ng/L）8。
低值排除高敏感性及准确性的临床证据
为评估单独单次hs-cTnI快速排除策略的有效性，一项前瞻性观察研究（UTROPIA试验）9利用雅培hs-cTnI试剂对急诊科1647例患者进行检测，第99百分位性别特异URL分别为女性16ng/L、男性34ng/L，15ng/L时的不精密度（CV）为5.3%，1.9ng/L的LoD时的CV为20%。研究结果显示，在27%的hs-cTnI＜LoD患者中，急性心肌梗死（AMI）阴性预测值（NPV）和敏感度均较高，分别为99.1%（95%CI：97.7-99.8）和99.0（95%CI：97.5-99.7）。评估30天内风险分层安全性结果显示，AMI的NPV和敏感性分别为99.6%和98.8%。当联合常规心电图使用时，hs-cTnI＜LoD的患者NPV和敏感度与单独使用hs-cTnI相似，分别为99.6（95%CI：98.9-100）和99.4%（95%CI：98.3-100）。
这一结果在另一项分析10中得到了证实，并进一步证明单一使用hs-cTnI低值排除策略或联合常规心电图均可快速对疑似心梗患者予以分层，确定发生急性心梗可能性较低和30天内不良风险较低的患者。
通过早期hs-cTnI检测对急性冠脉综合征患者进行0和1小时快速诊断和排除逐渐成为主要诊断流程11。一项前瞻性多中心研究对1811例疑似急性心梗的患者进行LoD联合0/1h快速分诊12。在随机抽取的906例患者中进行推导，并在剩余905例患者中进行验证。结果显示，18%的患者诊断为急性心肌梗死。推导队列中排除心肌梗死的最优阈值定义为基线＜5.2ng/L，1h绝对变化值（LoD）＜1.9ng/L，将推导队列中开发的1h算法应用到验证队列中，56%的患者归为“排除”，具有较高的敏感性和NPV，分别为97.6%（95%CI: 93.8-99.3）和99.2%（95%CI: 98.0-99.8）。
推导队列及验证队列急性心梗1h诊断流程
低值排除的门急诊获益
高敏肌钙蛋白低值排除对门急诊患者可实现准确、有效的分诊。有来自瑞士的数据显示13，引入高敏肌钙蛋白检测后，所有患者急诊等待时间均有所缩短，门诊患者急诊等待时间中位从355min缩短至276min，共节省79min（校正后P＜0.001）。此外就医成本也从£782降低至£626，节省约20%的治疗费用（校正后P=0.002）。
综上，与传统肌钙蛋白相比，高敏肌钙蛋白低值排除具有较高的敏感性和准确性，无论是使用单一最低检测限，还是联合心电图或1h诊断流程，均具有较高的早期诊断效率，显著缩短急诊观察期，降低医疗费用，使患者获得更大临床获益。
参考文献：
1. Zhou M et al. Mortality morbidity andrisk factors in China and its provinces 1990-2017: a systematic analysis forthe Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019 Jun 24. pii:S0140-6736(19)30427-1.
2.胡盛寿 等.《中国心血管病报告 2018》概要.中国循环杂志.2019 Mar;34(3):209-220.
3.中华医学会急诊医学分会 等.急性胸痛急诊诊疗专家共识.中华急诊医学杂志.2019 Apr;28(4):413-420.
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5.Mahajan VS et al. How to interpret elevatedcardiac troponin levels. Circulation.2011 Nov 22;124(21):2350-4.
6. 中华医学会心血管病学分会 等.高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识（2014）.中华内科杂志.2015 Oct;54(10):899-904.
7.Thygesen K et al. Fourth universaldefinition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):237-269.
8. Apple FS et al. Analyticalcharacteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem. 2012Jan;58(1):54-61.
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10. Sandoval Y et al. SingleHigh-Sensitivity Cardiac Troponin I to Rule Out Acute Myocardial Infarction. AmJ Med. 2017 Sep;130(9):1076-1083.e1.
11.中华医学会心血管病学分会 等.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）.中华心血管病杂志.2017 May;45(5):359-376.
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