产妇产后盆底康复治疗的疗效研究（多模态超声定量评估高龄产妇产后早期盆底结构和功能变化及诊断压力性尿失禁的价值研究）
产妇产后盆底康复治疗的疗效研究（多模态超声定量评估高龄产妇产后早期盆底结构和功能变化及诊断压力性尿失禁的价值研究）（1）操作仪器：应用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，容积探头RM6C-D，频率为1.0~7.0 MHz；法国声科Aixplorer，探头SE12-3，频率3.0~12.0 MHz。本研究通过华北理工大学附属医院伦理委员会批准（批件号：20200228006），并征得受检者同意。纳入标准：妊娠前无盆底功能障碍性疾病、足月分娩、单胎妊娠、新生儿体质量≤4 kg、产后未行盆底肌训练等恢复盆底功能的治疗。排除标准：妊娠期有糖尿病、高血压等合并症，产后有大出血、患泌尿系统炎症，近期服用激素类药物。应用盆底二维、三维超声及实时剪切波弹性成像（SWE）对比分析高龄产妇与适龄产妇产后早期盆底结构及功能的变化，为对高龄产妇及时干预以预防或减少其盆底功能障碍性疾病的发生提供预警；（2）确立各超声参数诊断高龄产妇产后早期压力性尿失禁（SUI）的最佳诊断界值，为临床诊断提供影像学依据；（3）构建
本文引用：李宁 阚艳敏 王艺桦 李劼 石超会 张曼 张树华. 多模态超声定量评估高龄产妇产后早期盆底结构和功能变化及诊断压力性尿失禁的价值研究. 中国全科医学[J] 2022 25(06): 706-713 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.104
LINing KANYanmin WANGYihua LIJie SHIChaohui ZHANGMan ZHANGShuhua. Value of Multimodal Ultrasound for the Quantitative Assessment of Early Postpartum Pelvic Floor Structure and Function Changes as Well as Stress Urinary Incontinence in Parturients of Advanced Maternal Age. Chinese General Practice[J] 2022 25(06): 706-713 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.104
随着社会生活节奏的加快、生活压力的增加、原发不孕人群的增多及辅助生殖技术水平的提高和应用，我国高龄产妇在产妇中的所占比例呈上升趋势[1]。研究表明，高龄产妇是女性压力性尿失禁（SUI）的高危人群，而产后早期的盆底康复锻炼可以在一定程度上使患者盆底肌群功能恢复[2 3]，因此及时发现高龄产妇产后早期盆底结构及功能的变化显得尤为重要。本研究旨在应用盆底二维、三维超声及实时剪切波弹性成像（SWE）定量分析高龄产妇产后早期盆底结构及功能的变化，并确立高龄产妇产后早期SUI的超声诊断指标及界值，为临床及时干预以防止及延缓SUI的发生、发展提供依据。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年8月至2021年2月于华北理工大学附属医院门诊就诊的产后早期（6~8周）高龄产妇（年龄≥35岁）105例为高龄组，并依据病史、体格检查结果、排尿日记、尿动力学检查结果等临床综合指标及临床诊断分为SUI亚组（51例）与非SUI亚组（54例）；选取同期来本院门诊就诊的产后早期适龄产妇（<35岁）89例为适龄组。高龄产妇的判定标准参考文献[4]，SUI的判定标准参考文献[5]。
纳入标准：妊娠前无盆底功能障碍性疾病、足月分娩、单胎妊娠、新生儿体质量≤4 kg、产后未行盆底肌训练等恢复盆底功能的治疗。
排除标准：妊娠期有糖尿病、高血压等合并症，产后有大出血、患泌尿系统炎症，近期服用激素类药物。
应用盆底二维、三维超声及实时剪切波弹性成像（SWE）对比分析高龄产妇与适龄产妇产后早期盆底结构及功能的变化，为对高龄产妇及时干预以预防或减少其盆底功能障碍性疾病的发生提供预警；（2）确立各超声参数诊断高龄产妇产后早期压力性尿失禁（SUI）的最佳诊断界值，为临床诊断提供影像学依据；（3）构建基于多模态超声的诊断高龄产妇产后早期SUI的方程，并确立最佳诊断界值，为临床诊断提供了新的思路。
本研究通过华北理工大学附属医院伦理委员会批准（批件号：20200228006），并征得受检者同意。
1.2 仪器与方法（1）操作仪器：应用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，容积探头RM6C-D，频率为1.0~7.0 MHz；法国声科Aixplorer，探头SE12-3，频率3.0~12.0 MHz。
