前列腺剜除后对特异抗原影响（前列腺突入膀胱）

前列腺剜除后对特异抗原影响（前列腺突入膀胱）2.在大体积前列腺及前列腺明显突入膀胱的患者中，出现膀胱出口梗阻及膀胱功能失调的患者比率明显升高，此类患者术前即有可能存在膀胱过度活动，而术后膀胱不稳定及不自主收缩会造成膀胱内压力异常升高，进而导致尿失禁；1.对于前列腺明显突入膀胱者，保留膀胱颈部较为困难，对于尿道内括约肌的破坏相对较大，影响患者在LRP术后保持足够尿道内压力；IPP对前列腺癌患者术后控尿功能的影响分析我们前期的回顾性研究[1]结果提示IPPL（见图2）对前列腺癌术后早期控尿功能恢复情况有比较重要的意义，对于前列腺明显突入膀胱的前列腺癌患者，术前应充分向患者及家属交待术后发生控尿功能延迟恢复的风险。IPPL引起控尿功能延迟恢复的主要原因包括：

前言

机器人辅助腹腔镜及腹腔镜前列腺根治性切除术（Laparoscopic Radical Prostatectomy LRP）是治疗局限性和局部进展期前列腺癌的重要方法。前列腺突入膀胱（Intravesical Protrusion of Prostate，IPP）是LRP术中面临的困难局面，可能会对多个手术步骤造成影响：首先，突入膀胱的前列腺腺体会影响术者判断膀胱颈的界限和输尿管管口等重要解剖标志；其次，突入膀胱腺体的遮挡会造成膀胱后壁的离断困难，进而影响术者寻找输精管和精囊；另外，突入膀胱腺体和体积巨大的前列腺膀胱颈口一般较大，吻合张力大，大部分患者需要膀胱颈口重建。既往临床研究结果提示，IPP与手术时间延长、出血量增加及围手术期并发症比率增高等有关，另外IPP可能会对LRP术后控尿功能恢复造成负面影响。

图1 前列腺突入膀胱的核磁表现

图2 IPPL：冠状位测量突入膀胱的前列腺组织顶点至膀胱基底部的垂直距离

IPP对前列腺癌患者术后控尿功能的影响分析

我们前期的回顾性研究^[1]结果提示IPPL（见图2）对前列腺癌术后早期控尿功能恢复情况有比较重要的意义，对于前列腺明显突入膀胱的前列腺癌患者，术前应充分向患者及家属交待术后发生控尿功能延迟恢复的风险。

IPPL引起控尿功能延迟恢复的主要原因包括：

1.对于前列腺明显突入膀胱者，保留膀胱颈部较为困难，对于尿道内括约肌的破坏相对较大，影响患者在LRP术后保持足够尿道内压力；

2.在大体积前列腺及前列腺明显突入膀胱的患者中，出现膀胱出口梗阻及膀胱功能失调的患者比率明显升高，此类患者术前即有可能存在膀胱过度活动，而术后膀胱不稳定及不自主收缩会造成膀胱内压力异常升高，进而导致尿失禁；

3. IPPL与前列腺体积（PV）明显相关，巨大体积的前列腺会导致手术空间狭小，对术中保留神经血管束及保留功能性尿道长度均会产生影响，而神经血管束损伤及功能性尿道长度缺损也是引起患者术后控尿功能延迟恢复的重要因素。

我们在研究^[1]中根据不同的IPPL将患者分为两组（B1组：前列腺无明显突入膀胱，IPPL＜5mm；B2组：前列腺明显突入膀胱，IPPL≥5mm），研究IPPL对RP术后控尿功能恢复的影响。

图3 不同IPPL与RP术后控尿功能恢复的KM曲线图

此外，表1对前列腺癌术后可能影响控尿功能恢复的原因进行了单因素及多因素的分析。

表1 腹腔镜根治性前列腺切除术后尿失禁恢复的单因素及多因素分析

IPP对前列腺癌患者术后发生切缘阳性的影响分析

切缘阳性（PSM）可能发生在前列腺尖部、基底部、两侧叶、后部及前部，其中前列腺尖部发生比率最高；基底部切缘阳性（PBSM）发生于前列腺与膀胱的剥离面，与LRP术中离断膀胱颈步骤有关，而IPP会增加此手术步骤的操作难度。

我们的一项回顾性研究^[2]探讨了IPPL与LRP术后PSM及PBSM的相关性，结果表明术前MRI测量的IPPL是PBSM的独立危险因素，但并不是PSM的独立危险因素。研究结果提示，对于前列腺明显突入膀胱的前列腺癌患者，特别是局部晚期（cT≥T3）前列腺癌患者，术前应充分向患者及家属交代术后基底部切缘阳性风险，必要时术后加用辅助外放疗等辅助治疗。

我们考虑IPP影响PBSM发生率升高的可能原因有：

1、受突入膀胱的腺体影响，术中对膀胱颈位置判断不清；

2、膀胱颈的粘膜与腺体间存在组织粘连；

3、由于腺体遮挡，无法暴露膀胱颈后壁，导致术中切开前列腺组织；

4、过分强调保留膀胱颈粘膜和小颈口，造成腺体及肿瘤残留。

表2及表3则分析了腹腔镜根治性前列腺切除术后可能造成PSM与PBSM的原因。

表2 多因素Logistic回归分析术后PSM的独立危险因素

表3 多因素Logistic回归分析术后PBSM的独立危险因素

总结

对明显突入膀胱的前列腺癌患者施行腹腔镜前列腺根治性切除手术时，我们建议：

1、术前仔细阅MRI片，对于中叶突入膀胱的程度、侧别、与膀胱颈的关系和输尿管管口位置等有所预判；

2、术中准确寻找前列腺与膀胱交界处打开膀胱颈，如观察不清应适当扩大膀胱开口，避免过分强调保留膀胱颈而造成切缘阳性；

3、对前列腺中叶明显突入膀胱的患者，应注意保护双侧输尿管口，术中可提前静脉注射速尿协助判断，必要时术前留置输尿管支架管；离断膀胱颈后壁时可腹壁悬吊前列腺中叶增加操作空间；如切除前列腺后膀胱颈口过大，应作膀胱颈口重建，同时膀胱前列腺吻合后可悬吊膀胱颈提高尿道张力。

专家简介

张帆 北京大学第三医院泌尿外科

• 医学博士 副主任医师

• 中国抗癌协会泌尿男生殖系统专业委员会青年委员

• 中华医学会泌尿外科分会青委会传播学组委员

• 北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会委员

• 北医三院优秀青年医师

• 北医三院泌尿外科青年骨干

• 主要研究方向：前列腺恶性肿瘤、前列腺增生

参考文献：

[1]张帆 肖春雷 张树栋 黄毅 马潞林.前列腺体积及前列腺突入膀胱长度与腹腔镜前列腺癌根治术后控尿功能恢复的相关性[J].北京大学学报：医学版 2018 50(4):621-625.

[2]张帆 郝一昌 杨斌 颜野 王国良 肖春雷 张树栋 黄毅 马潞林.前列腺突入膀胱与腹腔镜根治性前列腺切除术后切缘阳性的相关性研究[J].中华泌尿外科杂志 2020 41(9):656-660.