腹腔镜肾上腺切除必要吗：临床必备 腹腔镜肾上腺切除术安全准则

腹腔镜肾上腺切除必要吗：临床必备 腹腔镜肾上腺切除术安全准则术前诊断包括：1.定性诊断包括实验室测定血浆和尿的游离儿茶酚胺（CA）水平、肾上腺素、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）及其代谢产物如香草扁桃酸（VMA）、血浆游离甲氧基肾上腺素（MNs）、24h尿MNs。2.解剖定位诊断包括肾上腺强化CT和MRI。3.功能定位诊断包括间碘苄胍显像、生长抑素受体显像和正电子发射型计算机断层显像（PET）等。4.遗传综合征的诊断和基因筛查等。术前诊断术前的实验室检查包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功生化、肾上腺相关激素、血型等。必要的影像学检查包括肾上腺超声、肾上腺计算机断层扫描（CT）、肾上腺磁共振（MRI）等。专家共识推荐：患者术前需进行实验室和影像学检查以明确肾上腺肿瘤的性质，鉴别诊断原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症或嗜铬细胞瘤，根据肿瘤性质进行相应围术期处理。嗜铬细胞瘤

导读

肾上腺切除术的适应证包括功能性肾上腺肿瘤、有恶性风险的非功能性肾上腺肿瘤、恶性或怀疑恶性的肾上腺肿瘤。功能性肾上腺肿瘤主要包括可导致皮质醇增多症或原发性醛固酮增多症的肾上腺皮质腺瘤和分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤。

腹腔镜肾上腺切除术已成为治疗大多数肾上腺肿瘤的标准手术方式。该手术根据入路不同，可分为经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术和经腹膜后入路腹腔镜肾上腺切除术，所有腹腔镜肾上腺切除术均可行机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术。

围术期处理

术前的实验室检查包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功生化、肾上腺相关激素、血型等。必要的影像学检查包括肾上腺超声、肾上腺计算机断层扫描（CT）、肾上腺磁共振（MRI）等。

专家共识推荐：患者术前需进行实验室和影像学检查以明确肾上腺肿瘤的性质，鉴别诊断原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症或嗜铬细胞瘤，根据肿瘤性质进行相应围术期处理。

嗜铬细胞瘤

术前诊断

术前诊断包括：1.定性诊断包括实验室测定血浆和尿的游离儿茶酚胺（CA）水平、肾上腺素、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）及其代谢产物如香草扁桃酸（VMA）、血浆游离甲氧基肾上腺素（MNs）、24h尿MNs。2.解剖定位诊断包括肾上腺强化CT和MRI。3.功能定位诊断包括间碘苄胍显像、生长抑素受体显像和正电子发射型计算机断层显像（PET）等。4.遗传综合征的诊断和基因筛查等。

专家共识推荐：通过定性和定位诊断确诊嗜铬细胞瘤，并明确有无家族倾向，可指导医生制定治疗方案。

围术期准备

专家共识推荐：术前应用α-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、必要时静脉泵入降压药控制血压，β-受体阻滞剂控制心率，同时静脉输入生理盐水和胶体液扩充血容量，高盐饮食。至少药物准备２周，待血压正常或略低，出现轻微体位性低血压、鼻塞等症状时，考虑药物准备充分，进行手术；术中手术医师注意与麻醉医师配合，注意监测血压、心率、心律，维持血流动力学稳定；术中血压波动较大的患者，建议入ICU监护治疗，监测血压、心率、心律、代谢等。

原发性醛固酮增多症

术前诊断

术前诊断包括：1.筛查试验包括血浆肾素、醛固酮、醛固酮肾素比值（ARR）、血钾等；2.定性诊断包括高盐饮食负荷试验、氟氢可的松抑制试验、生理盐水滴注试验、卡托普利抑制试验，四者之一可用来确诊；3.定位诊断首选肾上腺薄层强化CT，有条件可行肾上腺静脉取血（AVS）；4.基因检测可诊断家族性原发性醛固酮增多症（FH）。