（2）二维、三维盆底超声操作方法：嘱受检者排空大便，膀胱适度充盈（<50 ml），平卧位于一次性超声检查单，取截石位，髋部屈曲，轻度外展以便充分暴露会阴部，检查者将探头均匀涂抹消毒耦合剂并用安全套包裹，轻置于检查者会阴部，要求清晰显示二维盆底矢状切面图像，包括：耻骨联合、尿道、膀胱、膀胱颈、肛提肌、直肠、肛管。分别测量静息及张力状态下膀胱颈的位置（h1BL、h2BL）、尿道倾斜角（UIA1、UIA2）、膀胱尿道后角（PVUA1、PVUA2），并计算膀胱颈移动度（BND）及尿道旋转角度（URA）；在静息状态下及张力状态下分别启动三维成像，获取肛提肌裂孔图像，测量肛提肌裂孔面积（LHA1、LHA2）。二维盆底切面各超声参数的测量均以经过耻骨联合后下缘所做水平线为参考线，hBL：膀胱颈至参考线的垂直距离位于参考线以下为负，参考线以上为正；膀胱颈的移动度（ΔhBL）：静息状态下和张力状态下膀胱颈与参考线垂直距离的差值，同侧相减，两侧相加；UIA：近端尿道与人体纵轴形成的夹角；URA：静息状态下和张力状态下尿道倾斜角的差值，当张力状态下尿道跨越人体纵轴，两个数值相加，反之相减；PVUA：近端尿道与膀胱后壁切线形成的角度；LHA：肛提肌裂孔图像中沿着耻骨联合、耻骨直肠肌内侧缘描记，自动得出LHA。
耻骨直肠肌SWE检查：要求显示盆底正中矢状切面后，探头分别顺、逆时针旋转20°~30°，获得盆底左右旁矢状切面，清晰显示耻骨直肠肌，测量部位选择耻骨直肠肌的前部，启动SWE，最大量程设置为180 kPa，感兴趣区域（ROI）设置直径为5 mm的圆形区域，分别于静息及最大缩肛状态下测量双侧耻骨直肠肌弹性模量值（E1、E2），并计算变化量（ΔE=E2-E1）。
为保证受检者各检查状态下的一致性，所有受检者在正式受检前接受训练，要求达到有效Valsalva动作（张力状态下）：盆腔脏器向背尾侧移动，肛提肌裂孔扩大，持续时间达5 s或以上；最大收缩状态下（缩肛状态下）：盆腔脏器向头侧及腹侧移动，耻骨直肠肌收缩增厚、变短，持续时间达5 s或以上[6]。所有数据由经过培训的超声医师独立收集，严格按照操作标准流程及各指标测量标准进行测量，均测量3次，取平均值。
1.3 统计学方法采用Excel建立数据库，SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，两组间计量资料的比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验；以临床诊断SUI为金标准，绘制多模态超声参数诊断高龄产妇产后早期SUI的受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（AUC）；采用二元Logistic回归分析探究高龄产妇产后早期SUI的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 基线资料比较2.1.1 两组产妇基线资料比较高龄组产妇年龄、孕次、产次、体质指数（BMI）均高于适龄组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产妇妊娠期体质量增加量（ΔW）比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
Table 1 Comparison of baseline data between parturients of advanced and proper maternal age
2.1.2 两亚组产妇基线资料比较两亚组产妇年龄、孕次、产次、BMI、分娩方式比较，差异无统计学意义（P>0.05）；SUI亚组产妇ΔW大于非SUI亚组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
Table 2 Comparison of baseline data between parturients of advanced maternal age with and without early postpartum stress urinary incontinence
2.2 两组产妇双侧耻骨直肠肌弹性参数比较两组产妇左、右侧耻骨直肠肌E1、E2、ΔE比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表3），因此后续分析均取双侧耻骨直肠肌弹性参数平均值，即E1双侧、E2双侧、ΔE双侧。
Table 3 Comparison of elastic parameters of bilateral puborectal muscles in parturients of advanced and proper maternal age
