宫腔粘连会不会引起生化妊娠（免疫相关不良妊娠答疑解惑31）

宫腔粘连会不会引起生化妊娠（免疫相关不良妊娠答疑解惑31）图2 子宫内膜切面图图1 1.什么是宫腔粘连？答：靠近子宫肌层的内膜基底层（占内膜三分之一）受到损伤，不发生周期性变化，难以恢复，使宫腔产生了变形，子宫前后或左右壁粘合在一起，宫腔部分或全部闭锁（见图1）、或子宫颈内口闭锁，导致月经异常、不孕或复发性流产等症状。子宫内膜分为功能层及基底层（见图2），功能层发生周期性剥脱形成月经，功能层是可恢复的。

作者：

郭晓良（湖南娄底市妇幼保健院）

刘湘源（北京大学第三医院）

汪丽萍（深圳第二人民医院）

1.什么是宫腔粘连？

答：靠近子宫肌层的内膜基底层（占内膜三分之一）受到损伤，不发生周期性变化，难以恢复，使宫腔产生了变形，子宫前后或左右壁粘合在一起，宫腔部分或全部闭锁（见图1）、或子宫颈内口闭锁，导致月经异常、不孕或复发性流产等症状。子宫内膜分为功能层及基底层（见图2），功能层发生周期性剥脱形成月经，功能层是可恢复的。

图1

图2 子宫内膜切面图

2.宫腔粘连的本质是什么？

答：是受损的子宫内膜间质纤维化。

3.人流术后发生宫腔粘连的机率高吗？

答：人流次数越多发生概率越高，如以色列学者Friedler 等报道，曾对 147 例人流刮宫后进行前瞻性研究，发现 1 次、2 次和3 次以上者术后发生宫腔粘连机率分别是16. 3%、24%和32%。因此，需做好避孕措施，谨防意外怀孕，减少不必要的人工流产。

4.哪些人容易发生宫腔粘连？

答：（1）反复流产和刮宫者；

（2）反复盆腔炎、子宫体炎、子宫肌炎、子宫内膜炎（尤其是子宫内膜结核）、附件炎者；

（3）经期不注意卫生、经期性行为、不洁性生活、多个性伴侣；

（4）抵抗力低下人群；

（5）患有自身免疫疾病者。

5.宫腔粘连的病因包括哪些？

答：（1）妊娠期子宫损伤：妊娠手术包括人工流产、不全流产、稽留流产、妊娠滋养细胞疾病清宫术、产后出血、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留后清宫术。

（2）非妊娠期子宫损伤：诊断性刮宫、宫颈活检或息肉切除、子宫肌瘤剔除术、子宫内膜息肉摘除、取环术，宫腔镜下纵膈切除术、粘膜下肌瘤切除术、产后出血双侧子宫动脉栓塞术、自凝刀、镭照射等。

（3）感染：子宫内膜结核是常见原因，慢性或亚急性子宫内膜炎也可引起。

（4）子宫发育异常如纵膈子宫切除后。

（5）遗传因素。

6.宫腔粘连最常见的原因有哪些？

答：任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起宫腔粘连。有人统计，自然流产清宫术后约占36%，人流或药流清宫术后占31%，中孕或足月产后清宫术占15%，无宫腔操作如急慢性子宫内膜炎和子宫内膜结核占12%，其它占6%。

7.为什么做反复人流手术易导致宫腔粘连？

答：如果反复做人流，尤其是短时间内反复人流，引起宫腔粘连的概率极大，原因是：

（1）妊娠子宫的孕激素增加与雌激素竞争受体导致雌激素的促进子宫内膜增殖的作用减弱；

（2）受精卵着床子宫往往较深：受精卵着床需经过定位、粘附和侵入三个过程，胚胎滋养细胞穿透侵入子宫内膜、内1/3肌层及血管，囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。

