怀孕吐的黄疸都要出来了怎么办（孕期皮肤瘙痒持续性呕吐）

怀孕吐的黄疸都要出来了怎么办（孕期皮肤瘙痒持续性呕吐）胆汁酸是胆汁的主要成分，是在肝细胞内由胆固醇转化而来，胆汁酸也分为很多种。肝脏分泌的胆汁酸经过胆管进入十二指肠或者胆囊，不进食时主要进入胆囊储存起来，进食时胆囊收缩，促使胆汁流入十二指肠 。胆汁酸的主要作用是消化食物中的脂肪成分，因此胆囊切除的人，缺乏胆囊贮存的作用，进食时进入肠道的胆汁不足，对油腻食物不能耐受。胆汁酸是什么？什么是妊娠期肝内胆汁淤积症？简单说，是妊娠期特发的并发症，以皮肤瘙痒、胆汁酸增高为特征。同时可能发生肝酶升高、胆红素的升高。图片来源于网络

妊娠晚期有两个特异性的和肝脏功能有关的并发症：一个叫做妊娠期肝内胆汁淤积症，主要危害胎儿的健康；另一个是妊娠期急性脂肪肝。

前者相对比较常见，后者相对比较少见，但更为凶险，会严重威胁孕妇的健康。这两个疾病的根本原因也是怀孕。

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1 妊娠期肝内胆汁淤积症——ICP

妊娠期肝内胆汁淤积症，英文缩写ICP，是孕晚期危害胎儿健康的一个并发症，是引起胎儿突然胎死宫内的原因之一。

什么是妊娠期肝内胆汁淤积症？

简单说，是妊娠期特发的并发症，以皮肤瘙痒、胆汁酸增高为特征。同时可能发生肝酶升高、胆红素的升高。

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胆汁酸是什么？

胆汁酸是胆汁的主要成分，是在肝细胞内由胆固醇转化而来，胆汁酸也分为很多种。肝脏分泌的胆汁酸经过胆管进入十二指肠或者胆囊，不进食时主要进入胆囊储存起来，进食时胆囊收缩，促使胆汁流入十二指肠 。胆汁酸的主要作用是消化食物中的脂肪成分，因此胆囊切除的人，缺乏胆囊贮存的作用，进食时进入肠道的胆汁不足，对油腻食物不能耐受。

胆汁酸进入肠道后，大部分约95%经过小肠重新吸收入血；进入血液的胆汁酸经过血液循环，再进入肝脏，然后再以胆汁的形式分泌进入肠道。这就是我们称为的胆汁酸的肠肝循环。因此血液中会查到一定浓度的胆汁酸成分。

胆汁酸在肝细胞中合成，经过肝胆管、胆管进入胆囊，如果这些器官出现疾病，会导致血液中胆汁酸的浓度改变。如肝炎等肝细胞损害，血液中胆汁酸浓度会增高；肝胆管、胆管、毛细胆管梗阻或者胆汁的转运出现异常亦可能导致胆汁淤积，血液中的胆汁酸浓度增加。

妊娠期一些女性会发生胆汁淤积症，原因不清楚，可能和遗传有关，也可能和孕期的雌激素水平增加有关。

胆汁酸沉积在皮肤上，会导致皮肤瘙痒。这种瘙痒首先出现在腹部脐周围，然后逐渐播散至其它部位，甚至头皮、四肢瘙痒。和其他皮肤病的区别就是无皮疹，但长期瘙痒往往引起搔抓而导致出现抓痕。

发生胆汁淤积症时不仅仅胆汁酸增高，也会引起胆红素、转氨酶的升高，患者可能会出现黄疸的症状，皮肤和眼巩膜黄染。而黄疸和肝酶升高并不是胆汁淤积症的特异性的症状，肝炎、溶血、胆道梗阻等都可能引起，因此诊断妊娠期胆汁淤积症，也需要排除肝炎等疾病。

