青光眼手术就能解决问题吗（青光眼管成形术失败如何补救）

青光眼手术就能解决问题吗（青光眼管成形术失败如何补救）1.在粘弹剂注入前房的前提下，在房角镜下准确定位10-0缝线线结所在位置，使用23G镊子进入前房将2根缝线拉出。从而完成了360°小梁切开术。手术过程尽管如此，约5％~14％的管成形术未能达到令人满意的IOP水平。对于这种情况，德国的眼科专家Sabine Baumgarten表示，“我们希望去除管内的张力缝线，从而引发完整的小梁切开术（360°小梁切开）。然而，迄今很少有研究评估这种有前景的方法。”近期，Sabine Baumgarten教授等几位专家发表于Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 的一篇文章，对此方法进行了全面评估。Sabine 教授介绍，在这项研究中，他们不仅评估了管成形术手术失败后即接受360°小梁切开术的19例患者的20眼结果，而且还评估了成功的管成形术对于随后的360°小梁切开

管成形手术已经成为目前公认的非穿透性青光眼手术，由Stegman 和他的同事在1995年提出，是滤过手术的替代方法。

适用人群 尤其适用于年轻患者、有晶体眼患者以及结膜纤维化和瘢痕化风险较高的人群。

原理 为提高及重建通过小梁网（trabecular meshwork ，TM）、Schlemm’s管（SC）、集合管通往巩膜静脉的生理性房水通道。并通过导管环形扩张Schlemm’s管（SC）以及一个或两个10-0不可吸收的聚丙烯缝线调整Schlemm’s管（SC）内壁的张紧来实现。

优势 有研究表明，在管成形术后，眼内压（IOP) 以及传统青光眼药物(Meds) 的使用均显著减少；最近的研究则表明，与小梁切除术相比，管成形术的手术并发症更少。

尽管如此，约5％~14％的管成形术未能达到令人满意的IOP水平。对于这种情况，德国的眼科专家Sabine Baumgarten表示，“我们希望去除管内的张力缝线，从而引发完整的小梁切开术（360°小梁切开）。然而，迄今很少有研究评估这种有前景的方法。”

近期，Sabine Baumgarten教授等几位专家发表于Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 的一篇文章，对此方法进行了全面评估。Sabine 教授介绍，在这项研究中，他们不仅评估了管成形术手术失败后即接受360°小梁切开术的19例患者的20眼结果，而且还评估了成功的管成形术对于随后的360°小梁切开手术结果的重要性。

研究方法

• 入组患者：这项回顾性研究包括19位白种人的20只眼。
• 患者组成：原发性开角型青光眼(POWG) 14例，假性剥脱性青光眼(PEX) 3例，青少年性青光眼2例，无晶状体青光眼1例。
• 手术方式：为了改善眼压水平，这些患者接受了微创360°小梁切开术。除管成形手术及360°小梁切开术外，所有患者均未接受其他治疗干预且除青光眼外无其他眼部疾病史，除青光眼用药外无其他眼部用药史。在可接受的最大青光眼药物使用量之下，连续两次随访时眼内压（IOP）水平大于21 mmHg时，则认为360°小梁切开术失败。

手术过程

1.在粘弹剂注入前房的前提下，在房角镜下准确定位10-0缝线线结所在位置，使用23G镊子进入前房将2根缝线拉出。从而完成了360°小梁切开术。

2.同时通过前房穿刺术将缝线从前房移除。

3.术后，患者接受氧氟沙星0.3％及1％醋酸泼尼松龙滴眼液的治疗，每天五次，连续 1周。然后每天3次，直到术后2周，以避免感染和发炎。同时给予1％毛果芸香碱每天两次，持续2周，以避免房角粘连。

研究结果

一．初次管成形手术至360°小梁切开手术的时间为20.3 ± 21.0月 (0.5-63.3月) 。

管成形术前的平均IOP为26.7 ± 8.8 mmHg (16.0-46.0 mmHg) ，同时使用的青光眼药物数量为3.6 ± 0.5 (3-4)。

360°小梁切开术前平均IOP及青光眼药物数量如表1所示。

二．与术前相比，360°小梁切开术后1周平均IOP显著降低P < 0.001 下降5.0-24.0 mmHg; 见表1&图2)。

而青光眼药物使用数量从术前的3.1 ± 1.2 (0-4.0) 显著降至术后1周的1.0 ± 1.2 (0-4) (P< 0.001) 。

从术后1周至最后一次随访，IOP及青光眼药物的数量均没有再继续减少(P值均大于0.05 见图2)。

三．手术完全成功定义为，在最后一次随访时，在没有青光眼药物治疗的辅助下患者术后达到目标眼压。

手术合格成功则定义为，在最后一次随访时，不考虑青光眼药物因素而达到目标眼压值。

当目标眼压为IOP≤21 mmHg 时，手术完全成功占比25%（5/20），合格成功占比70%(14/20)；当目标眼压为IOP ≤18 mmHg 时，手术完全成功占比25%（5/20），合格成功占比60%(12/20)见图3。

四．在接受360°小梁切开术的20例患者中，有18例的眼压在管成形术后早期维持在可接受范围内（IOP≤21 mmHg）。

• 早期360°小梁切开术组情况 在管成形术后3个月内（≤3月，定义为早期360°小梁切开术），有8例需要接受360°小梁切开术。在360°小梁切开术前的平均眼压值为33.5 ± 3.6 mmHg (30.0-40.0 mmHg) ，青光眼药物（Meds）为3.1 ± 0.8 (2.0-4.0) 。
• 晚期360°小梁切开术组情况 在管成形术后3个月以上（>3月，定义为晚期360°小梁切开术）接受360°小梁切开术的另外12例患者，其IOP则明显降低(18.7 ± 4.5 mmHg (12.0-25.0 mmHg)，p < 0.001) 。Meds与早期360°小梁切开术组相比无明显差异(1.3 ± 1.7 (0-4.0)，p = 0.1)。
• 早期 VS 晚期（360°小梁切开术） 在接受360°小梁切开术2月后，早期360°小梁切开组IOP显著低于晚期360°小梁切开组(p = 0.03) ，而Meds则无明显差异(p = 0.4) 。
• 最终结果 在接受2种手术后3个月，只有1只眼（5%）获得完全成功，6只眼（30%）获得合格成功；在360°小梁切开术后40.6±51.9天（7.0-125.0天），5只眼失败，IOP为37.0±6.3 mmHg（27.0-44.0 mmHg）。这几位患者在360°小梁切开术后31.8±108.4天（20.0-271.0天）进行了小梁切除术。

总结

1.接受早期360°小梁切开术与晚期360°小梁切开术相比，术后2个月IOP明显更低。

2.其中失败的5只眼病例，可以通过集液管和流出道不可逆的闭塞来解释，因此需要进行滤过手术。

3.尽管如此，但并没有引发威胁视功能的并发症。我们仍认为360°小梁切开手术是一种微创、简单且成功的方法，可以补救管成形手术的失败。

作者信息：

Sabine Baumgarten & David Kürten & Tibor Lohmann & Hannah Schellhase & Niklas Plange & Peter Walter & Matthias Fuest

来源：

https://link.springer.com/article/10.1007/s00417-019-04545-2

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）