输卵管切除后的真实感受（建议切除输卵管）
输卵管切除后的真实感受（建议切除输卵管）超声显示“双侧输卵管积水可能，盆腔积液”，右侧卵巢旁可见大小约7.06×2.27cm的腊肠样无回声暗区，左侧卵巢旁可见大小约5.33×3.55cm的腊肠样无回声暗区。1818黄金眼栏目采访了一位杭州的凌女士，她1月31日因为想要复查一下“子宫肌瘤”到杭州某三级医院就诊。最近，一则“建议手术切除输卵管，十天不到自愈了？”的新闻引发关注。患者义愤填膺讨说法，媒体助攻，医方“勉强”解释。这到底是什么回事？“输卵管积水”怎么就消失了？谁应该为此负责呢？事件回顾
导读
“输卵管积水”怎么就消失了？谁应该为此负责呢？
作者：奔走的急诊老刘
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
最近，一则“建议手术切除输卵管，十天不到自愈了？”的新闻引发关注。患者义愤填膺讨说法，媒体助攻，医方“勉强”解释。
这到底是什么回事？“输卵管积水”怎么就消失了？谁应该为此负责呢？
事件回顾
1818黄金眼栏目采访了一位杭州的凌女士，她1月31日因为想要复查一下“子宫肌瘤”到杭州某三级医院就诊。
超声显示“双侧输卵管积水可能，盆腔积液”，右侧卵巢旁可见大小约7.06×2.27cm的腊肠样无回声暗区，左侧卵巢旁可见大小约5.33×3.55cm的腊肠样无回声暗区。
妇科门诊病历的出院指导指明：双侧输卵管积水，若无生育要求，可考虑双侧输卵管切除术。
图源：1818黄金眼截图
患者之后，分别在2月7日和2月9日到另外两个医院复查，结果是没有发现输卵管积水，也不需要手术治疗。患者对首诊医院提出异议，到医院讨说法，医院回复是患者疾病自愈了。患者对此说法不认可，要求医方承担后面两家医院的检查费和误工费。
在采访中，医方对此情况的发生做出了以下解释：
1.患者当时到医院来检查，超声确实有液性暗区，诊断输卵管积水是合适的；
2.每个人的情况可能会有变化，也有可能积水缓解，当然积水缓解相对来说也比较少见；
3.每一样检查都有检查极限，如果检查当时肠腔积水，一过性存在，之后就缓解了；
4.患者即使要考虑做手术，在医学上不会直接做，肯定会经过一系列的复查、鉴别检查；
5.以后医生在给患者做教育和宣教的时候应该更加仔细；
6.如果检查确实是做错了，医院应承担赔偿，但如果实施了一个正确的检查，做出的诊断是在目前医学上能够理解和接受的情况，可能不能归咎于医学上的错误。
最终，患者表示要进一步向医调委反映情况。
超声检查结果，到底有没有错？
实际真相如何，目前无从确定。老刘探究了一下新闻中给出的线索，说说自己的想法：
1.腊肠样液性暗区当时确实是存在的，有超声影像图片为证，如此大面积的积液很难“无中生有”；
2.液性暗区是输卵管积液、肠道积液，或是其他积液，都是有可能的，起源已无从考证；
3.超声报告描述影像为卵巢旁腊肠样液性暗区，从而给出输卵管积水可能的诊断建议并无不妥；
4.超声诊断有一定局限性，输卵管积水存在误诊可能，需要临床进一步鉴别；
5.输卵管积水诊断需要通过临床症状，结合辅助检查，并需要鉴别诊断后明确诊断；
6.双侧输卵管积水自愈的可能性小，但没有文献指出是不可能的。有文献指出，由于输卵管扩张部和未扩张部的管腔在发生输卵管积水时仍可相通，因此患者可出现间歇性阴道排液，可能导致积水减少；
7. 临床医生根据超声结果诊断，给出治疗意见也并无不妥。
图源：1818黄金眼截图
需要注意的是，患者1月31日超声盆腔积液为4.32×2.69cm，2月7日直肠窝液体深约1.3cm，次日2月8日盆腔未见明显游离液体。
患者盆腔积液的原因到底是什么？为何迅速减少被吸收？盆腔积液是否提示患者存在盆腔炎症？盆腔炎症是否可能导致输卵管积水？
另外，医方在沟通时是否给出需要进一步检查明确诊断的意见，对巨大输卵管积水进行必要鉴别诊断的建议。
输卵管积水，很有可能被误诊！
老刘查询文献后发现，输卵管积水有被误诊的可能。
有很多其他疾病被诊断为输卵管积水，也有输卵管积水被误诊为其他疾病的情况。不但超声检查诊断可能没有发现输卵管积水或误判为其他疾病，盆腔CT也可能误诊输卵管积水。很多诊断是通过穿刺、腹腔镜手术或开腹手术而明确的。
文献指出，采用经腹经阴道超声诊断的研究组的确诊率为85％，漏诊率为5％，误诊率为10％；经腹部超声诊断的对照组的确诊率为30％，漏诊率为25％，误诊率为45％，可见研究组的确诊率明显高于对照组，而在漏诊率和误诊率方面均明显低于对照组（P＜0.05）。
输卵管积水常由输卵管炎症引起，而输卵管炎性病变属于慢性盆腔炎的一部分。临床上多种因素均可导致盆腔炎而造成输卵管水肿、充血甚至管腔壁粘连，最终导致输卵管在不同的位置发生粘连闭锁。
