如何减轻胃癌患者的痛苦（能使胃癌患者达到治愈的方法）
如何减轻胃癌患者的痛苦（能使胃癌患者达到治愈的方法）EMR的适应证[3]：适应证内镜治疗随着内镜技术的发展和临床证据的积累，内镜治疗已成为治疗早期胃癌的重要方法，主要有内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。其中，ESD能够实现较大病变的整块切除，提供准确的病理学诊断，保证病变的切缘阴性，成为早期胃癌的主要内镜治疗方式。那什么样的胃癌患者适合进行内镜治疗呢？
胃癌是全球发病率较高的癌症之一，我国整体上属于胃癌高发区[1]。胃癌患者呈现“三高三低”特点，发病率、转移率、死亡率高，早期诊断率、根治性切除率、5年生存率低[2]。
但随着医疗技术的发展，治疗胃癌已经不再是难题，医生会根据患病程度用多种手术方式处理肿瘤病灶，早日减轻患者生理和心理上的负担。
在新兴的多种胃癌治疗方法面前，尽管放射疗法、化学疗法和新辅助疗法取得了进步，手术治疗或内镜下切除仍是的一线治疗方法，并且手术或内镜下切术能使早期胃癌达到治愈。
通过总结，我们得知常用的胃癌手术治疗方式基本可以分为以下几类：
内镜治疗
随着内镜技术的发展和临床证据的积累，内镜治疗已成为治疗早期胃癌的重要方法，主要有内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。其中，ESD能够实现较大病变的整块切除，提供准确的病理学诊断，保证病变的切缘阴性，成为早期胃癌的主要内镜治疗方式。
那什么样的胃癌患者适合进行内镜治疗呢？
适应证
EMR的适应证[3]：
直径<20 mm的分化型黏膜内癌和癌前病变。
ESD的适应证包括[3]：
不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌或胃黏膜上皮内高级别瘤变。
肿瘤直径≤30mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。
肿瘤直径≤30mm，无合并溃疡存在的分化型 SM1 黏膜下癌。
ps：SM1指黏膜下层浸润深度≤500um
肿瘤直径≤20mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。
EMR后复发或再次行EMR困难的黏膜病变。
高龄、有手术禁忌证、疑有淋巴结转移的黏膜下癌、拒绝手术者可视为ESD相对适应证。
优劣势
相比于外科手术，内镜治疗适应证范围内的早期胃癌不需要进行消化道切除和重建，具有创伤小、并发症发生少、保留消化道正常生理解剖功能等优势，而术后存活率和复发率相当，其安全性和有效性已经得到证实[4]。
然而，微创的同时也无法完全避免并发症的发生，主要并发症包括出血，穿孔，狭窄等等，严重者甚至影响病人的预后生存。
传统开放手术
手术切除是胃癌的主要治疗手段，胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。
适应证
cT2~4或cN（ ）的胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。
cT1N0M0胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。
联合脏器切除的问题，如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术[5]。
ps：No.4sb淋巴结是指沿胃网膜左动脉分布，上至胃网膜左动脉至胃大弯的第1支，下至胃大弯侧无血管区域为第4sb组淋巴结。
优劣势
早期胃癌患者行根治性手术后化疗，术后5年生存率为90%；因此，早期胃癌的治疗效果是可以接受的。
外科手术作为传统治疗方法早已广泛应用于早期胃癌的治疗，根据术前评估病灶的大小、浸润深度和淋巴结转移情况选择相应的胃切除和淋巴清扫范围，可获得良好的疗效，5年总体生存率（OS）超过92%。
然而传统开腹手术耗时久，术中出血量多 ，易对患者造成较大创伤，会增加术后并发症发生的风险，影响患者康复进程、住院时间长等给患者带来了精神和经济双重压力[6]。
腹腔镜手术
所谓腹腔镜手术就是在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。
腹腔镜胃切除术(LG)于1994年在日本首次被描述，当时对早期胃癌进行了远端胃切除术和Billroth I胃十二指肠吻合重建术[7]。
适应证
