为什么尽量不要穿刺（颈内静脉穿刺术）
为什么尽量不要穿刺（颈内静脉穿刺术）下颌后静脉和耳后静脉以下颌骨的角度连接在一起，形成颈外静脉，从颅骨的外部以及面部和颈部的深层组织中吸收血液。 颈外静脉在颈前外侧区域的皮下组织中下延伸，位于颈阔肌下方，但位于胸锁乳突肌表面。然后，静脉刺穿胸锁乳突肌锁骨头后部的深颈筋膜，并排入锁骨下静脉（ 图2 ）。颈外静脉internal jugular vein——颈内静脉external jugular vein——颈外静脉brachiocephalic vein——头臂静脉
颈静脉解剖
颈静脉或颈静脉由外部和内部静脉组成。这些静脉接收来自大脑，面部和颈部的血液，然后流进头臂静脉（ 图1 ）。
（图1）
翻译：
internal jugular vein——颈内静脉
external jugular vein——颈外静脉
brachiocephalic vein——头臂静脉
颈外静脉
下颌后静脉和耳后静脉以下颌骨的角度连接在一起，形成颈外静脉，从颅骨的外部以及面部和颈部的深层组织中吸收血液。 颈外静脉在颈前外侧区域的皮下组织中下延伸，位于颈阔肌下方，但位于胸锁乳突肌表面。然后，静脉刺穿胸锁乳突肌锁骨头后部的深颈筋膜，并排入锁骨下静脉（ 图2 ）。
（ 图2 ）
翻译：
retromandibular vein——下颌后静脉
posterior auricular vein——耳后静脉
external jugular vein——颈外静脉
sternocleidomastoid muscle——胸锁乳突肌肌肉
brachiocephalic vein——头臂静脉
subclavian vein——锁骨下静脉
颈内静脉
颈内静脉是由下颈窦和乙状窦的汇合形成的，位于下颌窦孔中或仅在其远端（ 图3 ）。静脉沿着颈动脉鞘内的颈内动脉下降，并向后延伸到胸锁乳突肌两个头之间的空间。然后，该静脉与锁骨下静脉融合形成头颅静脉，该脑头静脉从大脑，面部和颈部排出血液（ 图4 ）。
（图3）
翻译：
inferior petrosal sinus——下颈窦
sigmoid dural venous sinus——乙状窦
internal jugular vein——颈内静脉
颈内静脉解剖，正面图（图4）
翻译：
internal carotid artery——颈内动脉
internal jugular vein——颈内静脉
sternocleidomastoid muscle——胸锁乳突肌肌肉
brachiocephalic vein——头臂静脉
subclavian vein——锁骨下静脉
颈部静脉定位
要定位颈部静脉，首先要评估颈部的右侧。右颈静脉比左颈静脉更直接进入心脏。将床头抬高30°~45°。 此角度最适合于定位颈静脉。如果患者无法在此位置找到颈部静脉，请将床头升高或降低15°~30°，然后再次寻找静脉。升高床头会导致静脉搏动减少，而降低床头会导致静脉搏动增加。
要找到右颈静脉搏动，请患者将头部稍微向左旋转并放松颈部，以使胸锁乳突肌不会过分紧张并且不会掩盖静脉搏动。将房间的光线调暗，并站在患者的右侧，将手电筒倾斜地穿过患者的脖子，就在耳朵下方。 这会加重脉冲（ 图5 ）。
（图5）手电筒技术
颈内静脉中段穿刺的三条路径
操作方法:
1、体位：仰卧，头颈后仰20°~30°（需要去枕头，或肩下垫薄枕头），头转向对侧。此位置可以使中心静脉压升高，颈内静脉处于充盈状态，增加内径从而提高穿刺的成功率，压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞。注意应避免患者极度后仰或过度左旋以免影响颈部血管解剖位置，尤其是颈内静脉向颈动脉上方移动造成颈动脉穿破的危险。这样的强迫体位配合术者的操作位置对有些患者并不舒服，一旦穿刺置管成功，导管操作又需要相对长的时间，在可能的情况下可考虑让患者恢复到一个较为舒服的位置。特别是术前有静脉高压的患者甚至宜选取轻度头高位，做到人性化置管。