（3）人流术难以避免不损伤子宫内膜基底层：用负压吸引原理和机械的钳刮方法，将妊娠物从宫腔内吸出或钳夹出或搔刮出来；

（4）每个人的子宫形态、内膜环境、子宫肌层柔韧度、术后子宫内膜修复能力等均不同，医生很难掌握每个人的特点，操作必然带来风险。

8.非妊娠期的手术也导致宫腔粘连吗？

答：是的。非孕期手术同样会发生宫腔粘连，如诊断性刮宫、子宫肌瘤剥除术等。

9.阴道炎会引起宫腔粘连吗？

答：一般不会。但如果是在宫腔手术操作后的阴道炎和（或）机体抵抗力低下时，细菌逆行至宫腔引起子宫内膜炎，并迁延成慢性子宫内膜炎和宫腔粘连可能。

10.宫颈炎会引起宫腔粘连吗？

答：长期持续感染的慢性宫颈炎可发展成宫腔粘连。因为宫颈是宫腔的门户，宫颈局部炎症多由病原微生物（如生殖器支原体、衣原体、淋球菌等）感染后上行至宫内感染而发生子宫内膜炎、宫腔粘连。

11.诊断性刮宫会引起宫腔粘连吗？

答：诊断性刮宫一般适于子宫内膜病变或异常子宫出血等情况，机体处于抵抗力低下状态，易感染病原微生物，同时生殖道菌群失调，细菌寄居环境改变而致病，有发生宫腔粘连可能。

12.自然分娩或剖宫产后可引起宫腔粘连吗？

答：一般不会。但是，怀孕使子宫变软，分娩及产后本来就形成子宫损伤， 产后循环血液中雌激素水平低，如果既往多次流产史、宫腔手术操作史者，产后易发生子宫复旧不良，阴道出血时间长，可能发生宫腔粘连；一些患有慢性子宫内膜炎、盆腔炎、或者胎盘粘连、胎盘植入、产后出血的患者，对于刮宫引起的子宫内膜基底层创伤难以修复形成宫腔粘连；所有透过子宫壁的手术包括剖宫产及子宫肌瘤剥除术，特别是局部缺血缺氧引起潜在的宫腔粘连，多发型粘膜下肌瘤剥除术后的创面过大极易形成宫腔粘连；在子宫内膜再生之前，胎盘、绒毛残留成分促使成纤维细胞的活化和胶原形成，发生宫腔粘连。

13.宫腔粘连对女性有哪些危害？

答：宫腔粘连是妇科常见疾病。

（1）仅月经量减少，且无生育要求者，危害不大；

（2）腹痛：月经血流出障碍所致，影响工作和生活。

（3）生育力下降，不能怀孕或胚胎停育或早产等。

14.轻微宫腔粘连是否不影响生育功能？

答：有轻度影响。有人统计，轻度、中度和重度宫腔粘连患者的妊娠率分别为60.7%、53.4%和20%。中度粘连患者怀孕后，少数出现胎停、早产、胎儿生长受限、胎盘粘连和胎盘植入等不良妊娠结局。重度宫腔粘连是引起不孕不育的重要因素。

15.为何重度宫腔粘连会导致不孕呢？

答：（1）引起宫颈、宫腔和输卵管口的闭塞，阻碍精子上行、精子与卵子结合、胚胎的运行及种植；

（2）子宫内膜纤维化（类似贫瘠的土壤），直接妨碍了胚胎种植。

16.为何宫腔粘连也会导致复发性自然流产呢？

答：（1）宫腔粘连引起减少的宫腔容积，间质纤维化及间质炎症反应，限制了宫腔形态，宫腔不能随胎儿增大而增大，导致胎儿空间窄小而反复自然流产；

（2）缺乏正常子宫内膜组织，早期绒毛重铸不足或限制了绒毛的侵袭，影响胎盘构建，导致胚胎的发育异常或胎停；

（3）子宫内膜间质纤维化，子宫动脉阻力大，子宫螺旋动脉血管化障碍，子宫内膜血运差，不能满足胚胎或胎儿生长发育而胎停育。

17.宫腔粘连会引起孕晚期并发症吗？

答：可以。

（1）胎儿生长受限、死胎、新生儿窒息、围生儿死亡；

（2）胎膜早破，胎盘早剥、产后出血、凝血功能障碍；

（3）前置胎盘、胎盘粘连、甚至胎盘植入。

18.宫腔粘连的临床表现有哪些？

答：随宫腔粘连的部位和程度不同，临床症状也不同。①闭经（或月经过少） :宫颈管或宫腔完全粘连者可出现闭经，约占60%～90% ，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血; 宫腔部分粘连者则表现为月经过少，但月经周期正常，但月经少与宫腔粘连不划等号，因子宫内膜薄和焦虑抑郁也会月经量减少。②周期性腹痛: 一般发生于人流吸宫术或刮宫术后 1 个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，占 70%，其中一半以上伴肛门坠胀感。③无明显症状，仅有继发不孕、反复流产和早产: 由于宫腔粘连子宫内膜受破坏，子宫容积减小，可影响胚胎正常着床而致不孕；即使受孕也可影响着床后的胚胎和胎儿发育，以致流产与早产。

