服用奥卡西平会使血氨升高吗（奥氮平引起的罕见高血氨症）
服用奥卡西平会使血氨升高吗（奥氮平引起的罕见高血氨症）高血氨症的机制是由于尿素代谢循环中相关酶的活性缺失，通过减少谷氨酰胺的合成，抑制氨基甲酰磷酸合成酶，从而增加肾脏血氨水平，减少肝肉碱水平，破坏尿素循环，导致氨的积累。高血氨症是导致肝性脑病的重要原因，其主要临床表现为性格改变、智力减退、意识障碍、行为失常和昏迷等。乳果糖能减少氨的吸收、增加氨的排出，用于降低血氨水平，也是治疗肝性脑病的药物。高血氨症又称尿素循环代谢病，是以血氨水平升高为特征的代谢障碍。肝衰竭、尿素循环中相关酶基因突变、脂肪酸氧化缺陷（如肉毒碱缺乏）、血液病和药物不良反应，都可能会导致氨的代谢减少，引起高血氨症。抗癫痫药物、抗精神病药和心境稳定剂也可能引起高血氨症。值得注意的是，血清氨浓度升高到126μg/ dL（参考范围19〜55μg/ dL）。患者言语清晰，但无法参与认知测试。患者情绪轻度激动，迟钝，判断力和洞察力受损。随之转入重症病房，第一天将奥氮平换为氯氮平，每天两次
奥氮平是治疗双相情感障碍和精神分裂症的常用抗精神病药。常见的不良反应包括嗜睡、头晕、体重增加、转氨酶升高、便秘和体位性低血压。高血氨症（hyperammonemia）是一种罕见但危险的不良事件，可导致意识障碍、嗜睡、昏迷甚至死亡，其早期症状可见食欲减退、恶心、失眠、激动和人格改变。已有单用丙戊酸或者与阿立哌唑、利培酮、喹硫平联用引起高血氨症的报道。本文是台湾精神科医生报道的一例奥氮平引起高血氨症的案例，可能是尚数首次。
案例报告
一名32岁男性精神分裂症患者，出现幻听，迫害妄想和行为紊乱长达13年。2016年2月25日，因攻击家属紧急入院治疗，第一周注射20mg/ml氟哌噻吨长效针剂，三周后逐渐换为12mg/d口服氟哌噻吨。同时，辅以抗胆碱能药2mg/bid比哌立登，睡前2mg氯硝西泮。
期间调整用药方案，因主观意见和不良反应，拒服氨磺必利、阿立哌唑、利培酮以及喹硫平，自2016年4月起，以奥氮平为主要用药，这一时期，处方奥氮平口服片10 mg/d，考虑到患者亦有失眠症史，睡前给予艾司唑仑2mg。期间，患者没有服用任何中草药补充剂、维生素或其他非处方药。经过近3个月的治疗方案的调整，病情稳定转入慢性病病房，制定康复计划，之后的3个月间，定期检查，身体特征正常。8月16日，患者出现激动不安、无故发笑、愤怒呼喊。体检并无异常，毒品尿检为阴性，肝功检查、血细胞计数、促甲状腺激素水平和血清化验均正常，排除甲状腺功能亢进导致患者精神分裂症恶化的可能。
值得注意的是，血清氨浓度升高到126μg/ dL（参考范围19〜55μg/ dL）。患者言语清晰，但无法参与认知测试。患者情绪轻度激动，迟钝，判断力和洞察力受损。随之转入重症病房，第一天将奥氮平换为氯氮平，每天两次口服乳果糖30ml（可降低血氨），4天后血氨浓度降至69μg/dL，7天后恢复正常。
查看病历，该该患者没有肉碱缺乏或尿素循环障碍。但是，患者在2015年8月曾发生了另一次高血氨症（血氨浓度92ug/dL），需要注意的是，此次也是发生在服用了15mg/d的奥氮平期间。在乳果糖治疗下，血氨恢复并维持正常，奥氮平维持治疗至2015年11月结束。
病例讨论
高血氨症又称尿素循环代谢病，是以血氨水平升高为特征的代谢障碍。肝衰竭、尿素循环中相关酶基因突变、脂肪酸氧化缺陷（如肉毒碱缺乏）、血液病和药物不良反应，都可能会导致氨的代谢减少，引起高血氨症。抗癫痫药物、抗精神病药和心境稳定剂也可能引起高血氨症。
高血氨症的机制是由于尿素代谢循环中相关酶的活性缺失，通过减少谷氨酰胺的合成，抑制氨基甲酰磷酸合成酶，从而增加肾脏血氨水平，减少肝肉碱水平，破坏尿素循环，导致氨的积累。高血氨症是导致肝性脑病的重要原因，其主要临床表现为性格改变、智力减退、意识障碍、行为失常和昏迷等。乳果糖能减少氨的吸收、增加氨的排出，用于降低血氨水平，也是治疗肝性脑病的药物。
本案中，通过药物不良反应概率评估（评分为8）表明患者的高氨血症与奥氮平治疗之间有可能相关，通过病历记录的高血氨症进一步增强了这种可能性。当时，患者还服用艾司唑仑，但艾司唑仑并不会引起情绪激动和行为异常，患者服用艾司唑仑4个月亦未出现认知和行为异常问题，进一步证实奥氮平引起。奥氮平导致血氨升高的原因尚不清楚，可能与其引起的肥胖不良反应相关。考虑到氯氮平治疗持续性和减少住院风险优于奥氮平，基于此使用氯氮平替换奥氮平。
一般来说，精神病症状的逐渐恶化而致使复发。而本案中患者出现症状恶化，可能来自于奥氮平引起高血氨症，进一步导致的肝性脑病。本案提示了临床中在接受奥氮平治疗后，对于精神状态改变的患者进行血氨检查的重要性。
图片来源：网络
参考文献
Wu Y F. Recurrent Hyperammonemia Associated With Olanzapine[J]. Journal of clinical psychopharmacology 2017 37(3):366-367.
