乳腺癌1个乳房全切是最严重吗（乳房全切的真实故事）

乳腺癌1个乳房全切是最严重吗（乳房全切的真实故事）图1. 超声提示乳腺结节，红色箭头所指处为结节患者吴姐（化名）因为体检发现右侧乳房有结节4天来我院就诊，行乳腺超声检查，结果提示：右乳11点位结节，8.6×5.3mm，BI-RADS 4C（图1）；乳腺MRI增强扫描示：右乳肿块，7×6mm大小，BI-RADS 5（图2）。【治疗方案】右侧乳腺全切术 前哨淋巴结活检术，术后内分泌治疗【治疗周期】术后一个月余，随访半个月余【治疗效果】术后恢复良好，拟豁免化疗，行内分泌治疗。

引言：乳腺癌手术是保乳？还是全切？乳腺癌能不能不化疗、不放疗？这都是乳腺癌常见的话题。即使有了医疗界明确的推荐，有了指南、规范、共识等等这些依据，有了医生的侃侃而谈，患者选择起来却仍然是“千难万难”！道理很简单：对于患者来说，病，在谁身上；痛，就在谁身上；难，也在谁身上！真实世界的乳腺癌治疗，有着指南规范共识等“条条框框”之外的个体化因素，有着患者与家属的无奈选择，有眼泪，也有欢笑。今天，我们一起分享的不仅仅是一个乳腺癌治疗的“故事”，更是一个真实世界的乳腺癌诊疗的真实的病例，可能对大家有些借鉴参考作用。（文中患者使用化名，隐私信息已隐去）

【基本信息】女，48岁

【疾病类型】右侧乳腺癌（LuminalA型，pT1bN0(sn)M0，ⅠA期）

【就诊时间】2022年05月

【治疗医院】内蒙古医科大学附属人民医院（内蒙古自治区肿瘤医院，三级甲等）

【治疗方案】右侧乳腺全切术 前哨淋巴结活检术，术后内分泌治疗

【治疗周期】术后一个月余，随访半个月余

【治疗效果】术后恢复良好，拟豁免化疗，行内分泌治疗。

一、初识患者

患者吴姐（化名）因为体检发现右侧乳房有结节4天来我院就诊，行乳腺超声检查，结果提示：右乳11点位结节，8.6×5.3mm，BI-RADS 4C（图1）；乳腺MRI增强扫描示：右乳肿块，7×6mm大小，BI-RADS 5（图2）。

图1. 超声提示乳腺结节，红色箭头所指处为结节

图2. 磁共振提示右乳肿块，红色箭头所指处为肿块

我跟吴姐解释了术前穿刺活检的意义，由于患者右乳结节＜2cm，而且临床未提示腋窝可疑淋巴结，新辅助治疗的指征不强烈，为了避免穿刺假阴性及对后续治疗的影响，可以选择不做乳腺穿刺活检，直接行切除活检，根据术中快速冰冻病理结果决定下一步治疗方案（保乳或乳房全切）。吴姐表示不做穿刺活检，直接手术，并表示积极配合治疗。

二、治疗过程

在手术前一天，和吴姐进行了详细的术前谈话。谈话内容包括术前准备及手术本身。

我们首先探讨了术前准备部分。由于患者右乳结节比较小，临床查体不可触及，为了精准切除右乳结节、病理精准取材，我和吴姐讲了术前超声引导下右乳结节体表及导丝定位的优点及风险，并反复强调在定位的过程中不能乱动，吴姐对导丝定位欣然接受，保证不乱动。随后的定位操作非常顺利，虽然打局麻药的时候，吴姐咬紧了牙，用手把病号服下摆攥得紧紧的。

接着我们探讨了第二部分。核心在于，如果术中快速冰冻病理是恶性的话，下一步的手术该怎么做——保乳还是全切？腋窝是清扫还是前哨？由于吴姐的乳腺结节非常小，距离乳头的距离2横指（超声）、4.1cm（MRI），非常符合保乳的指征。

我给吴姐和她爱人介绍了保乳术和乳房全切术各自的优缺点。现在为了提高生活质量，患者可以优先选择保乳手术 术后放疗，可以获得乳房全切相当的疗效。可惜的是，吴姐的爱人坚持要求做乳房全切的术式，吴姐听到她老公要求做乳房全切，眼睛马上红了，泪水在眼眶里打转。然而，吴姐爱人顽固地认为“越彻底越好”，并且表示“乳房好不好看他无所谓，不介意”。我问吴姐本人的意思，她只是低着头，不说话。看他们夫妻二人一时难以给出明确的一致意见，就让他们再商量一晚上，第二天早上手术前无论如何得告诉我商量一致的结果。

接下来，我又跟他们讲了腋窝的手术处理方式，包括前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫的优缺点。让人欣慰的是，在腋窝的手术处理方式上，夫妻俩没有什么分歧，一致同意先做前哨淋巴结活检。吴姐爱人说：“上肢功能重要，乳房好不好看，我们这么大一把年纪了，不重要。”前哨淋巴结活检也是早期乳腺癌诊疗指南优先推荐的处理腋窝的手术方式。