19.宫腔粘连导致的月经异常表现形式有哪些？

答：（1）闭经：没有其它不适，见于宫颈管及宫腔完全粘连，即使用雌激素和孕激素治疗，也不来月经，可出现乳房胀痛。

（2）经量极少或少：无明显不适，可见于中、重度宫腔粘连，但两者无比例关系。

（3）不来月经伴周期性腹痛：见于宫颈管粘连严重，宫腔部分粘连患者。

20.怎样评估宫腔粘连程度？

答：根据宫腔镜评估结果、子宫输卵管造影及临床症状将宫腔粘连的严重程度分类。欧洲妇科内镜协会分五类。欧洲妇科内镜协会分五类。Ⅰ类：宫腔内有多处纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ类：子宫前后壁间有致密纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅲ类：纤维束状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ类：纤维束状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。Ⅴa类：粘连带瘢痕化，致宫腔极度变形及狭窄。Ⅴb类：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。另外，1988年，美国生殖协会有一个评分标准，见如下表：

21.宫腔粘连如何分类？

答：根据宫腔粘连部位、位置和范围分类。

（1）根据宫腔粘连部位分为单纯性宫颈粘连；宫颈和宫腔粘连；单纯性宫腔粘连。

（2）根据宫腔粘连位置分为中央型、周围型和混合型。

（3）March根据宫腔粘连范围分为轻度（粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见，累及＜1/4宫腔）、中度（仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁，累及宫腔1/4~3/4）和重度（宫壁粘着，或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁，累及＞3/4宫腔）。

22.什么情况下高度怀疑宫腔粘连？

答：既往月经正常，性激素正常，而且排除了妊娠的女性出现闭经，补充雌激素和孕激素后仍然不来月经，或是闭经后出现周期性腹痛等情况高度怀疑。如果做了人工流产、刮宫手术后或宫腔感染治疗不及时、不彻底、出现了月经量少甚至不来月经，就要警惕。

23.周期性腹痛的闭经女性应在何时探查宫腔呢？

答：腹痛发作时。

24.哪些检查可发现宫腔粘连？首选哪种检查？为什么？

答：虽然宫腔镜、子宫输卵管造影、经阴道超声检查、宫腔声学造影和磁共振均可发现宫腔粘连，但宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，应首选，原因如下：

（1）与其他检查相比，宫腔镜具有直观性，能更明确粘连的位置，范围、形态和特点，评估内膜的状态；

（2）全面了解宫腔，通过粘连的范围和程度确定分类；⑶可同时进行治疗。

25.子宫输卵管造影可诊断宫腔粘连吗？

答：（1）是诊断宫腔粘连的一线初筛方法，诊断敏感性为75%，阳性预测值为50%，诊断率为21.42%。

（2）能明确宫腔粘连，但无法显示子宫内膜纤维化及稀疏的粘连带，且粘液及碎片所形成的充盈缺损可造成一定的假阳性（39%~79.5%）。

（3）因无法检测子宫内膜纤维化及无法观察宫腔粘连的程度，临床应用不广泛。但如果不能行宫腔镜检查，则可选择子宫输卵管造影。

26.经阴道超声检查可发现宫腔粘连吗？

答：（1）目前应用的三维彩超，是诊断宫腔粘连的有效方法之一，因无创、方便、经济，临床广泛应用，能明确粘连部位及程度和宫腔内膜厚度。

（2）部分宫腔粘连时，三维彩超表现为子宫内膜厚薄不均、宫腔粘连处宫腔线消失和内膜薄，而粘连处以外内膜回声正常;