妊娠期肝内胆汁淤积症最大的危害是常常发生毫无征兆的胎心消失、胎儿死亡。因此引起产科医生的高度重视。

哪些人容易发生妊娠期胆汁淤积症？

高龄孕妇、患有肝胆疾病、家族内发生过ICP 或者前次妊娠时发生过ICP者都是ICP的高危人群。

无论是否高危人群，在孕晚期都应该常规化验血的总胆汁酸浓度，尤其是发生皮肤瘙痒的孕妇，更要密切监测血液的胆汁酸的浓度。妊娠胆汁淤积症的诊断与严重程度的判断主要依据是胆汁酸的浓度。如果胆汁酸增高，需结合胆红素、肝酶以及肝脏超声检查来排除其他疾病，协助判断其严重程度。如果胆汁酸≥10μmol/L，那么诊断轻度胆汁淤积症，胆汁酸≥40μmol/L，症状重、肝酶和胆红素也达到一定的水平，那么诊断重度胆汁淤积症。

妊娠期胆汁淤积症的治疗目标

缓解瘙痒的症状、降低胆汁酸的浓度、改善肝脏的功能、尽可能的延长孕周至足月，防止出现胎死宫内的不良结局。

治疗的常用药物

熊去氧胆酸和s–腺苷蛋氨酸、地塞米松等，可以改善瘙痒的症状、一定程度的降低胆汁酸浓度。

妊娠期胆汁淤积症常发生在孕晚期尚不足月时，因为会发生突然的毫无征兆的胎死宫内而让医生和准妈妈担心，但提前终止妊娠、早产也会导致新生儿成活能力的下降，因此非常的矛盾。医生总是希望通过适当的治疗让宝宝在子宫内能呆到足月。但这又是有风险的，因此在保守治疗期间一定要密切的监护胎儿的状况。

怎么监护？

胎动！胎动依然是最经济实惠的监护胎儿安危的方法，其次是胎心监护、胎儿超声和脐血流分析等方法。诊断ICP的准妈妈要比其他准妈妈需要更早更频繁的胎动监护和胎心监护。

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羊水穿刺检测羊水中的胆汁酸浓度也有助于判断胎儿的安危，有助于决策终止妊娠的时机，也可以宫内给药促进胎儿肺部的成熟，一旦提早终止妊娠能提高婴儿的存活能力。当然因为羊水穿刺会引起感染等并发症，并不作为常规检查手段。

通过这些监护措施一旦发现胎儿宫内窘迫，胎死宫内的风险增高，那么要及时终止妊娠。

2 妊娠期急性脂肪肝

脂肪肝我们大概不陌生，比较胖的人，去体检，超声会经常提示脂肪肝。就连我这个体重十分标准的人，去年体检的医生也告诉我有脂肪肝倾向。大多数脂肪肝是没有什么症状的，抽血化验，多数肝功能都正常的。

但是同样的病理变化在孕妇和普通人身上，对健康的影响是完全不同的，比如高血压，普通人虽然也会发生心衰、高血压危象等，但一般会有比较长的病程，而孕妇很容易发生急性肝肾功能损害、抽搐、心衰等严重的威胁生命的并发症。而脂肪肝也是一样，普通人的脂肪肝是个慢性病，而孕妇就是急性病，可能威胁到母儿两个人的生命。

妊娠急性脂肪肝，是怀孕晚期一种特发性罕见的严重致死性的并发症。虽然从超声看也是肝脏细胞脂肪沉积，但和普通人的脂肪肝发生原因不同。是急性脂肪代谢异常，会引起肝脏的脂肪堆积，甚至全身器官的脂肪堆积，会很快进入肝衰竭、多脏器衰竭期。

虽然罕见，发病率很低，约1/10万～20万；但十分严重：死亡率约70%～80%。作为产科医生我们对这个病很熟悉，是因为我们经常把其他医院发生的病例进行讨论学习，但真正自己手上治疗过病人很少。学习的目的，是严防死守。一旦发生，能尽早诊断和治疗。