2.3 两组产妇多模态超声参数比较高龄组产妇h1BL、h2BL、ΔhBL、PVUA1、LHA2均大于适龄组，E1双侧、E2双侧、ΔE双侧均小于适龄组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组产妇UIA1、UIA2、URA、PVUA2、LHA1比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
Table 4 Comparison of multimodal ultrasound parameters of pelvic floor between parturients of advanced and proper maternal age
2.4 两组产妇SUI检出率比较高龄组产妇中，51例检出SUI，检出率为48.6%；适龄组产妇中，29例检出SUI，检出率为32.6%；高龄组产妇检出率高于适龄组，差异有统计学意义（χ2=5.081，P=0.028）。
2.5 两亚组多模态超声参数比较SUI亚组产妇h1BL、h2BL、ΔhBL、UIA2、URA、PVUA1、PVUA2、LHA1、LHA2大于非SUI亚组，E1双侧、E2双侧、ΔE双侧均小于非SUI亚组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两亚组UIA1比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
Table 5 Comparison of multimodal ultrasound parameters between parturients of advanced maternal age with and without early postpartum stress urinary incontinence
2.6 多模态超声参数诊断高龄产妇产后早期SUI的价值分析绘制多模态超声参数诊断高龄产妇产后早期SUI的ROC曲线，结果显示，h1BL、h2BL、ΔhBL、PVUA1、PVUA2、LHA1、LHA2、E2双侧、ΔE双侧诊断高龄产妇产后早期SUI的AUC均>0.700，其中h1BL、h2BL、LHA1、ΔE双侧诊断高龄产妇产后早期SUI的AUC均>0.850，详见表6、图1，图2。
Figure 1
Figure 1 ROC curves of h1BL，h2BL，ΔhBL，UIA2，URA，PVUA1，PVUA2，LHA1 and LHA2 in predicting early postpartum stress urinary incontinence in parturients of advanced maternal age
Figure 2 ROC curves of bilateral E1，E2，ΔE in predicting early postpartum stress urinary incontinence in parturients of advanced maternal age
Table 6 AUC，optimal cutoff value，sensitivity and specificity of multimodal ultrasound parameters in the diagnosis of early postpartum stress urinary incontinence in parturients of advanced maternal age
进一步以h1BL、h2BL、LHA1、ΔE双侧为自变量（赋值均为实测值），以高龄产妇产后早期SUI为因变量（赋值：是=1，否=0），进行二元Logistic回归分析，结果显示，h2BL、LHA1、ΔE双侧是高龄产妇产后早期SUI的影响因素（P<0.05，表7），并构建联合指标诊断SUI的函数：PRESUI=-3.691×h2BL-0.952×LHA1 0.675×ΔE，绘制联合指标诊断高龄产妇产后早期SUI的ROC曲线（图3），结果显示，联合指标诊断高龄产妇产后早期SUI的AUC为0.992〔95%CI（0.982，0.999）〕，最佳截断值为0.571时，灵敏度及特异度分别为96.1%、96.3%。
Figure 3
Figure 3 ROC curves of the combination of h2BL，LHA1 and bilateral ΔE in predicting early postpartum stress urinary incontinence in parturients of advanced maternal age
Table 7 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of early postpartum stress urinary incontinence in parturients of advanced maternal age
