乳腺癌ctx方案是化疗几次（愈见未莱从）

乳腺癌ctx方案是化疗几次（愈见未莱从）体格检查主诉：发现右乳肿块半月，绝经前，月经规则。• 现主持省级课题一项、厅级课题一项，参与省部级及厅级课题3项患者基本情况患者女，42岁，就诊日期：2020年6月5日。

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤，乳腺癌的诊疗水平逐年提高，患者5年生存率已高达90%。人表皮生长因子受体2（HER2）阳性（HER2 ）乳腺癌占所有乳腺癌病例的20-25%，抗HER2药物使75%的HER2 早期乳腺癌有望获得治愈。然而，仍然有30%的乳腺癌患者出现复发或死亡。晚期乳腺癌患者在承受高肿瘤负荷的同时需要高昂的医疗支出以维系持续的治疗。随着抗HER2药物的不断涌现，更早给予HER2 早期乳腺癌患者有效的治疗方案将极大地增加这类患者治愈的机会。

病例提供者

仲妙春 医生

• 浙江省人民医院乳腺外科主治医师

• 浙江省医师协会乳腺癌乳腺肿瘤专委会青年委员

• 现主持省级课题一项、厅级课题一项，参与省部级及厅级课题3项

患者基本情况

患者女，42岁，就诊日期：2020年6月5日。

主诉：发现右乳肿块半月，绝经前，月经规则。

体格检查

双乳对称，皮肤无发红，未见“酒窝征”及“橘皮征”。双侧乳头对称，无乳头凹陷，挤压无乳头明显溢液、溢血。右乳内下象限4点钟方向A环触及一肿物，约2*2cm大小，质硬，边界不清，无压痛，活动尚可。左侧乳房未触及明显肿块。双腋下及锁骨上未触及明显肿大淋巴结。

辅助检查

2020年6月5日，乳腺及引流区域淋巴结B超检查提示：右乳4点钟方向A环结节（右乳腺体层内4点钟A环位置，切面大小约15mm*11mm*12mm，边界欠清，形态欠规则；CDFI显示内见丰富血流信号，RI约0.56）， BIRADS分级 4b类；右乳房4点钟方向B环结节（右乳4点钟方向B环位置，切面大小约7mm*5mm*8mm，边界欠清，形态欠规则）， BIRADS分级 4a类；双侧腋窝未见肿大淋巴结（图1）。

图1. 基线乳腺及引流区域淋巴结B超检查图像

2020年6月8日，乳腺钼靶检查提示：右乳内下象限可见乳晕旁致密影伴右乳内下象限散在不典型形态簇状钙化，双侧乳腺增生症（图2）。

图2. 基线乳腺钼靶检查图像

2020年6月5日，乳腺磁共振成像（MRI）增强提示：右乳肿块及非肿块样异常强化灶（右乳肿块位于右侧乳头内侧，大小约12*16mm， 边缘可见分叶及毛刺，时间信号曲线呈III型；右乳见沿导管分布结节样、斑片状异常强化 影），首先考虑乳腺癌，BI-RADS 5级（图3）。

图3. 基线乳腺MRI增强图像

2020年6月5日，右乳腺肿块穿刺活检病理显示：右乳浸润性癌，组织学分级WHO II级（图4）；免疫组化染色结果:ER( 强 70%)、PR( 中等 20%)、HER-2(2 )、Ki67( 10%)；HER2基因FISH检测：扩增 （阳性）。

图4. 基线右乳肿物穿刺活检标本镜下所见

诊断结果

结合病史、体检及辅助检查，诊断为右乳HER2 ，HR 浸润性癌，cT1cN0M0，IA期。

新辅助治疗经过

1

新辅助治疗方案：2020年6月13日起，患者接受多西他赛 卡铂 曲妥珠单抗 帕妥珠单抗（TCbPH）治疗方案以及长效粒细胞集落刺激因子一级预防化疗相关中性粒细胞减少症。3周期和6周期新辅助治疗后疗效影像学评估均显示疾病稳定（SD）（表1）。

表1. 新辅助治疗疗效影像学评估

2

2020年10月16日，乳腺及引流区域淋巴结B超复查提示：6周期新辅助治疗后，右乳4点A环结节（右乳房腺体层内4点钟A环位置，距离乳头约5mm处，切面大小12mm*7mm*9mm，边界欠清，形态欠规则，CDFI显示内见丰富血流信号）， BIRADS分级 VI类；右乳4点B环可疑偏低回声（右乳4点钟B环位置隐约可见，距离上述结节约10mm，切面大小约4mm*3mm*4mm，球体感不明显，边界欠清，形态欠规则；双侧腋下未见肿大淋巴结（图5）。