（3）宫腔广泛粘连时，三维彩超显示为宫腔内膜薄，呈细线状，内膜线中断，无周期性改变，或为不规则强回声。

（4）三维彩超不一定均能发现所有病变，敏感性52%，特异性仅11%。

27.宫腔粘连的超声下表现有哪些？

答：（1）子宫内膜显示清晰，内膜线不连续，于不连续区可见不规则的低回声区或带状低回声，且与子宫肌层相连，范围小于宫腔长径的1/2；

（2）宫腔轻度分离，分离内径＜1cm，分离宫腔内可见带状稍高回声，与宫腔前后壁相连；

（3）宫腔内膜显示欠佳，厚度较薄（＜0.2cm），与周围肌层分界不清，可见多处不规则低回声区，累及宫腔范围＞宫腔长径1/2；

（4）宫腔重度分离：分离内径＞1cm，为宫颈内口完全性粘连，引起宫腔积血。在宫腔镜没有问世前，阴道超声与宫腔声学造影联合诊断宫腔粘连是一种比较好的方法。近年来阴道三维超声更是一种无创的诊断宫腔粘连的手段。

28.何时适宜做三维彩超诊断宫腔粘连？

答：在排卵期或黄体期。

29.宫腔声学造影是诊断宫腔粘连的有效方法吗？

答：联合阴道超声及宫腔注射0.9%氯化钠溶液20~30ml，根据声特点，判断有无宫腔粘连、粘连程度及粘连部位等，准确性优于单纯阴道超声，宫腔注水超声图像检查75%的敏感性，43%的阳性预测值，在阴道超声检查正常而高度怀疑宫腔粘连且不能进行宫腔镜检查时是一种有效方法（B级）。

30.磁共振可诊断宫腔粘连吗？

答：磁共振可显示粘连颈管以上宫腔内膜的情况，尤其对于颈管完全闭锁无法行宫腔镜时的辅助诊断方法。因MRI 太昂贵，准确性不高，目前还缺乏大样本的临床研究，没有推荐在临床使用（C 级）。

31.宫腔粘连的诊治流程包括哪些？

32.哪些情况下的宫腔粘连需治疗？

答：出现如下症状的患者需要治疗：

（1）周期性下腹痛患者；

（2）闭经、不孕、月经过少等有生育要求的患者；

（3）反复自然流产患者。而无明显症状，如无周期性腹痛等，且无生育要求，可不治疗。

33.宫腔粘连的治疗目的是什么？

答：（1）促进子宫内膜再生修复，预防再粘连。

（2）恢复宫腔的正常容积，重建宫腔和宫颈管的正常形态，促进宫颈管、宫腔和输卵管之间的沟通，确保正常月经、精子流动及输卵管受精游动到子宫内膜着床。

34.宫腔粘连治疗原则是什么？

答：（1）恢复宫腔解剖结构，暴露两侧宫角与输卵管开口；

（2）恢复正常的生殖功能；

（3）术后辅助治疗促进子宫内膜的修复；

（4）预防粘连复发。

35.宫腔粘连一定要手术治疗吗？

答：是的，为达到以上治疗目的，手术治疗是唯一的方法，单纯药物治疗无效。

36.宫腔粘连能治好吗？

答：不好说。对每个人来说，其疗效和生育结局差别较大。轻型宫腔粘连预后较好，而重度肌性粘连，内膜几近丧失、剩余宫腔极狭小，即便手术能重塑宫腔形态，但内膜难以再生，易再发粘连，生育结局不良。

37.宫腔粘连如何治疗？

答：（1）若无症状，无生育要求，可不处理；

（2）宫腔镜下分离术：直视下有针对性地分离或切除宫腔内粘连，使患者术后恢复正常月经，改善妊娠及分娩结局的标准方法。有痛经且出现了宫腔下段的粘连引发了宫腔积液，或有生育要求，应尽早手术，直观简单安全，可准确判断粘连程度、类型和坚韧度。对术者的经验要求比较高，经验不足者往往一次手术不成功。

