坏死性筋膜炎与鉴别诊断（坏死性筋膜炎1例）
坏死性筋膜炎与鉴别诊断（坏死性筋膜炎1例）粪常规：潜血（胶体金法） 阳性 ；血常规：白细胞 17.78×10^9/L 红细胞压积 50.60 % 平均血红蛋白浓度 304.00 g/L 中性粒细胞百分比 91.60 % 淋巴细胞百分比 5.90 % 单核细胞百分比 1.80 % 中性粒细胞计数 16.29×10^9/L 淋巴细胞计数 1.05×10^9/L 血小板分布宽度SD 17.60 % C反应蛋白 88.06 mg/L；主诉：左侧肛周肿痛5天，发热2天。现病史：5天前无明显诱因出现左侧肛周肿痛，呈持续性胀痛，坐立不安，肿块逐渐增大，目前大小约10×10cm，2天前出现发热，体温39.5℃，肛门坠胀感明显，疼痛导致恐惧排便，无腹痛、便血，无腹泻、便秘等不适；在当地医院输液（具体不详）治疗，效果不佳，肿物仍持续存在不消退，自觉坠胀不适，影响生活，为求系统治疗，来我院就诊，门诊以“1、直肠肛门周围脓肿、2、混合痔
导读：肛周坏死性筋膜炎（PNF）是一种早期诊断困难、进展迅速的严重感染性疾病，如果治疗不及时，可导致脓毒血症及多器官衰竭，甚至死亡。目前，我国尚缺乏统一规范的PNF诊治共识或指南，致各医疗机构诊治水平参差不齐。未能正确认识疾病的严重程度，会延误最初的清创手术，从而增加病死率。
坏死性筋膜炎1例。入院时以直肠肛门周围脓肿为诊断，检查时一过性晕倒，核磁显示感染部位较深，以穿刺针穿刺，引流出灰色脓液，伴有恶臭气体排出。结合检查，考虑坏死性筋膜炎。
病例简介
患者：XX，男，28岁。
主诉：左侧肛周肿痛5天，发热2天。
现病史：5天前无明显诱因出现左侧肛周肿痛，呈持续性胀痛，坐立不安，肿块逐渐增大，目前大小约10×10cm，2天前出现发热，体温39.5℃，肛门坠胀感明显，疼痛导致恐惧排便，无腹痛、便血，无腹泻、便秘等不适；在当地医院输液（具体不详）治疗，效果不佳，肿物仍持续存在不消退，自觉坠胀不适，影响生活，为求系统治疗，来我院就诊，门诊以“1、直肠肛门周围脓肿、2、混合痔”为诊断收入病房，自发病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠可，大便困难、小便通畅，体重较前无明显变化。
入院辅助检查：2020-09-11
血常规：白细胞 17.78×10^9/L 红细胞压积 50.60 % 平均血红蛋白浓度 304.00 g/L 中性粒细胞百分比 91.60 % 淋巴细胞百分比 5.90 % 单核细胞百分比 1.80 % 中性粒细胞计数 16.29×10^9/L 淋巴细胞计数 1.05×10^9/L 血小板分布宽度SD 17.60 % C反应蛋白 88.06 mg/L；
粪常规：潜血（胶体金法） 阳性 ；
尿常规：白细胞 57 /μl 红细胞 48 /μl；
血脂：载脂蛋白A1 0.82 g/L；
凝血功能：D二聚体（比浊法） 1.79 ug/ml；
传染病：乙肝病毒表面抗原 >250.00 IU/ml，提示乙肝病毒感染。
新型冠状病毒抗体检测：阴性。
肝、肾功能、电解质未见明显异常。
心脏超声：心律不齐，床旁彩超结果仅供参考，必要时进一步检查或门诊复查！
胸部DR：心肺未见明显异常，请结合临床。
专科检查（截石位）：左侧臀瓣靠近肛门处可见大小约10×10cm肿块，肿块高凸，色红，触之发热，质硬，根盘散漫，与周围组织分界不清。肛门口3、5、7、11点位可见肿物隆起，质韧，色青灰，最大约2×1cm。肛门指检：肛门紧张，裹指感明显，肛管左侧压痛明显，退指未见指套染血；肛门镜检：因痛拒检。
初步诊断：1、直肠肛门周围脓肿，2、混合痔
患者于2020-09-11 08:26入院，做检查途中突然出现一过性晕倒，结合病情，考虑感染性休克，立即给予心电监护、氧气吸入，建立双静脉通路，予羟乙基淀粉、乳酸林格钠注射液补充血容量，抗休克、抗感染、降温治疗，经液体复苏后逐渐好转，血压回升，心率减慢。
患者病情急骤，考虑急诊手术，请麻醉科主任会诊查看病人，提出：患者存在感染性休克进展风险，血压不平稳，不建议立即手术。
肛肠科主任医师再次查看病人，此时肛周MRI结果回示：直肠周围及左臀部、会阴部异常信号，考虑肛周脓肿并周围软组织水肿，建议增强扫描检查。图附下。
可见气液平面及组织间隙气体
为避免脓毒血症、以及感染性休克的进一步进展，于9月11日下午17:00在局麻下行“肛周脓肿切开引流术 直肠后间隙切开术”，切开后，放出大量恶臭气体，引流出约50灰黄色浓稠脓液并送检。
