肺栓塞最常见的心电图改变（心电图可以用来诊断肺栓塞吗）
肺栓塞最常见的心电图改变（心电图可以用来诊断肺栓塞吗）这大概是临床中再熟悉不过的场景，高龄，胸痛、气短为主诉，多个冠心病危险因素，如此熟悉，却又十分麻烦，因为在鉴别诊断这一项，有一长串的名字在等着你，如何把错误的选项排除，找到那最确切的诊断，还真是需要耗费很大的精力。心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸是胸痛患者中最为危急的几种情况，对于该患者，都在鉴别诊断的范围之内。上述疾病，每一个都很严重，漏诊都会致命，但并没有一次性把他们都鉴别开的方法。所以，我们迫切需要一个提示，即使不能告诉我们答案，至少告诉我们方向。入院查体：神志清楚，精神弱，HR 136次/分，Bp 130/74 mmHg（双侧），面罩吸氧4L/min，SPO2 90%。心律齐，心音S1、S2清楚，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双下肢无明显可凹性水肿。本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。常见却难于处理的病例70岁老年男性于急诊就诊，主诉近4天
这是个有争议的问题，因为如果我们翻看心电图专业的书，上面会介绍各种疾病的心电图表现——心律失常自不必说，心房/心室扩大、电解质异常、脑血管病，甚至卵圆孔未闭，都有相应的心电图表现。但具有心电图表现，不代表可以用心电图对这些疾病进行确诊。比如急性脑梗，虽然心电图上可能出现非常典型的巨大而倒置的T波，但这只能起到一个提示的作用；如果要明确诊断，还是需要完善头颅CT或MRI的检查，才能最终下结论。
肺栓塞也大抵如此，我们关注S1Q3T3，我们关注V1-V3导联的T波倒置，我们关注右束支传导阻滞，但这些心电图征象，没有任何一个可以和肺栓塞建立一对一的关系——即有此心电图表现，即为肺栓塞；有了肺栓塞，一定合并此心电图表现。然而，即便心电图对于肺栓塞不能起到盖棺定论的作用，它还是在肺栓塞的诊断和治疗中发挥了重要的作用。究竟为何，我们一起去看。
作者：何金山
单位：北京大学人民医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
常见却难于处理的病例
70岁老年男性于急诊就诊，主诉近4天出现进行性乏力、气短和活动后胸痛，否认心悸、黑曚、晕厥，休息时无胸痛发作。患者既往有高血压、糖尿病、高脂血症；吸烟30余年，25包/年，戒烟2年；否认早发冠心病家族史，否认猝死家族史。
入院查体：神志清楚，精神弱，HR 136次/分，Bp 130/74 mmHg（双侧），面罩吸氧4L/min，SPO2 90%。心律齐，心音S1、S2清楚，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双下肢无明显可凹性水肿。
这大概是临床中再熟悉不过的场景，高龄，胸痛、气短为主诉，多个冠心病危险因素，如此熟悉，却又十分麻烦，因为在鉴别诊断这一项，有一长串的名字在等着你，如何把错误的选项排除，找到那最确切的诊断，还真是需要耗费很大的精力。心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸是胸痛患者中最为危急的几种情况，对于该患者，都在鉴别诊断的范围之内。上述疾病，每一个都很严重，漏诊都会致命，但并没有一次性把他们都鉴别开的方法。所以，我们迫切需要一个提示，即使不能告诉我们答案，至少告诉我们方向。
熟悉又复杂的心电图
对于胸痛的患者，心电图自然必不可少，简便、无创，却又提供大量的信息。这个患也不例外，入院立刻完善了心电图（图1），提示心率在136次/分左右，为窦速，QRS波宽窄不同——宽QRS波者V1导联为rsR’型，V5、V6导联终末可见粗钝的S波，符合右束支传导阻滞；窄QRS波者，V1导联为rsr’，V5、V6导联S波变浅，符合不完全性右束支传导阻滞。另外，可见V1-V3导联继发性ST段压低，III、aVF导联ST段抬高，aVR导联ST段抬高。
图1 患者入院心电图提示窦速，右束支传导阻滞，III、aVF及aVR导联ST段抬高
每一个心电图的现象我们大概都认识，但是，它们一起，到底讲述着怎样的故事？它们和最终的疾病，有什么关系？并且最重要的是，入院心电图的这些表现，都是新发的，患者既往心电图中并不存在（图2）。
图2 患者既往心电图，并未见图1中心电图表现
心电图的图外音
窦速、右束支传导阻滞、aVR导联ST段抬高，看任何一个都不能说明任何问题，但当它们同时出现在一起的时候，就在明确地告诉你，患者存在右室压力增高，存在右心损伤。那么在这几个疾病当中，哪一个最容易出现右心损伤呢？
我们再仔细去观察I导联和III导联，是否看到了I导联的S波，III导联的Q波和T波呢？S1Q3T3原来也在这里，是否更加说明问题呢？最为重要是的，和患者既往心电图对比，这些表现都是新发的，既往并不存在。
如果只有右束支传导阻滞，或者只有S1Q3T3，我们并不能确定造成患者气短和胸痛的原因为肺栓塞，但这些提示肺栓塞的心电图都存在，大大增加了我们的信息。尤其患者在面罩吸氧4L/min时，SPO2只有90%，也支持肺栓塞的诊断。而且，栓塞的范围应该不小。
在多个心电图标准的指引下，完善肺栓塞CT扫描，明确了肺栓塞的诊断（图3）。患者当前血流动力学稳定，有右心损伤证据，属于中高危患者，但其拒绝溶栓，所幸，予抗凝治疗后逐渐好转。
图3 增强CT扫描，可见骑跨左右肺动脉的血栓（红色箭头），室间隔变平，提示右心压力增高（黄色箭头）
如何正确使用心电图去诊断肺栓塞
窦速、右束支传导阻滞、aVR导联ST段抬高、S1Q3T3都被提出作为肺栓塞的心电图表现，但任何一个，特异性都不高。换言之，我们不能单凭上述任何一个心电图征象，去诊断肺栓塞。当上述多个心电图表现共存时，大大增加了肺栓塞的可能性。
上述右室损伤的心电图表现，不但提示肺栓塞的诊断，同时和没有右室损伤的肺栓塞患者相比，具有更好的死亡率，更差的预后。
心电图可以提示，但不能确诊肺栓塞，必要时还是建议完善增强CT扫描。
参考文献：
[1] GoldhaberSZ VisaniL DeRosaM. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353(9162): 1386-1389.
[2] GeibelA ZehenderM KasperW et al. Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J. 2005; 25(5): 843-848.
[3] Rodger M Makropoulos D Turek M et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2000; 86(7): 807-809 A10.
[4] Qaddoura A Digby GC Kabali C et al. The value of electrocardiography in prognosticating clinical deterioration and mortality in acute pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2017; 40(10): 814-824.
[5] Shopp JD Stewart LK Emmett TW Kline JA. Findings from 12-lead electrocardiography that predict circulatory shock from pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015; 22(10): 1127-1137.
[6] HubloueI Schoors D Diltoer M et al. Early electrocardiographic signs in acute massive pulmonary embolism. Eur J Emerg Med. 1996; 3(3): 199-204.
[7] Harrigan RA Jones K. ABC of clinical electrocardiography: conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002; 324(7347): 1201-1204.