（3）术后再粘连的预防：术后一定要定期进行复查和预防复粘，因很易复发。

38.辅助治疗宫腔粘连的药物有哪些？

答：（1）改善子宫动脉血流：阿斯匹林、硝酸甘油、枸橼酸西地那非等；

（2）重组生长激素联合人绝经期促性腺激素纠正子宫内膜对性激素的无反应性；

（3）抗感染药；

（4）抗氧化剂；

（5）抗凝剂和纤溶制剂等。

39.宫腔镜下粘连分离手术很难吗？

答：这是难度系数较高的手术，起评分是Ⅲ级，要有掌握该手术技能并有丰富经验的医师才能胜任，重度宫腔粘连分离术属于宫腔镜Ⅳ级手术，操作相对复杂，对术者要求更高。

40.宫腔粘连手术均能成功吗？

答：不一定。宫腔粘连是一个全球性疾病，中重度宫腔粘连的治疗仍然是一个难题，重度宫腔粘连的预后差。是因为子宫内膜受损破坏严重者难以成功，即使多次手术，缺损的子宫内膜也不易恢复，生育非常困难，因此，重复手术也不可能产生理想效果。根据文献报道，宫腔粘连术后复发率在严重的粘连患者中达到50%，中等程度的患者中也有21.6%。

41.中重度宫腔粘连手术后再次妊娠的把握性多大？

答：分离手术后，即使宫腔形态恢复正常，子宫内膜状态较术前有明显改善，但是已经损伤或破坏的子宫内膜也难以完全修复，大多数病人的子宫内膜厚度很难达到7 mm，手术后仍易出现反复种植失败、不孕或胎盘血液供应异常引起的流产、早产、大出血（产前、产时或者产后）、胎盘异常等各种妊娠期相关并发症。

42.为什么宫腔粘连首选宫腔镜治疗？

答：（1）宫腔镜可直视放大，可准确找到病变部位，进行治疗。

（2）做宫腔镜时需要扩张宫颈，对轻度宫颈粘连有治疗作用；

（3）用宫腔镜的尖端对粘连部位进行钝性分离，清除病变组织。

（4）评估内膜状态，指导术后管理。

43.宫腔粘连的手术时机是什么？

答：确诊了宫腔粘连应尽早手术。有月经来潮者，在月经干净后的第3-7天。重度宫腔粘连长期闭经的可以随时考虑手术治疗，也可通过性激素测定及（或）超声监测确定早卵泡期。因为，越早手术宫腔粘连相对疏松，有利于分离，术后内膜的修复能力相对较好，复发的可能性会降低。且患者越年轻，其卵巢储备功能越好、子宫内膜修复能力越强，术后妊娠的可能性越大。

44.做宫腔粘连手术前需要做哪些准备工作？

答：（1）首先是手术时间：最好在排卵期及黄体期；也可以在月经干净后第3~7天；闭经患者可以随时进行、或通过超声监测及检查性激素确定卵巢周期；周期性腹痛患者在腹痛期。

（2）妇科检查、阴道微生物检查、宫颈支原体、衣原体、淋球菌检测及药敏，血常规、肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能、D2聚体、心电图、妇科3D超声等

（3）根据不同手术时期采取不同的雌激素补充方法（详见56题）。

45.需根据宫腔粘连的部位和程度采取不同的治疗方式吗？

答：是的。

（1）仅宫颈管粘连的患者，表现为闭经，但有周期性的腹痛，先用探针进入宫颈管慢慢分离，并探入子宫腔，即可看到陈旧性暗红色的月经血流出，再用扩宫棒逐渐扩张到7~8号，使潴留的月经血流出，也可用碘仿纱条留置于宫颈管内48小时预防再次粘连，也可直接用宫腔镜的尖端推压分离。

（2）波及宫腔的陈旧性致密粘连，则需在宫腔镜下手术分离，用剪刀分离法或宫腔镜下电切法。不管哪种方法，效果都因人而异。

（3）轻型宫腔粘连，可在宫腔镜直视下分离粘连；若为中重度宫腔粘连，则需要在B超监视下电切等分离，严重的宫腔粘连需行多次的宫腔镜手术。

46.哪种宫腔粘连可不做手术处理？为什么？

答：宫腔完全封闭的致密粘连，无周期性腹痛等不适，且没有再生育要求的女性，可不予处理。这种宫腔粘连只是因为子宫内膜受损，不来月经，怀不上孕，但卵巢功能正常，不会造成衰老，也不会对身体造成其他的伤害，更不会威胁生命。