患者左侧卧位于病床上，身体靠近床缘，双膝关节屈曲。常规消毒皮肤后戴无菌手套、铺洞巾，用2%利多卡因局部麻醉。于5点位进针，抽吸脓液约20ml，脓液粘稠，呈灰色，粪臭味，留标本送病理。术剪于5点位肿物凸起处行放射状切口，进入脓腔顿性分离脓腔间隔，可见大量灰黄色浓稠脓液溢出，约30ml。以生理盐水、甲硝唑注射液反复冲洗创腔，直至冲洗出清亮液体，延长切口；沿切口置入两根橡胶管引流，往引流管内注射生理盐水，确保引流管通畅，以10号丝线固定于肛周；覆盖消毒纱布，包扎。
术后给予抗炎、止血、止痛、理疗、中药熏洗、常规换药等对症支持治疗。
2020-09-13
患者仍发热且体温不稳定，38.5℃＞体温＞37.3℃。
复查血常规：白细胞 22.62×10^9/L 中性粒细胞百分比 83.30 % 中性粒细胞计数 18.83×10^9/L 单核细胞计数 1.43×10^9/L C反应蛋白 115.31 mg/L，血红蛋白：123g/L。电解质：钾 3.20 mmol/L 钙 1.90 mmol/L。肾功能：尿酸 166 μmol/L 总蛋白 55.4 g/L 白蛋白 29.7 g/L。
白细胞及c反应蛋白均较前增高，且白细胞超过20×10^9/L，出现低蛋白血症，血红蛋白降低（贫血征兆），出现低钠、低钙电解质紊乱。感染较前次增加，提示重度感染，查看患者臀部红肿范围，1点位肿块红肿更加明显，范围较前增大，左侧臀部红肿范围亦有向后背部扩展迹象。结合肛周MRI，左侧臀部及会阴部皮下脂肪间隙模糊，见片状长T1长T2信号影，边缘不清，局部见斑片状气体密度影。主任医师查看病人后考虑：患者有坏死性筋膜炎可能，应立即行手术治疗，避免感染性休克及炎症的快速扩散导致生命危险。
患者于2020-09-13 12:10--2020-09-13 14:30在椎管内麻醉下第一次行“臀部扩创 痔切除术 手术扩肛治疗”手术。术后予心电监护，补充营养及电解质，抗感染（奥硝唑 头孢呋辛）等对症治疗。每日4次特大换药，以甲硝唑冲洗创腔间隙。术后诊断：1.坏死性筋膜炎；2.直肠肛门周围脓肿；3.混合痔。
2020-09-13病理回示
2020-09-14
体温恢复正常，但细菌培养似乎失败了，提示无细菌生长。复查血常规：白细胞 15.41×10^9/L 血红蛋白 125.00 g/L 中性粒细胞百分比78.40 % 淋巴细胞百分比12.5 % 中性粒细胞计数 12.08×10^9/L C反应蛋白 140.27 mg/L。
炎症指标开始下降。
2020-09-15
复查血常规：白细胞 10.68 10^9/L 血红蛋白 124.00 g/L 红细胞压积 38.40 % 中性粒细胞百分比 76.60 % 淋巴细胞百分比 15.40 % 中性粒细胞计数 8.18 10^9/L 单核细胞计数 0.74 10^9/L C反应蛋白 87.86 mg/L。电解质：钾 3.70 mmol/L 钙 2.00 mmol/L 尿酸 163 μmol/L 总蛋白 62.0 g/L 白蛋白 31.0 g/L 白蛋白/球蛋白 1.0。
较前好转，嘱患者流质饮食并加强肠内营养。
2020-09-16
患者感肛门下坠明显，且感染较深，为防止残留坏死感染灶，保证患者安全，于2020-09-16行第二次扩创，体温36.6℃。
患者于2020-09-16 08:45---2020-09-16 11:10在腰硬联合麻醉麻醉下行“扩创术 直肠肛门周围脓肿搔刮手术”。
2020-09-17
血常规：白细胞 13.19×10^9/L 中性粒细胞计数 11.16×10^9/L C反应蛋白 56.63 mg/L，血红蛋白 119.00 g/L。继续抗感染、补充营养对症治疗，每日4次特大换药，生理盐水冲洗创腔。
2020-09-18
血常规：白细胞 11.80×10^9/L 中性粒细胞计数 8.55×10^9/L C反应蛋白 52.37 mg/L，血红蛋白 129.00 g/L。降钙素原＜0.05mg/mL。
较前好转。
2020-09-19
血常规：白细胞 23.72×10^9/L 中性粒细胞计数 21.23×10^9/L C反应蛋白 31.53 mg/L，血红蛋白 125.00 g/L。
2020-09-21
血常规：白细胞 14.28×10^9/L 中性粒细胞计数 10.70×10^9/L C反应蛋白 37.39 mg/L，血红蛋白 123.00 g/L。
2020-09-22