专家共识推荐：通过筛查，定性和定位诊断确诊原发性醛固酮增多症，可明确病因，针对有手术指征者行手术治疗。

围术期准备

推荐手术指征：1.醛固酮瘤；2.单侧肾上腺增生；3.分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤；4.由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的特发性醛固酮增多症（IHA）者。

专家共识推荐：患者术前使用螺内酯控制血压、口服或静脉补钾纠正低钾血症，血压控制不佳可加用其他类型降压药，术前准备1-2周，期间密切监测血压、血生化。术后密切监测患者血压、血生化，根据监测情况应用降压药物及补钾，适当补充糖皮质激素，推荐钠盐丰富的饮食。

皮质醇增多症

术前诊断

术前诊断包括：1.定性诊断包括血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇节律、小剂量地塞米松抑制试验；2.功能定位可采用大剂量地塞米松抑制试验；3.解剖定位包括垂体MRI、肾上腺CT/MRI等；4.骨骼X线评估骨质疏松及可能存在的骨折。

专家共识推荐：通过定性、功能定位、解剖定位诊断确诊肾上腺皮质腺瘤导致的库欣综合征，明确病因，针对有手术指征者行手术治疗。

围术期准备

术前积极控制血压，尽可能控制血压在正常范围。库欣综合征一般合并代谢异常，如存在血糖升高，应将空腹血糖控制在10mmol/L以下。注意纠正电解质和酸碱平衡紊乱，改善心脏功能。

手术

腹腔镜肾上腺切除术可经腹腔入路或腹膜后入路。经腹腔入路的优势是操作空间大、解剖结构清晰，有利于切除较大肿瘤。经腹膜后入路的优势主要是可直达肾上腺，并可避免干扰腹腔脏器，但因其需人工制造操作空间，操作空间较小，辨别解剖结构有一定难度，需要较长的学习曲线。

专家共识推荐：穿刺点位置并非绝对固定，术者可根据术中情况和个人习惯适当调整穿刺点位置，亦可在术中增加操作通道。有腹腔手术史或高度怀疑腹腔内粘连患者，为防止损伤腹腔内脏器，可开放建立气腹，放置10mm Trocar，腹腔镜观察下置入其他Trocar。左侧肾上腺中央静脉汇入左肾静脉，右侧肾上腺中央静脉汇入下腔静脉，解剖分离肾上腺中央静脉务必小心，防止静脉撕裂出血。

并发症及意外事件的处理

并发症分为术中并发症和术后并发症。术中并发症主要为出血、腹腔脏器损伤、血压波动等；术后并发症主要为出血、疾病特异性并发症。

专家共识推荐：所有临近脏器均有损伤风险。术前应充分评估腹腔内情况，有腹腔手术史或高度怀疑肠粘连者，可开放建立气腹或选择经腹膜后入路；术中应注意解剖结构清晰，避免解剖不清晰的情况下盲目分离；一旦发现损伤，及时适当处理。

术中接触肿瘤及结扎肾上腺静脉时可能出现剧烈血压波动，手术医师与麻醉医师应密切配合，术中及时应用血管活性药物稳定血压。

不同类型肾上腺疾病的特异性术后并发症，多因肿瘤切除后激素迅速撤退引起。围术期应注意监测相应激素，并做好激素替代，及时发现，及时处理。

特殊人群的处理

专家共识推荐：腹腔镜肾上腺切除术是治疗肾上腺肿瘤的金标准。因各种原因不能行肾上腺切除患者，可行射频消融和冷冻消融等。对于双侧肾上腺病变，应评估行肾上腺部分切除术的可行性。妊娠期间发现肾上腺肿瘤并引发相关症状，如风险可控，建议内科治疗，待妊娠足月产后处理肾上腺病变，分娩时行剖宫产；否则应谨慎评估风险，行患侧肾上腺切除术；必要时需终止妊娠。孕前查体如发现肾上腺肿瘤，建议先行手术切除。

参考文献：侯本国 金讯波 曲华伟 于潇.腹腔镜肾上腺切除术安全共识[J].现代泌尿外科杂志 2022 27(02):97-103.

编辑：LR

审校：LR

执行：LR

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