图5. 6周期新辅助治疗后乳腺及引流区域淋巴结B超复查图像

3

2020年10月19日，乳腺钼靶复查提示：6周期新辅助治疗后，右乳内下象限隐约见不典型形态簇状钙化，乳腺肿块显示不清，双侧乳腺增生症（图6）。

图6. 6周期新辅助治疗后乳腺钼靶复查图像

4

2020年10月16日，乳腺MRI增强复查显示：肿块位于右侧乳头内侧，大小约12*15mm，增强动脉期明显不均匀强化，边缘可见分叶及毛刺，时间信号曲线呈III型；肿块较前2020年8月16日，范围大致相仿，强化程度稍减低（图7）。

图7. 基线、3周期、6周期新辅助治疗后乳腺MRI增强图像

手术治疗

1. 2020年10月20日，患者在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术 右胸壁扩张器植入。

2. 2020年10月25日，术后病理显示：右乳内下象限距乳头1.4cm处单病灶2.3×0.8×0.6cm，非特殊型浸润性癌（浸润性导管癌），组织学分级 2级（图8）；新辅助化疗反应的评估（Miller-Payne分级系统）：2级（浸润性癌组织减少≤10%）；无癌细胞无化疗后改变：12个；有癌细胞无化疗后改变：1个（0.2mm＜转移灶＜2mm）；总计：1/13枚见癌转移。免疫组化检测结果：浸润性癌成分 ER ( ，着色强度：强，阳性细胞占比95%)、PR ( ，着色强度：弱，阳性细胞占比1%)、HER-2(2 ，建议行Her2 FISH检测进一步明确)、Ki67( )。

图8. 术后右乳肿物穿刺活检标本镜下所见

3. 术后诊断：右乳HER2 HR 浸润性导管癌，ypT2N1M0，IIb期。

术后辅助治疗

术后辅助治疗方案：2020年10月27日起，患者行14个周期恩美曲妥珠单抗（T-DM1，200mg，每3周1次）术后辅助治疗；放疗：建议辅助放疗，患者未行放疗；内分泌治疗：卵巢抑制剂 芳香化酶抑制剂（OFS AI）内分泌治疗。

血小板管理：第一周期辅助治疗后，血小板最低值为30*109/L，后续对症管理后稳定，至今已完成14个周期治疗（图9）。

图9.辅助治疗期间，血小板计数趋势

病史小结

专家点评

专家简介

盛湲 教授

• 海军军医大学第一附属医院长海医院甲乳外科，主任医师，教授

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

• 中国医师协会外科医师分会乳腺外科专业委员会常委

• 中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员

• 中国医师协会临床精准医疗专业委员乳腺癌学组副主任委员

• 上海抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

• 全军普通外科专业委员会内分泌乳腺学组副组长

该病例患者为绝经前、cT1cN0M0（IA期）右乳HER2 ，HR 浸润性癌。新辅助治疗阶段行TCbPH方案治疗，共完成6个周期TCbHP新辅助治疗，疗效评价为SD。后行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理诊断为IIb期右乳HER2 HR 浸润性导管癌。术后辅助阶段行14周期T-DM1靶向治疗及OFS AI内分泌治疗。基于该患者的病情（既往治疗史和病理结果等情况），结合《国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南 2022.版本1》（以下简称《NCCN 乳腺癌指南 2022.版本1》和《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 2021》，对本病例的诊疗过程有如下思考：

