picc患者导管脱出的应急预案（一例PICC导管尖端移位于颈内静脉的处置对策）
picc患者导管脱出的应急预案（一例PICC导管尖端移位于颈内静脉的处置对策）复位异位于颈内静脉 患者 张xx 男 59岁，主因肺癌脑转移3个月进行放射治疗后。2018年10月初患者出现咳嗽，偶有咳痰带血丝症状，后入住我科，经全面检查后，备药行培美曲塞、顺铂化疗，于10月17日15:30超声引导下行右上臂贵要静脉PICC置管术，置管过程顺利，置管后X线片定位于右侧前胸第三前肋间。分别于10月23日、11月14日、12月7日、12月28日完成四个化疗周期。每次住院均常规拍片确定PICC导管头端位置于右侧前胸第三前肋间，确定导管头端位置正确方可使用。患者于2018年12月26日住院，27日行常规胸片检查时发现PICC异位右颈内静脉，导管头端在右耳后......
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已在临床上广泛应用，但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，仍有可能发生各种并发症，导管异位就是其中的一种，也是导致非计划性拔管的重要原因。
导管异位分为两种，原发性异位：在置管过程中导管末端进入上腔静脉以外的任何部位血管；继发性异位：导管留置期间的任何时间，导管进入上腔静脉以外的任何部位血管。
本次讨论的是继发性异位于右侧颈内静脉（右耳后） 若不及时复位，可导致后颅神经损伤、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症。现将处理经过与体会与大家分享。
病例
患者 张xx 男 59岁，主因肺癌脑转移3个月进行放射治疗后。2018年10月初患者出现咳嗽，偶有咳痰带血丝症状，后入住我科，经全面检查后，备药行培美曲塞、顺铂化疗，于10月17日15:30超声引导下行右上臂贵要静脉PICC置管术，置管过程顺利，置管后X线片定位于右侧前胸第三前肋间。
分别于10月23日、11月14日、12月7日、12月28日完成四个化疗周期。每次住院均常规拍片确定PICC导管头端位置于右侧前胸第三前肋间，确定导管头端位置正确方可使用。
患者于2018年12月26日住院，27日行常规胸片检查时发现PICC异位右颈内静脉，导管头端在右耳后......
异位于颈内静脉
复位
请示护士长宋淑英：建议采用体外无创伤复位方法。在护士长指导下，责护用200ml生理盐水采用20ml注射器脉冲式 正压持续冲管，并让患者右上肢高举、绕臂运动，结合上下楼梯活动。
原理：肢体活动带来静脉长度变化及血流的加快，利用生理盐水脉冲 持续正压冲管手法使液体流速和流量加大，使导管有一个微型的振动波，配合上肢绕臂运动使上臂血管流速加大，胸腔压力改变，导管逐渐蠕动至上腔静脉，达到复位的效果。
30分钟后X线片PICC由右颈内静脉移行至右侧前胸第三前肋间，患者顺利完成了化疗和静脉营养支持治疗。
反思
一、这也给所有的护理人员一个提醒，若患者携带PICC，每次住院时应常规行胸片检查确定PICC尖端位置后，方可使用PICC。
二、穿刺侧肢体过度活动不当所致，询问此患者，患者诉说平时睡觉时双上肢经常枕在脑后，牵拉导管所致。
三、有研究表明：肺癌患者与非肺癌患者（包括胃癌、结直肠癌、胰腺癌、淋巴瘤）导管异位发生率分别为30.6%及1.8%，临床使用的导管型号为4Fr的美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，其质地柔软，患者出现间断咳嗽、便秘会强烈收缩患者的胸壁肌肉、腹肌与膈肌，导致胸腔内压力急剧变化、进而提高其锁骨下静脉的血流压力，并产生血流涡流于颈内静脉与锁骨下静脉开口处，涡流会使PICC导管偏向颈内静脉的开口处，从而在此处产生导管异位。
四、导管置入的长短也要注意，最佳位置是前胸第三前肋间，过浅会增加异位发生的机率。
措施
1、对穿刺侧肢体日常活动的指导，置管患者可以做一些日常活动，如煮饭、洗碗、扫地、淋浴等，为促进血液循环，置管侧手臂可以做握拳，伸展等柔和的运动。
2、不适合进行剧烈的活动，如大甩手臂、大幅度的扩胸运动、长时间高举穿刺侧手臂、长时间将穿刺侧手臂枕在脑后、经常低头捡东西、提取重物等。避免导致胸腔内压力增高的活动如：咳嗽、呕吐、呃逆、憋气、大哭、用力排便、游泳、打球、抱小孩、提5公斤以上重物等，均可造成导管异位。
3、对带管患者我们做到在使用导管前做胸片X线检查确定导管头端位置，保证患者用药安全。
4、对患有慢性咳嗽者，应指导有效咳嗽，口服镇咳药，避免剧烈咳嗽；便秘者给予缓泻剂，避免用力排便。
5、护理人员应全面掌握PICC导管继发性异位的预防措施，重视对患者的健康教育，增强防范意识，可避免PICC漂移的发生。
参考文献：
[1]张晓红 王凯 郑莹 刘硕 周艳萍. PICC导管异位于颈内静脉原因分析及处理北京医学 2014 36(4).
[2]王成莉 张红佳.1例继发性PICC导管异位调整的护理体会.
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