第二天早上我一大早去查房，还没等我张口问，吴姐的爱人就主动说道：“董主任，我们商量好了，如果是恶性的，我们就做乳房全切手术。”我再次问了患者本人一遍，进行确认，吴姐此时的情绪不像昨天晚上那么激动，眼神中带着一丝平静，夹杂着一丝无奈，说：“那就全切吧”！

虽然作为医生，对于患者和家属选择乳房全切而没有选择保乳手术感到有些惋惜，但是保乳手术的适应证必须包括患者的主观意愿，即患者有明确的保乳意愿；而保乳手术的绝对禁忌证则包括“患者不接受保乳治疗”（图3、4）。

图3. 保乳手术的适应症包括：患者有明确的保乳意愿

图4. 保乳手术的绝对禁忌症包括：患者不接受保乳治疗

换句话说，就算患者的条件再适合保乳，只要患者不接受保乳手术，医生是绝对不可以为患者做保乳手术的，此时，只能按照患者的意愿，做乳房全切手术。

三、治疗效果

手术过程非常顺利，先做的右侧乳房病灶切除术，约30分钟后术中快速冰冻病理结果回报：（右乳）乳腺浸润性癌，随后按照术前拟定的方案，实施了右侧乳房全切术 前哨淋巴结活检术。可喜的是，前哨淋巴结均为阴性（0/4）。术后常规病理结果回报：乳腺浸润性导管癌，非特殊型，Ⅰ级（2 2 1=5分），肿瘤大小为0.8×0.6×0.5cm，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯；前哨淋巴结（0/4）；ER(1 15%)，PR(1 3%)，HER-2(0)，Ki-67( 1%)（图5）。

图5. 术后病理结果

术后的TNM分期是pT1bN0（sn）M0，临床分期是ⅠA期，分子分型是LuminalA型，属于老百姓常说的“两阳一阴”的类型。由于患者不具备“激素受体阳性乳腺癌”辅助化疗的指征（图6），因此初步决定可以豁免化疗，进行辅助内分泌治疗即可。

图6. 根据激素受体阳性乳腺癌辅助治疗标准，该患者可以豁免化疗

然而该患者的特殊性在于，她的内分泌受体阳性比率较低，PR为3%，不足20%，为低表达，生物学行为与阴性接近；指南认为如果ER的百分比低于10%，则其生物学行为与ER阴性接近（图7）。

图7. 指南认为如果ER的百分比低于10% 则其生物学行为与ER阴性接近

虽然该患者的ER百分比高于10%，但也高的不多，仅有15%。综合分析，该患者最好在规范治疗的基础上，选择个体化治疗，那就是进行21基因检测，评估复发转移风险，如果评分较低，则最终豁免化疗是比较放心的；反之，如果基因检测评分较高，则可以考虑进行个体化的辅助化疗和内分泌治疗。关于内分泌治疗用药选择，根据指南，初始治疗选择TAM（他莫昔芬）5年就可以了（图8）。

图8. 根据指南，初始治疗选择TAM（他莫昔芬）5年

四、患者生活中的注意事项

1、注意休息，加强营养，近期避免体力劳动、劳累。

2、患侧上肢功能锻炼，患侧上肢避免提重物。

3、坚持内分泌治疗，治疗期间避免妊娠。

4、术后定期系统复查，如有不适，随时就诊。

五、医生感悟

两阳一阴，是乳腺癌中比较好的免疫组化类型。两阳一阴其实是老百姓的一种说法，对应的是分子分型的Luminal型A型或LuminalB（HER-2阴性）型，都是是比较好的分子分型。该患者的Ki-67仅为1%，她的两阳一阴实际上是LuminalA型，属于风险最低的分子分型，原则上可以豁免化疗。

该患者的病灶离乳头比较远，病灶不到1cm，非常适合保乳手术。然而由于患者和家属在全面了解保乳优点的基础上，最终还是选择的乳房全切手术，实属可惜。保乳手术和乳房全切手术的占比，一定程度上反应了一个地区女性对生活质量要求的高低。

最后要强调的一点，也是这个病例的特殊之处，那就是个体化治疗。个体化治疗是比规范化治疗更难的乳腺癌治疗理念。该患者临床分期、分子分型、核分级、年龄都属于低风险；其ER的百分比不高，只有15%，属于美中不足的地方。此时基因检测能够起到帮助觉得是否辅助化疗的有效补充手段。患者最终同意做基因检测，结果喜人：低风险（图9），支持不化疗，支持不用卵巢功能抑制（Ovarian Function Suppression OFS）。

图9.21基因检测结果提示低风险

我们期待今后随着患者对生活质量要求的提高，乳房全切和保乳手术的比例发生变化，保乳手术比例升高，乳房全切比例下降。也期待两阳一阴类型的乳腺癌，在规范化、个体化治疗的基础上，得到好的治疗效果。

六、知识延伸

目前乳腺癌疾病高发，已经超越肺癌，成为危害健康的第一大癌肿。乳腺癌的发病原因不明，无法从根儿上去预防，所以目前大部分都是二级预防。以前是早发现、早诊断、早治疗。现在理念进一步更新，提倡“早预防、早发现、早诊断、早治疗”。大家要重视定期、规范、高水平的体检，也要注重每个月一次的自我检查。知己知彼百战不殆，熟悉乳腺相关的基本知识，了解一些乳腺癌的基本理论，将会从中获益良多。

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