改善朝天鼻手术对比（但有个问题不得不防）
改善朝天鼻手术对比（但有个问题不得不防）这提示针对该类患者，更换人工鼻的频次要相应地增加，以免发生意外事件。湿化器的加温使呼吸回路湿度和冷凝水增加，使人工鼻中冷凝水增加，气流阻力随之增加并最终发生了堵塞。9月7日，09:40患者潮气量为125ml，呼吸急促，为患者充分吸痰，患者症状未改善。再次为患者气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，气道通畅，无明显阻力。检查发现患者呼吸机管路连接正常，无打折、扭曲、漏气现象。因患者呼出端有人工鼻，考虑人工鼻受潮导致气道压力过高，为患者更换人工鼻后，患者潮气量达640ml，呼吸恢复平稳。案例分析该患者为预防交叉感染在呼吸机呼出端使用人工鼻，在使用过程中，由于患者痰液黏稠，护士曾将呼吸机湿化器的温度调至最大值。
人工鼻在临床上作用多多，虽然方便、便宜又好用，但也需要密切观察。
案例介绍
患者2小时前骑电动车与一货车撞击发生车祸，伤及头部、左上臂及四肢多处。伤后意识模糊，言语混乱，头部及左上臂皮肤裂伤伴流血，全身多发皮肤挫擦伤，伴流血。颅脑CT示：多发脑挫裂伤、头皮血肿，硬膜下、硬膜外血肿，以“脑挫裂伤”于9月6日19:10入院。
入院后行气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续多参数生命监护；给予抗生素抗感染、解痉、平喘、营养支持、静脉血栓预防等对症治疗。为预防交叉感染，在患者呼吸机呼出端安放人工鼻。
9月7日，09:40患者潮气量为125ml，呼吸急促，为患者充分吸痰，患者症状未改善。再次为患者气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，气道通畅，无明显阻力。检查发现患者呼吸机管路连接正常，无打折、扭曲、漏气现象。因患者呼出端有人工鼻，考虑人工鼻受潮导致气道压力过高，为患者更换人工鼻后，患者潮气量达640ml，呼吸恢复平稳。
案例分析
该患者为预防交叉感染在呼吸机呼出端使用人工鼻，在使用过程中，由于患者痰液黏稠，护士曾将呼吸机湿化器的温度调至最大值。
湿化器的加温使呼吸回路湿度和冷凝水增加，使人工鼻中冷凝水增加，气流阻力随之增加并最终发生了堵塞。
这提示针对该类患者，更换人工鼻的频次要相应地增加，以免发生意外事件。
知识链接
1. 什么是人工鼻？
人工鼻也称为湿热交换器(Heat and Moisture Exchanger HME)，随着温度的变化，其携水能力有连续性变化。呼气时，伴随温度下降，析出的水分被截留在人工鼻中，吸气时，伴随温度逐渐升高，人工鼻中的水分渐渐补充回气体中。
2.人工鼻的作用
（1）提供适宜的温湿度：人工鼻作为被动型湿热交换器，能模拟人体解剖湿化系统，具有适度湿化、有效加温和滤过功能，气体吸入接近生理状态；
（2）提供有效的滤过：吸入气体经过过滤网滤过后吸入，阻挡了大颗粒菌尘，增加了吸入气体的洁净度，减少了外部细菌的侵入以降低肺部感染的发生率；
（3）降低并发症的发生：由于吸入气体的洁净度、温度、湿度接近生理要求，痰液分泌量减少，湿化不足、湿化过度、呼吸道刺激征等并发症减少；
（4）降低院内感染率：人工鼻与气管套管衔接紧密，翻身、咳嗽时不易脱落，患者痰液不会外溢，减少了对环境的污染。同时，由于吸痰管直接从人工鼻吸痰孔插入，不必将人工鼻反复拔出，既不会中断供氧，又不增加感染机会；
（5）减少护理时数：人工鼻湿化后，痰量和吸痰次数减少。由于人工鼻直接接在气管套管上，减少了湿化、滴液、更换纱布、更换导管等工作量，减轻了护理工作量。
3.影响患者潮气量的原因有哪些？
潮气量（Tidal volume，TV）是指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。它与患者年龄、性别、体积表面、呼吸习惯、肌体新陈代谢有关。设定的潮气量通常指吸入气量。
潮气量的设定并非恒定，应根据患者的血气分析结果进行调整。正常情况下：成人为8~10ml/kg，小儿为6~10ml/kg。
4.影响潮气量常见的原因有哪些？
（1） 患者因素
-
气道阻力增加：气道分泌物增加、支气管痉挛应及时给予吸痰或纤维支气管镜吸痰；
-
肺顺应性降低：胸腔积液增加、气胸、腹腔压力增高、肺水肿加重等导致肺顺应性降低，应吸痰、平喘、引流等对因治疗，调节呼吸机参数。
（2）呼吸回路原因
-
气管插管：堵塞、气囊压力不足；
-
管路：漏气、打折、积水；管道漏气，应及时查看患者呼吸机管路的连接是否出现异常并观察呼出潮气量和呼出潮气量的值是不是对等。
5.在使用人工鼻的过程中需注意哪些方面？
（1）在使用人工鼻24小时内，呼吸回路和附件中的湿度和/或冷凝水会增加，这可能会增加在患者端的热湿交换过滤器中冷凝水的量，增加气流阻力，并且有导致堵塞的可能性。与气流一同呈现的湿度等级和（或）雾化药液可能会对产品的阻力产生不利的影响，人工鼻建议最长使用时间为24小时，因为在这个建议的使用期限内，产品的流速阻力保持在安全的、临床可接受的水平内。
（2）严格无菌操作，被痰液污染或堵塞者应及时更换。人工鼻清洁消毒后其中的氯化锂海绵将失去温化、湿化和滤过作用，故不能重复使用。
（3）使用人工鼻时应严密观察患者呼吸节律、频率、SpO2、HR；及时听诊双肺呼吸音，定时监测PaO2、PaCO2，注意缺氧及窒息表现，出现异常时，应检查人工鼻是否通畅并及时清除气道内分泌物。
（4）另外，以下这些情况也要谨慎使用人工鼻，转而考虑使用主动加温加湿装置：
分泌物多或黏稠；
呼出潮气量不足(如大的支气管胸膜瘘、气管插管套囊漏)；
小潮气量通气策略管理的患者，如ARDS（此时用主动加温加湿装置更适宜，不增加通气死腔）；
低体温患者（T<32°C），若患者体温过低，应考虑使用主动加温加湿装置维持体温。
参考文献：
[1]周红 曾丽 段六生 等.临床呼吸过滤器的选择与应用效果分析[J].中国消毒学杂志 2017 34(2):194-195.
[2]高胜浩 李丹 王海播 等.湿化疗法在人工气道患者中应用的研究进展[J].医药论坛杂志 2019 40(4):174-177.
本文最终解释权归作者所有