2、穿刺点定位：胸锁乳突肌后缘的中点，或胸锁乳突肌前缘的中点，或颈静脉三角的顶端。
3、消毒麻醉：穿刺前应严格消毒防止感染。穿刺点周围旁开10~15 cm范围消毒，铺无菌洞巾。1%利多卡因或1%普鲁卡因，穿刺点局部浸润麻醉。
试穿为减少损伤可以此麻醉针头（细针）作试探性穿刺，即由穿刺点向下后方刺入（指向胸锁关节的下后方），边进针边抽吸，见有明显回血，即表示已进入颈内静脉。麻醉用针头回血后，保持试穿针的指引方向，再使用标准穿刺针沿其方向和深度进针。前进时标准穿刺针尾端接10 ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，并轻力回抽注射器。见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内，用导丝导管进行置换。
4、穿刺：为减少潜在的损伤，选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。标准穿刺针由于壁薄针粗特别是在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁，从而穿刺时穿透前后壁，因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。术者此时需要高度警惕，当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射器往往能回吸到颈内静脉内的血液。
5、导丝导管置换：关键是左手固定穿刺针，使针尖保持在颈内静脉内，防止退出血管。经成功穿刺的针尾放置J形引导导丝，或金属或亲水导丝。导丝进入右心房或右心室会出现偶然房性或室性心律失常，所以需要连续心电图监测，避免心律失常的持续状态，及时调整导丝的位置在恢复正常节律后可继续操作。
颈内静脉穿刺并发症的防治
1、气胸：尽管比锁骨下静脉穿刺发生率小，但颈内静脉穿刺仍有穿破胸膜和肺尖的可能。主要原因是穿刺时针干的方向和深度不当所致。有时针尖过于偏外（担心穿刺颈总动脉），往往会穿破胸膜顶和肺尖。小量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在胸膜表面划伤为破口，原有肺气肿，特别是正压机械通气的患者，气胸会快速加重形成张力性气胸，此时需要外科的协助处理。
2、血胸：颈内静脉意外穿刺损伤颈动脉，在多数情况下只要局部压迫10分钟即可止血。主要问题是要根据针尾回血的情况及时意识到可能穿破颈动脉。
3、气栓：患者在低血容量情况下，穿刺时或穿刺后若穿刺针或导管意外与大气相通。心脏舒张期导致的负压可将空气吸入心脏。少量空气，无心内分流不致引起严重并发症;但若有先天性心内分流（右向左分流）可能引起严重的后果。拔管或发生脱管时空气可经隧道进入血液，此时应使用湿纱布压迫情况下拔除。
4、导管折断：导管质量或患者频繁颈部活动可能为导管折断的潜在原因。折断的部位多数在导管根部。一旦导管发生断离容易顺血流方向进入远端，多数进入肺动脉。目前血管内异物取出的技术进展，使断离导管的血管内取出便的非常简便和成功率高。
5、心肌穿孔：导丝导管进入时不能实时监视，导丝导管太硬，送入太深。预防此并发症最好的方法就是在实时透视监视的情况下送入导丝和导管。虽然简单，对于此项技术操作熟练者更容易被忽视。
6、感染：主要的原因是导管滞留过久容易引起皮肤感染或菌血症。导管相关感染发生率将近35%，尽量短期的置放导管，或及时更换导管对防止感染非常重要。
7、颈动脉损伤：主要是颈总动脉损伤 发生率1.9%~4.0%，和学习曲线相关。主要是发现穿刺针回血的速度和颜色不一样时应该及时意识到动脉意外穿刺，拔除针，甚至导管压迫5~10 min即可防止血肿的形成。
来源：好大夫在线
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