47.宫腔粘连分离术后放置羊膜有哪些作用？

答：羊膜是生物敷料，不表达人类组织相容性复合物，可抑制炎症反应，促进上皮生长，羊膜基底膜能分泌多种因子，刺激上皮细胞形成，抑制子宫内膜纤维化，取得了一定疗效，但其远期疗效仍有待于进一步证实。

48.宫腔粘连治疗有无新的进展？

答：应用自体经血或异体来源的干细胞进行移植，希望诱导出新生的子宫内膜，尚未在临床普及，且成本较高。

49.何种表现提示宫腔粘连手术成功？

答：术后若月经量增多，提示子宫内膜面积增加，生育希望增高。

50.严重宫腔粘连分离时会发生子宫穿孔吗？

答：有可能发生。为避免子宫穿孔等并发症，重度的宫腔粘连需要在超声监视下手术，可能需要分次手术，而即使这样，仍存在相对高的子宫穿孔风险，需做好腹腔镜修补的准备。

51.宫腔镜手术后多久可以过性生活？

答：术后3个月且无不适症状者可以过性生活。

52.宫腔镜下宫腔粘连分离术后能立即怀孕吗？

答：宫腔镜术后何时能够怀孕，需要根据患者的具体情况而定，如轻度宫腔粘连者手术后可不用性激素治疗，中重度宫腔粘连者术后需用性激素治疗，帮助内膜生长，疗程一般需要2~3月，复查后再评估何时能怀孕。

53.宫腔镜下宫腔粘连分离术后用雌激素和孕激素的作用是什么？

答：宫腔镜宫腔粘连分离术后给予一定剂量的雌激素和孕激素，可刺激子宫内膜腺体和间质的增生，加速子宫内膜修复，预防再粘连。

54.宫腔粘连术后应该注意哪些？

答：（1）预防再粘连：常用方法是放置宫腔球囊支架或宫内节育器，或防粘连的生物屏障材料，但效果均不肯定，有待于进一步研究；

（2）促进子宫内膜再生及修复：主要是高剂量雌激素治疗，方案是雌孕激素序贯疗法及单用雌激素疗法。常见用法如下：

• 雌孕激素序贯疗法：即连续用雌激素，以口服戊酸雌二醇为例，每日4~8mg，连续应用21~28天，后7~10d加用黄体酮类药，适于观察月经量改变，并为一个月左右复查宫腔镜做准备；
• 单用雌激素疗法：即单独用雌激素连续用药，不加用孕激素，用药周期一般为2~3个周期，这种方法适于短期内不计划复查宫腔镜的放环患者。高剂量雌激素的作用效果也是有限的，对于内膜薄的患者仍然不能获得满意效果。

55.重度宫腔粘连手术的常见并发症有哪些？

答：子宫穿孔和出血。

56.宫腔粘连术前和术后如何补充雌激素？

答：（1）一般情况下，应在“早卵泡期”就口服补佳乐4~8mg/d，因用雌激素修复内膜至关重要。早卵泡期口服雌激素的作用就是抑制本周期的卵泡发育，延长人工雌激素的应用时间。如果自然周期月经干净后做手术，手术后没几天就要排卵了，这时候孕酮分泌天然对抗雌激素促内膜增生作用，再用补佳乐来不及了。

（2）卵巢功能不好者：提前在上个月经周期的黄体期开始用补佳乐，因早卵泡期开始压不住本周期的卵泡发育。

（3）术后长疗程补充补佳乐（21~28天），并放置宫型环。

57.宫腔粘连分离术后需使用抗生素吗？

答：（1）术后不常规应用抗生素预防感染；

（2）若宫内放置节育器、Foley球囊、人类羊膜或透明质酸钠凝胶者，常规用广谱抗生素3~7天。

58.宫腔粘连分离术后的复发率是多少？

答：轻至中度的宫腔粘连复发率大约为 1/3，对于中重度宫腔粘连，术后三个月的再粘连率为38~60%。因此，无论患者是否进行了外科治疗，都应进行宫腔情况的随访，常在术后两到三个月经周期后进行。动态监测的方法包括宫腔镜和子宫输卵管造影，对于复发的病人需要麻醉后再次进行松解。