病例回顾

曾经，一个患者，孕36周，恶心呕吐一周，患者未在意，也未就诊。

来产检的时候，以为这是内科问题，早孕期也妊娠呕吐很久，因此也未和产科医生讲。

因为患者有轻微的黄疸，医生给她做了肝肾功能化验，结果是肝功能、肾功能都有异常，凝血功能也出现了异常，但还不算严重。

初步诊断妊娠急性脂肪肝可能，患者转到上海的孕产妇抢救中心治疗。

当晚，急诊做了剖宫产，产后三天，病情进一步出现恶化，经全力抢救治疗还是在产后26天时离世。

妊娠急性脂肪肝有什么表现？

起病急，80%患者骤发持续性恶心、呕吐，伴上腹部疼痛，厌油等消化道症状。会发生黄疸、化验肝功能异常，很快出现肝功能衰竭。会出血现并发生DIC，表现是皮肤黏膜的自发性出血，更易发生难治性的产后出血（羊水栓塞、产后出血休克最后都会进入这个阶段）。还会出现全身多个脏器的功能衰竭、昏迷。持续性重度低血糖是这个病的一个显著的特征。

这个病是什么原因导致的？

不幸的是，到目前也不清楚。普遍认为与怀孕引起的体内雌激素水平增高有关。（这句话有点熟悉，对，ICP也是这个原因，同样的原因会导致不同的疾病）

肝功能损害、肾功能损害、黄疸、凝血功能障碍，这些都不是这个病的特有的表现，其他疾病也会出现这些功能异常。比如妊娠期肝功能损害、病毒性肝炎、药物性肝损害、还有前面说的重度子痫前期，这些都会有肝脏方面的表现。

妊娠期肝功能损害，是非常常见的。主要的是化验时会发现肝功能指标增高，但患者多无症状，肝功能改变也是轻微的，经过治疗后好转，多发生在孕中期。

病毒性肝炎，多数是在孕前期就感染了肝炎病毒，如甲肝、乙肝、丙肝等等。中国是乙肝大国，感染乙肝的孕妇非常多，如果急性发作也会出现肝功能异常。

重度子痫前期有一个并发症叫做HELLP综合征，也是妊娠晚期的特有的并发症。表现肝功能异常，血小板减少、红细胞破坏性的贫血。

你看，病因不清楚，诊断也不是那么的容易，很多疾病都有相似的症状，医生要经过很多的检查鉴别才能做出诊断。

怎么治疗？

剖宫产是一个必须做的动作。和怀孕相关的疾病，只有终止怀孕，由于妊娠导致的器官的负担才能减轻，病情才有可能回转。比如妊娠引起的高血压、心衰、肝肾功能损害等等，尤其是急重症。

这些病一旦诊断，尤其因为肝肾功能损害严重高度怀疑妊娠急性脂肪肝，那么要尽快剖宫产。其他的药物治疗亦都交给医生吧。

能预防吗？

一个病因不清楚的疾病，很难预防。但我们能早期发现。

孕前我们要做孕前检查，要查一下肝功能、肝炎病毒情况。有异常的要及时治疗。孕中期第一次产检的时候要查肝功能。孕末期也要查肝功能。孕期如果有呕吐、腹泻、头晕、黄疸要及时就诊做相关的检查。

妊娠急性脂肪肝，发病急，病情重，好在发病率不高，由于近些年的重视，以及医疗的进步，现在严重并发症发生率也在下降，所以准妈妈也不要太担心，孕期按照医生的要求做好相关的检查项目就行。

孕期是我们一生当中正常体检最密集的一个阶段，之所以如此，确实是因孕期很可能会发生我们不希望发生的事情。

这些严重的并发症，在你做产检的时候，我是不会和你讲太多的，因为不太吉利，你不爱听，我也不爱说。今天说给你听，就是想告诉你，医生抽了你那么多的血，都是有医学原因的，希望你能理解。

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作者介绍

王玉玲

妇产科医生王玉玲，上海市第一妇婴保健院辅助生殖科副主任医师，从医25年。擅长女性月经疾病、不孕症、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等疾病的诊治。著名的女性健康科普作家，新浪微博、今日头条自媒体签约作者，《女性周刊》《国家卫计委机关报》专栏作者。科普畅销书《做个智慧的准妈妈》《子宫的秘密》作者。

出诊时间：周一、周三全天，东院专家门诊。

地址：上海浦东高科西路2699号上海市第一妇婴保健院二楼B区

擅长：不孕症、月经失调、闭经、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等疾病的诊断。

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