血常规：白细胞 13.44×10^9/L 中性粒细胞计数 10.47×10^9/L C反应蛋白 14.67 mg/L，血红蛋白 126.00 g/L。肝、肾功、电解质未见明显异常。
2020-09-27
血常规：白细胞 10.08×10^9/L 中性粒细胞计数 7.44×10^9/L C反应蛋白 2.61 mg/L，血红蛋白 135.00 g/L。肝、肾功、电解质未见明显异常。
2020-09-27 15:05-15:55在全身麻醉下行第三次“扩创术”。
2020-09-28复查MRI
2020-10-09
血常规：白细胞 6.14×10^9/L 中性粒细胞计数 3.56×10^9/L C反应蛋白 1.81 mg/L，血红蛋白 131.00 g/L。血象恢复正常。
2020-10-12
出院。
2020-10-16
复查。
知识复习
临床表现：PNF通常发病隐匿，其早期表现与肛周蜂窝组织炎及肛周脓肿的症状相似，部分患者早期阶段可能表现不明显，但有时数小时内病情急剧恶化，出现持续高热、心动过速、容量不足、贫血、电解质紊乱、意识障碍等脓毒性休克症状。
常见病菌：PNF是由多种细菌混合感染、需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。最常见的有大肠埃希杆菌、链球菌、葡萄球菌、拟杆菌类、克雷伯菌、梭状芽孢杆菌和念珠菌等。
诊断：诊断主要建立在临床表现的基础上，结合必要的实验室检查。白细胞明显增多，常高于20×109/L，出现低蛋白血症、贫血、血小板减少、高血糖症和低钠血症等。CT、磁共振成像（MRI）及超声检查可探及肛周组织结构紊乱和气体形成，并可确定健康组织边缘及软组织中的液体，帮助了解病变的进展情况。
治疗：1.及时清创，术前应优化患者生理状况。脓毒症患者应给予积极的液体复苏和正性肌力或血管活性药物支持；对于危重患者，应开放中心静脉通路，放置导尿管和鼻饲管，给予肠内营养，低蛋白者补充蛋白质；气管插管和机械通气也是必要的；请麻醉科医师会诊，首选全身麻醉；应查血型和交叉配血，备血液制品。2.通常选用2~3联抗生素联合使用，如三代或四代头孢菌素、克林霉素、甲硝唑等，必要时可予碳青霉烯类抗生素；根据病情轻重，使用疗程在1~2周。
清创手术：使用手术刀片和组织剪，从明显坏死皮肤或病灶中心切开，建议环形清创模式，从最严重的区域逐渐向外扩展，直到健康的软组织出血为止。根据皮肤的外观，坏死区域通常远远超出最初预期的范围。应彻底探查伤口的边缘和深度，以确保完全切除坏死组织。若皮肤没有感染坏死，可行减压引流切口，清除皮下坏死组织，切口之间予松挂线对口引流，对感染累及深部的腔隙予置管引流。若清创不彻底，可增加患者感染性休克和肝肾功能衰竭的发生率。由于本病可危及生命，对清创后是否需要采取进一步的皮肤覆盖和重建措施，应放在次要位置，但对于男性应保护睾丸，必要时可将其植入股窝内，待二期修复重建。术中应避免注射稀释的肾上腺素，尽管可减少出血，但肾上腺素注射会促进沿筋膜平面的感染播散或损害组织活力，出血时可使用电灼法止血。在清创过程中，应从多个部位获得多个组织活检和培养物，进行微生物学和组织学评估以确认致病菌，指导敏感抗生素和抗菌敷料的选择应用。伤口边缘的标本也可行病理检查，以确认手术是否已彻底清除所有坏死和感染组织。使用广谱抗菌液，如0.025%次氯酸钠或双氧水反复冲洗伤口，但对深部组织不推荐使用双氧水冲洗，以防发生气体栓塞。抗菌敷料及纱布覆盖固定，送回重症监护室进行后续治疗
二次清创手术：如果患者生命体征继续恶化，在保证患者安全情况下，可行MRI检查以明确是否有残留坏死感染灶，必要时进行二次手术再次清创。常规换药时，对于小范围的坏死组织，应及时清创，平均需要3~4次清创。除了标准的术后血液检查和定期临床评估外，建议每6~8 h检测1次降钙素原、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和乳酸水平，因为这些实验室感染标志物有助于确定重复清创的时机。其中降钙素原与感染严重程度和器官功能障碍密切相关，也有助于指导抗菌药物的使用时间及疗效评估。
诊疗思考
临床诊断是一大难关，症状不明显的极有可能延误治疗。
白细胞、C反应蛋白、中性粒细胞在9月19日为什么会升高？
为什么细菌培养试验未培养出细菌？
二次、三次清创的标准是什么？
除了输液应用抗生素，应该怎么换药，需不需要甲硝唑冲洗？
第一次清创术后，患者有肛门下坠感是因为什么？
一般坏死性筋膜炎者血小板偏低，本例患者却逐渐升高，为什么？