59.宫腔粘连分离术后复发的预防措施有哪些？

答：在宫腔粘连的手术中，分离后可用防粘连的药留在子宫腔内，或在宫腔内留置物理屏障预防再次粘连，术后口服雌孕激素做人工周期序贯2~3个月或单纯用雌激素促进子宫内膜生长，防止宫腔再次粘连。

（1）宫腔内物理屏障：宫内节育器（不用含铜或含孕酮的节育器，用惰性且表面积大的节育器如利普斯节育环）、支架（常包括一个末端有球囊的宫内导管）、Foley导尿管、COOK球囊、羊膜、抗粘连凝胶（透明质酸和氧化聚乙烯–羧甲基纤维素钠）。

（2）药物治疗：抗生素（预防感染）、雌孕激素（单一雌激素或雌孕激素序贯治疗）、改善子宫血流的药物。

（3）宫腔镜二探；

（4）干细胞治疗。

60.宫内节育器为什么可预防宫腔粘连？

答：宫内节育环可保持宫腔内间隙，防止其再粘连。放置宫内环后和人工周期联合使用，三月后取出可减少再次粘连机会。但不做为常规治疗手段。

61.为什么不主张常规放置宫内节育器来预防再粘连？

答：因为：

（1）宫内节育器面积有限，不能完全分离子宫前后壁，仍有再次粘连可能；

（2）增加感染、出血、子宫穿孔的风险，再粘连时取出困难。

62.如放置宫内节育器来预防宫腔粘连时，哪种环不推荐使用？为什么？

答：不推荐使用含铜宫内节育器，也不推荐含孕激素缓释系统的宫内节育器。因为，铜和孕激素有对抗雌激素对子宫内膜的修复。

63.宫腔放置球囊可预防再粘连吗？

答：术后宫腔放置Foley球囊和三角球囊起支架和屏障作用，可以防止宫腔再粘连，但也不作为常规治疗手段。

64.预防宫腔再粘连的球囊放置时限？有无不良反应吗？

答：一般放置3~10天拔出。可有感染和压迫子宫内膜的风险，术后需要抗生素预防感染，但尚有争议。

65.在宫腔粘连分离术后放置抗粘连凝胶可预防再粘连吗？为什么？

答：抗粘连凝胶如透明质酸钠是自交联透明质酸钠凝胶，是一种细胞外液，是关节滑液中的成分；术后应用透明质酸钠防粘连效果显著，因为其既可起物理屏障作用，又可保护创面，抑制出血和渗出，促进创面愈合。但其为凝胶状，注入宫腔后大部分自宫颈口排出，不能长时间存留在宫腔内。

66.为什么宫腔镜二探是预防宫腔粘连复发的方法？

答：因为宫腔镜二探既能清晰了解术后宫腔形态，评价手术效果，还可以直接用镜体分离膜状或疏松粘连。其预防粘连复发效果可能优于术后放置宫内放置节育器或球囊导尿管，但费用昂贵，患者需承受经济压力。

67.如何减少宫腔粘连的发生？

答：（1）首先是尽量避免足月产后及流产后刮宫，减少人工流产，中期妊娠引产等手术操作，认真做好避孕措施，有计划的怀孕。

（2）及时治疗有可能引起宫腔粘连的妇科疾病，如异常子宫出血和（或）可疑子宫内膜病变需要子宫内膜活检、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染等都要立即治疗，防止宫内感染引起宫腔粘连。

（3）做人流及刮宫术时，动作轻柔且准确，注意使用合适的吸管、负压和吸刮频率，吸引头进出宫颈及宫腔时不要带负压，尽量减少进出宫腔的次数，减少手术时间，避免损伤子宫内膜基底层。

（4）有感染因素存在时，应给予抗生素。

（5）在实施几层或面积广泛致密的宫腔粘连高风险电切手术时，用3D彩色多普勒画面引导，避免盲目操作，手术后应用宫腔粘连屏障减少宫腔粘连的发展。

68.再次发生宫腔粘连怎么办？

答：现阶段常采用球囊支架的方法预防粘连，短期效果满意，术后一个月复查宫腔镜，90%以上可恢复大致正常宫腔形态，如发现宫腔粘连复发，可考虑再次手术，但如果粘连程度严重，手术效果差，则可能不再手术，考虑代孕，毕竟反复手术和长期的高剂量雌激素有副作用风险。

致 谢

2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！