我国《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》将胃癌肿瘤浸润深度<T4a期并可达到D2根治性切除术以及胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期作为已被认可并应用于临床实践的手术适应证 将胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术作为临床探索性手术适应证。
另外，胃癌进展至一定程度常合并幽门梗阻 患者无法进食 严重影响患者生活质量及治疗效果 胃癌短路手术对此类患者有重要意义. 腹腔镜胃癌短路手术有其独特优势[8]。
优劣势
腹腔镜胃癌手术具有术中出血少、术后住院时间短、术后康复快、切口瘢痕小等优点。
但目前腹腔镜胃癌手术同样存在一些问题， 腹腔镜胃癌手术学习曲线相对较长，水平良莠不齐， 许多地方存在操作不规范等问题， 因此推动腹腔镜胃癌手术操作规范及专业的腹腔镜胃癌手术培训基地的建立很有必要。
达芬奇机器人手术
在新时代背景下 达芬奇机器人手术操作系统开始进入人们的视线 并于2000年7月在美国食品药品管理局的批准下于开始正式应用于临床外科手术中。
之后 各国的专家及学者在不断熟悉掌握这项新科技的同时也对其在临床中的使用价值进行不断地探索。
我国自2009年开始第一台达芬奇直肠癌手术后就将此操作系统不断推广应用于胃癌等疾病的外科治疗之中 由于其具有相比于传统腔镜操作系统更优的3D成像系统以及高精密的灵活操作等优势不断获得广大外科医师的好评。
适应证
胃癌肿瘤浸润深度小于或等于T4a期。
胃癌术前／术中分期Ⅰ，Ⅱ期者。
对于胃癌手术经验丰富，机器人操作熟练的医师，可用于分期为Ⅲ期者。
目前，达芬奇机器人的应用大多局限于早期胃癌，且主要局限于亚洲人群[9]。
优劣势
首先 其具有独特的3D操作系统及可360°旋转的机械臂 能够在保证充分且清晰的手术操作视野的同时获得更加灵活自如且精准的手术操作角度及空间。
其次 在手术操作过程中 由于其具有灵活自如且精准的机械臂 在一定程度上能够更加精准自如地完成一些较高难度的病灶切除、血管裸化及淋巴结的清扫 并且能够避免血管、神经的损伤 从而获得更加彻底的病灶切除及淋巴结清扫 同时还能确保更少的手术出血，且这种优势在根治性全胃手术及高BMI患者中的更加明显。
尽管如此 达芬奇操作系统也并非完美无缺。
由于达芬奇操作系统开机时间较长 机械臂连接要求较高 连接不当会直接导致术中操作时机械臂之间相互碰撞影响手术操作甚至损伤机器。
另外，由于整个手术过程均是由术者远程操控机器完成 缺乏术者对机械臂的直接控制 万一术中机器出现故障 无法保证及时停止所进行的操作 很有可能出现一些危及患者生命的意外。
最后 面对该新兴的进口产品 目前在我国使用过程中所产生的费用仍较高 其手术费用问题也是一个有待解决的现实问题[10]。
癌症疾病本身及其各种治疗方法给患者身体带来痛苦的同时，对其心理和家庭生活也造成了不容小觑的负担，胃癌也不例外。但现如今，随着医疗技术的不断发展，越来越多的诊疗手段可以实现以前不可能完成的手术类型，相信在不久的将来，胃癌不再是病房里的难题。
责任编辑：胃癌康复君
封面图片来源：摄图网
参考文献：
1. 薛英威，王宽．提高胃癌生存质量的外科对策及思考[R]．2007中国外科周暨第16届亚洲外科年会：411-413．
2. 赵芬 张岩波 刘近春.胃癌患者生存质量与报告临床结局研究现状[J].中国现代医生 2015 53(32):157-160.
3. Lian J，Chen S，Zhang Y，et al. A meta-analysis of endoscopic submucosal dissection and EMR for early gastric cancer［J］.Gastrointest Endosc，2012，76(4): 763-770.
4. Park YM，Cho E，Kang HY，et al. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis［J］. Surg Endosc，2011，25(8): 2666-2677.
5. 胃癌诊疗规范(2018年版)[J].中华消化病与影像杂志(电子版) 2019 9(03):118-144.
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8. 邵欣欣 田艳涛. 腹腔镜胃癌手术适应证演变趋势的探讨. 世界华人消化杂志 2017; 25(31): 2754-2760
9.金驰 王彤.达芬奇机器人在胃癌手术中的应用进展[J].临床外科杂志 2020 28(10):991-994。
10. 李盖天 陈鹏 阎龙 李洪涛 徐麟 刘宏斌. 达芬奇机器人在根治性胃癌手术中的应用疗效研究. 世界华人消化杂志 2018; 26(24): 1455-1462