患者多表现为不同程度的腹部疼痛、下坠感、伴或不伴轻中度发热，此外，由于输卵管扩张部和未扩张部的管腔在发生输卵管积水时仍可相通，因此患者可出现间歇性阴道排液。
在正常情况下，输卵管在经腹和经阴道超声探测方式下均不易显示。但在液体积聚在输卵管周围时，输卵管可表现管状结构，且呈一定程度的波动性。当管腔内液体量较少或无液体时，此时经超声检测就不能正确区分输卵管管腔界，无法对管腔内径进行测量。
超声诊断输卵管积水主要依据输卵管与周围组织的关系，通过观察囊性包块与宫角、两侧的卵巢之间的关系，可对疾病做出诊断。国内学者根据积水严重程度不同，以输卵管最大前后径为基准，将其分为三度（轻度<1.5cm、中度1.5-3.0cm，重度>3.0cm）。
有研究分析超声误诊的原因为：当患者的输卵管周围也有液体存在的时候，超声可以显示出管状的结构，并可以有效地测量出输卵管的内径；当患者的管腔内并没有液体存在的时候，超声是没有办法将官腔的界限进行区分的，也不能有效地测量出输卵管的内径。
超声诊断输卵管积液有一定的局限性，超声医生对疾病的认识不够，容易导致误诊，应密切随访，结合实验室及其他检查指标综合判定，在明确有肿块时，甚至可以剖腹探查以明确诊断。
临床“误诊”的风险，如何规避？
超声诊断是临床上很多疾病的诊断依据，也常因为超声诊断导致医患纠纷法律风险。那么，如何才能够减少这种风险？
1.加强学习，提高超声诊断水平。
这一点是最重要的，诊断水平高、准确率高、误诊率低，临床风险自然很低。超声医师首先要加强相关业务书籍的学习，进行必要的进修、培训，提高超声诊断水平，降低漏诊、误诊。加强学法用法的能力，提高法律素养，加强学习相关法律法规，依法执业。
2.加强沟通、合理沟通，减少医患之间误判。
超声医师要加强与患者及患者家属的沟通，有效的沟通能够增加医患之间的互信，减少或者消除对立情绪。超声医师在检查前后及检查过程中应对患者进行必要告知，要让患者理解到辅助检查诊断不能替代临床诊断，而是为临床医生提供诊断证据。并且，辅助检查有一定局限性，不能排除错诊、漏诊的可能。
3.超声检查报告措辞应严谨。
由于超声检查受到医师手法、经验等因素的影响，检查结果可能存在差异。最常见的肿块测量最长直径，不同医师测量的数值都可能不同。超声诊断也只是通过超声影像对疾病进行的推测，对于可疑诊断，应标明“可能”字样。
需要其他辅助检查进一步印证时，应提示需进一步检查。经验不足的医生，可以只描述看到的影像，而不做出明确的疾病诊断。比如描述为盆腔卵巢旁腊肠样液性包块，而非输卵管积水可能。
有些医院的超声检查报告单底部会有小字告知声明，主要针对超声检查的局限性，比如产检超声报告会指出对于哪些小器官、畸形是无法筛查出的。
4.临床解读超声报告需要慎重。
辅助检查就是辅助检查，临床医生在诊断疾病时需要结合病史、体征和各种其他辅助检查做出临床诊断。有些临床诊断仅是初步诊断，需要在治疗过程或手术后明确诊断。
因此，临床医生在与患者沟通的过程中需要对此情况进行适当沟通。并且，对于严重病变，特别需要手术的病变，在诊断时应慎重，需要复查做进一步验证。
检验科当发现血常规、血小板严重减少时会复查血样，甚至会通知临床重新采血复查，以避免其他原因导致的误差。影像学检查发现明显异常时，临床也应注意必要的复查，完善其他辅助检查进行佐证。比如超声发现肿块，可以复查超声，行CT检查进一步明确位置、病变类型。
5.健全医患纠纷的处理机制。
在发生医患纠纷后，医方要积极地与患方沟通，消除患方误解，寻求解决途径。如果医患双方沟通不畅，不能达成一致意见，应告知患方其他救济途径。
最后，说说责任问题。如果患方有证据证明医方的报告有过错，那么医方应该为患者纠正错误导致检查费用增多、误工等损失进行赔偿。
关键是，如何证明医方的报告是错误的！
参考文献：
[1]洪乔友.超声诊断相关医患纠纷法律风险防控措施[J].医疗装备 2016 29(7):97-97 98.
[2]薛恒 崔立刚 陈文等.超声诊断中认知偏倚所致误诊的原因及应对方式[J].中国超声医学杂志 2019 35(7):669-671.
[3]张琴 陈彩 王文娟等.输卵管积水超声误诊分析[J].母婴世界 2019 (21):81-82.
[4]苏梅菊.输卵管积水的超声诊断及漏诊、误诊原因分析[J].医学理论与实践 2015 (22):3121-3122.
[5]孙磊.输卵管积水的CT表现及误诊分析[J].北方药学 2014 (12):191-192.
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
责编 苏沐