3 讨论经会阴盆底超声检查是目前临床上最常见的用于评估女性盆底功能的影像学方法，可以实时动态观察盆底脏器组织结构及功能变化，尤其是三维超声通过获取盆底轴平面和断层超声成像，与磁共振成像（MRI）有较高一致性[7]，在女性盆底功能障碍性疾病的诊断中表现出独特优势。耻骨直肠肌弹性特性的准确评估对于判断盆底的生物力学有重要意义[8]，目前临床用于评估其张力及收缩性的方法包括手指触诊及改良牛津量表法等易受临床医师的主观影响及缺乏定量评估，应用有一定的局限性[9]。近年来发展起来的弹性成像技术在对盆底肌肉功能的评价研究中表明该测量技术简便、快捷、重复性好，为盆底功能障碍性疾病的诊断提供了一种新的可靠的重要工具[10 11]。
本研究中高龄产妇h1BL、h2BL、ΔhBL、PVUA1、LHA2均大于适龄产妇，产后早期SUI检出率明显高于适龄产妇，提示高龄产妇盆膈裂孔面积增大，盆底器官位置较低且活动性增加，表明高龄产妇盆底支持结构损伤程度较重，盆底肌支持力减弱明显，分析其原因为高龄产妇孕、产次及BMI明显增加，使其盆底肌纤维受到过度牵拉发生形变，甚至不可逆性损伤，尤其是Ⅱ类肌纤维的受损导致盆底支持结构不能有效抵抗腹压的增加，引发SUI[12]。肌肉硬度与其收缩力呈正相关，SWE通过测量组织的杨氏模量值来反映组织硬度，杨氏模量值越大，组织硬度越高[13]。本研究中高龄产妇E1双侧、E2双侧、ΔE双侧均小于适龄产妇，表明高龄产妇耻骨直肠肌收缩力明显减低，其原因为随着年龄的增加，人体各项生理功能逐步下降，高龄产妇盆底肌群的收缩反应时间延长，反应速度减慢，持续收缩时收缩波幅下降，引起收缩力减低[2]。
SUI的发生主要是由于各种原因导致的支持盆腔脏器之间的结缔组织、韧带损伤所致的解剖结构改变而引起。正常情况下当腹压增加时，膀胱、膀胱颈和近端尿道均接受同等压力，同时尿道括约肌收缩，尿道关闭以正常控尿，而当膀胱和尿道周围的盆底支持结构被破坏时，膀胱和尿道会发生下移，解剖位置超出腹压影响的范围，腹压不能正常传导至膀胱颈和近端尿道，导致腹压增加时，膀胱、尿道活动度增大，膀胱压大于尿道压，尿道不能正常关闭而发生SUI[14]，本研究中SUI亚组h1BL、h2BL、ΔhBL、UIA2、URA、PVUA1、PVUA2大于非SUI亚组，从影像学上客观地证实了SUI患者膀胱颈、尿道的位置低下及高活动性。LHA的大小可反映盆底支持结构的完整性及盆底肌的顺应性[15]，本研究中SUI患者LHA1、LHA2明显增大，表明其盆底支持结构较薄弱，且随着LHA的增大，盆底对外开放的面积也相应增加，当腹内压增加时，重力作用对盆底造成的压力更大，更易发生SUI。肛提肌群是盆腔脏器最重要的支持结构，耻骨直肠肌位于肛提肌群的中部，是肌群最强大的部分，在维持正常排尿过程中发挥着重要作用[16]，本研究对耻骨直肠肌弹性进行测量，发现存在SUI的产妇耻骨直肠肌弹性及收缩状态下变化量明显减小，可能由于其盆底肌肉组织中胶原蛋白及弹性蛋白含量明显降低，引起胶原纤维松弛、弹性下降，不能维持正常的收缩功能所致。本研究中SUI亚组与非SUI亚组UIA1未见明显差异，与肖汀等[17]的研究结果不完全一致，可能的原因为：（1）研究群体不同，本研究的选择人群为高龄产妇，而肖汀等[17]研究人群为成年女性；（2）样本量不完全相同，本研究样本量较小，今后将加大样本量进行进一步分析。
既往研究结果显示，膀胱颈活动度、LHA、耻骨直肠肌弹性等均可作为女性盆底功能障碍性疾病的诊断指标[18 19 20 21]，本研究发现h1BL、h2BL、ΔhBL、PVUA1、PVUA2、LHA1、LHA2、E2双侧、ΔE双侧诊断高龄产妇产后早期SUI的AUC均>0.700，表明上述指标均可作为高龄产妇产后早期SUI的诊断指标，其中h1BL、h2BL、LHA1、ΔE双侧诊断高龄产妇产后早期SUI的AUC均>0.850，因此笔者认为上述4个指标可作为高龄产妇产后早期SUI的优选诊断指标，进一步将上述4个指标联合进行拟合，建立联合指标的方程，并绘制联合指标诊断高龄产妇产后早期SUI的ROC曲线，结果显示其预测的灵敏度及特异度均较高，分别为96.1%、96.3%，提示联合指标诊断高龄产妇产后早期SUI的效能优于单一指标，同时进一步表明多模态超声较单一超声技术更能全面评估高龄产妇产后早期盆底结构及功能的变化。
本研究尚存在不足之处，由于样本量有限，本研究并未分别对不同分娩次数及不同分娩方式产后早期高龄产妇盆底结构及功能的变化进行研究，今后将加大样本量进行分层次研究，以进一步验证所得结果。
综上，本研究应用多模态超声定量评估高龄产妇产后早期盆底结构及功能的变化，发现高龄产妇盆底结构松弛明显，以SUI患者为著，h1BL、h2BL、LHA1、ΔE双侧及联合指标均可作为高龄产妇产后早期SUI的超声诊断指标，其中联合指标的诊断价值较高。
本文无利益冲突。
本文表格略。
参考文献略。
多模态超声定量评估高龄产妇产后早期盆底结构和功能变化及诊断压力性尿失禁的价值研究
