静脉血栓栓塞症首选的诊断方式（隐匿杀手-可怕的静脉血栓栓塞症）

静脉血栓栓塞症首选的诊断方式（隐匿杀手-可怕的静脉血栓栓塞症）家住昌平68岁老大娘，被邻居家藏獒咬了左小腿，伤口缝了5针，没多大问题，可5天后腿肿加重，走路感觉腿痛，有点气促。02：被狗咬伤的老人这三位看似毫无关联的人之间到底有什么样的联系呢？01：打游戏的男孩儿几年前我院CCU收进来一个11岁男孩，小学生，在网吧连续24小时打游戏，期间喝了三瓶可乐，吃了少量零食，站起来上厕所晕倒，2分钟后清醒，期间丧失完全意识。

有三位年龄、性别和背景非常不同的人：

打游戏的男孩儿、

被狗咬的老人、

正在上初中的女生

这三位看似毫无关联的人之间到底有什么样的联系呢？

01：打游戏的男孩儿

几年前我院CCU收进来一个11岁男孩，小学生，在网吧连续24小时打游戏，期间喝了三瓶可乐，吃了少量零食，站起来上厕所晕倒，2分钟后清醒，期间丧失完全意识。

02：被狗咬伤的老人

家住昌平68岁老大娘，被邻居家藏獒咬了左小腿，伤口缝了5针，没多大问题，可5天后腿肿加重，走路感觉腿痛，有点气促。

03：正在读初中的女生

正在上初中14岁女生，不知不觉中自己一条腿不对劲儿，有点儿胀痛的感觉，一看有点吓着了，一条腿明显增粗，家长赶紧领着孩子来就诊。

他们三个人有什么交集呢？看似“风马牛”放一起有什么关系么？各有什么代表性？这病都怎么得的？

图1 静脉血栓栓塞症及其危害

臀部和下肢的深静脉包括髂静脉（髂总静脉和髂前静脉、髂后静脉）、股静脉（股总静脉和股浅静脉、股深静脉）、腘静脉、胫静脉（胫前静脉、胫后静脉）和腓静脉，原则上肌间静脉也属于深静脉（图②）。

下肢静脉血管超声检查也经常提到大隐静脉和小隐静脉，两者属于浅静脉，一般不导致肺栓塞。在深静脉和浅静脉之间还有穿通静脉。

图2 下肢的深静脉

深静脉血栓形成一般发生在下肢（图③），由于上肢静脉置入导管和接入操作的增加，也经常可以碰到上肢深静脉血栓形成（图④）。上肢的深静脉包括锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、桡静脉和尺静脉，但不包括头静脉和贵要静脉，两者属于浅静脉。

图3 下肢深静脉血栓形成

图4 上肢深静脉血栓形成

深静脉血栓形成如脱落将导致肺动脉栓塞（肺栓塞，PE）。肺栓塞如果诊断和治疗不及时，死亡率高达25%，而且多死于发生后早期，1小时内最多，活过24小时后死亡有所下降（图⑤）。我院当年一著名教授胆囊切除术后突发气促，自己马上意识到是肺栓塞，结果来不及抢救就去世了。

图5 下肢深静脉血栓导致肺栓塞

肺栓塞诊断治疗不及时还可以导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压，一旦发生，运动耐量和生活质量都非常差，寿命明显缩短（图⑥）。

图6 慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的CT肺动脉造影

下肢深静脉血栓形成导致下肢静脉回流受阻和静脉瓣损伤，发生血栓后综合征（postthrombotic syndrome），表现为下肢肿胀、疼痛，颜色和温度改变，发生溃疡和感染，影响肢体功能和生活质量（图⑦）。

图7 血栓后综合征

静脉血栓栓塞症必须抗凝，最短也要3个月以上，有的要长期甚至终身抗凝，还面临大出血甚至脑出血的风险。另外，此病非常容易复发，得了容易再得，如果说一次打击侥幸活命，那么二次、三次就可能是致命一击。

要问这病有多多，是不是很少，这么说吧，此病导致的死亡在西方国家排在心血管疾病和恶性肿瘤后，曾经是第三位的致死原因（可参考图①）。

别说谁不会得这病，我明确告诉大家，谁都有可能，大家都知道北京大学第一医院术后肺栓塞死亡的案例吧。

案例分析

病例1分析：静坐导致VTE

先说说病例1网吧昏死过去（医生称为晕厥）的小男孩，这孩子从小没啥病，除了爱打游戏没有什么不正常。那是累晕了么，还是饿的？您可以这么想，作为医生可能会想得更多。晕厥是短暂的意识丧失，是肺栓塞的临床表现之一；也有晕过去过不来的，那就是死亡了，肺栓塞就是这样一类要命的病。

小孩子怎么也得了血栓了，还发生了肺栓塞？

原因是沉迷游戏，久坐不动，腿上静脉血管的血流不畅，发生凝固形成血栓，血栓掉了跑到肺动脉，导致肺栓塞。如果肺动脉都堵死了，人也就死了。

来我院后，考虑到小朋友连续一昼夜打游戏后发生晕厥，医生马上想到可能发生了肺栓塞，肺动脉CT结果证实就是肺栓塞。经过低分子肝素和华法林抗凝治疗，孩子出院，继续口服华法林抗凝和随访。

病例2分析：外伤导致VTE

老大娘被狗咬伤，伤后又制动，伤基本好了腿肿加重，在门诊医生给做了下肢静脉血管超声，发现股浅静脉、腘静脉都有血栓，入院后老太太又做了肺动脉CT，结果存在肺栓塞。

经过抗凝治疗病情稳定后出院，院外继续抗凝治疗。

病例3分析：易栓症发生下肢血栓

小女孩不经意一条腿变粗，医生给做了下肢静脉血管超声，结果发现，孩子一侧股浅静脉、股深静脉、腘静脉还有小腿静脉都有血栓，肺动脉CT也做了，幸运的是，没有见到肺栓塞。

初中生，没病，没受伤和手术，也没吃啥药，怎么就血栓了？

医生想到孩子可能存在易栓症，也就是天生血液容易凝固形成血栓，一定是血液中多了或者少了什么？

经过一番分析和检测，结果不久出来了，孩子血液中抗凝血酶缺乏。抗凝血酶是血液中防止血液发生凝固的物质，缺乏导致高凝状态，导致血栓容易形成，也就是刚才讲到的易栓症。

案例总结

以上3例患者基础情况、发病过程和临床表现看似不太相干，但都发生了静脉血栓栓塞症，病例1、2在下肢血栓基础之上都发生了肺栓塞，病例3只有下肢静脉血栓形成。

这3例静脉血栓栓塞症各具代表性，分别为静坐导致血流淤滞、外伤导致血管壁损伤和易栓症导致高凝状态引起；早在19世纪由德国病理学家RudolfVirchow将导致静脉血栓栓塞的三个因素总结为Virchow Triad（Virchow三角或者Virchow三联征），（见图⑧）。

图9 血栓形成的Virchow三角

下一期我将围绕着导致静脉血栓栓塞的三个主要因素，也就是Virchow三角，向大家介绍导致静脉血栓栓塞的各种危险因素。敬请关注~