1、cT1cN0M0，HER2 乳腺癌术前新辅助治疗的重要性

HER2阳性乳腺癌具有恶性程度高、易复发和易转移等特点。手术前新辅助治疗可以达到降期缩瘤、提高保乳率、获取药敏信息的目的，为进一步手术和治疗创造了条件。

根据国内外乳腺癌指南推荐，满足以下条件之一可选择术前新辅助治疗：①肿块较大(＞5cm)；②腋窝淋巴结转移；③HER2 ；④三阴性乳腺癌；⑤有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。大部分中国专家仅认同具有一定肿瘤负荷（临床淋巴结阳性，肿瘤＞2cm）的HER2 或三阴性乳腺癌作为术前新辅助治疗指征的选择标准。另外，《NCCN 乳腺癌指南 2022.版本1》建议cT1cN0 HER2 乳腺癌患者可考虑行新辅助治疗。此外，KATHERIN研究亚组分析结果显示，在77例接受含曲妥珠单抗方案新辅助治疗后未达病理完全缓解（non-pCR）的cT1cN0，HER2 乳腺癌患者中，45例患者接受辅助T-DM1强化治疗，无浸润性疾病生存（iDFS）事件发生；32例患者接受曲妥珠单抗辅助治疗，有6例（19%）患者发生了iDFS事件¹，这提示着对于cT1cN0，HER2 乳腺癌患者，新辅助治疗仍可以筛选出对曲妥珠单抗治疗不敏感的患者；术后选择T-DM1辅助强化治疗，在早期给予患者更多治愈的机会。基于以上指南推荐和临床研究证据，结合该病例患者的初诊结果（cT1cN0M0[IA期]）和保乳意愿，故行新辅助治疗是合适和必要的。

在新辅助治疗、辅助治疗和晚期解救治疗阶段，抗HER2靶向药物曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1等发挥重要作用。从机制角度，帕妥珠单抗可以特异性识别并结合HER2受体胞外段II结构域，阻断HER2异源二聚体的形成，尤其是HER2/HER3异源二聚体，与曲妥珠单抗联用可以全面阻断HER2信号通路，协同抑制肿瘤生长；同时，通过机体免疫系统清除肿瘤细胞，有效降低肿瘤负荷（ADCC），曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合可以增强ADCC效应，进一步介导肿瘤的免疫杀伤。NEOSPHERE和PEONY研究确立了曲帕双靶在早期乳腺癌新辅助阶段的标准治疗地位；TRAIN-2和KRISTINE研究证实了TCbHP方案在新辅助治疗中的有效性和安全性；因此，TCbHP为了HER2 乳腺癌患者新辅助治疗的首选推荐方案，可以有效的提升患者病理完全缓解（pCR）和远期生存获益。该病例患者接受3周期和6周期TCbPH方案新辅助治疗后疗效评估均达到SD。

2、non-pCR的HER2 乳腺癌术后辅助强化治疗的重要性

该病例患者术后未达到pCR，新辅助治疗后有残余病灶的non-pCR患者复发风险更高及长期生存更差，在辅助治疗阶段应进行证据确切的升阶治疗。KATHERINE研究探索了新辅助后non-pCR患者换用T-DM1强化辅助治疗，研究结果显示，中位随访41个月，T-DM1较曲妥珠单抗相比显著提高了3年iDFS率提高到至88.3%（曲妥珠单抗为77.0%，HR=0.50，95% CI 0.39-0.64），降低50%的乳腺癌侵袭性复发或死亡风险²。亚组分析显示，曲帕双靶新辅助治疗后non-pCR的患者使用T-DM1辅助治疗的3年iDFS率可高达91.4%¹。安全性方面，不良反应级别都较低且可管理²。另外 KRISTINE 研究结果显示，新辅助使用T-DM1 联合帕妥珠单抗治疗后non-pCR 的患者在辅助阶段继续应用原新辅助方案，3 年iDFS 率可达93.0% (95% CI 89.4% to 96.7%)；安全性方面，T-DM1治疗相关的在血小板减少发生率较高，但并未造成临床显著性出血风险的增加³。因此，国内外指南均推荐T-DM1为新辅助后non-pCR的患者首选治疗方案，为这类患者带来更长远的生存获益。

3、总结

该病例患者（cT1N0M0、HER2 乳腺癌）选择新辅助治疗，术后Miller-Payne分级2级，淋巴结残留1枚，提示对术前新辅助治疗（TCbHP方案）不敏感。该病例符合KATHERINE研究入组标准，且KATHERINE研究亚组数据分析提示，对于cT1cN0M0新辅助治疗后残留浸润性病灶（non-pCR）患者，T-DM1治疗较曲妥珠单抗治疗3年iDFS事件发生率更低（曲妥珠单抗组3年iDFS事件发生率19%，T-DM1组无iDFS事件)。为争取在早期获得更多治愈机会，患者辅助治疗选择T-DM1治疗。T-DM1已被国内外指南推荐作为新辅助治疗后non-pCR患者的标准辅助治疗方案。

参考文献：

1. Mano MS et al.Adjuvant T-DM1 Benefit in HER2 Breast Cancer Observed Across Key Subgroups. SABCS 2019（摘要P3-14-01）.

2. von Minckwitz，et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):617-628.

3. Hurvitz SA et al. Neoadjuvant Trastuzumab Emtansine and Pertuzumab in Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer: Three-Year Outcomes From the Phase III KRISTINE Study. J Clin Oncol. 2019 Sep 1;37(25):2206-2216.