宫颈腺癌高分化和低分化哪个严重（子宫颈腺癌的诊断误区与对策）

【专家简介】倪观太：安徽省第一、第二届“江淮名医”，皖南医学院弋矶山医院妇产科主任，主任医师，硕士研究生导师。中国老年医学会妇科分会常委、中华预防医学会生殖健康分会委员、中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会委员、中国超声医学工程学会生物学效应专业委员会委员、中国医师协会微无创医学专业委员会委员、中国医师协会妇产科医师分会专家委员会成员、中华医学会华东地区妇科内镜协作组委员、华东地区妇产科协会委员、安徽省省委保健委员会第二届保健会诊专家、安徽省医学会妇产科分会副主任委员、安徽省医学会妇科肿瘤分会副主任委员、安徽省微创学会妇科微创分会副主任委员、《皖南医学院学报》编委。

分享病例：41岁女性，“因白带增多8 月”于2017年2月入院。2016年6月开始出现白带增多，黏液样，无异味，不痒，偶有同房出血，月经正常。孕产史：2-0-2-2，2001、2009年先后2次剖宫产史。妇检：宫颈呈桶装增粗，前壁明显，颈管口开向后穹窿，表面中度糜烂，触血 ，宫体常大，三合诊双侧骶韧带弹性好。B超（2017年1月）：宫颈管内63×28mm团块状强回声，宫腔少许积液，宫颈实质性占位（肌瘤可能）。患者2016年11月15日因接触性出血于门诊诊治，常规处理TCT及HPV检测，结果均为阴性，B超提示宫颈管88×33×40mm占位，提示肌瘤，欲行手术治疗收入我科。患者较年轻，手术要求保留子宫。大家知道，良性肿瘤多呈膨胀性生长，一般呈球形，较规则，如形状不规则，呈长方形，可能就存在某些问题。因此，入院后行肿瘤标记物检查，CA199 377.64 U/ml，非常高。进一步行盆腔核磁共振检查，考虑：宫颈病变，伴有淋巴结肿大。第一次阴道镜下宫颈及宫颈管活检，病理结果为：慢性宫颈炎。但结合CA199增高及核磁共振的结果，考虑为“宫颈癌”，因此，第二次在阴道镜下行LEEP锥切，病理结果回报：宫颈腺癌，免疫组化也是腺癌的表现。诊断：宫颈腺癌IB期，2017-2-18行广泛性全子宫双附件切除 盆腔淋巴结清扫术。术后病理诊断：宫颈腺癌，淋巴结（ ）。这位患者病史同常规宫颈癌的病史不同，因此，对于这类病人如果按照常规处理会存在一些误区：

误区一：宫颈腺癌的流行病学。宫颈腺癌的流行病学调查显示，发病率迅速上升。既往，宫颈鳞癌的发病率占95%，腺癌占5%；现在，宫颈鳞癌占75-85%，腺癌占15-25%。宫颈腺癌发病率上升了5倍，宫颈鳞癌的发病率为下降趋势，同样有资料表明宫颈腺癌在欧美、大洋洲、亚洲、非洲等国家发病率上升都很明显。94%的宫颈腺癌与hr-HPV感染有关，主要为HPV16/18和45型，HPV18最多。发病率上升的原因主要为（1）筛查的漏诊，漏诊原因为：不易获取材料；诊断标准不明；HPV DNA拷贝数低；（2）性生活方式的转变，HPV感染率整体增高；（3）口服避孕药、促生殖药物、无孕激素拮抗的雌激素等使用。

误区二、宫颈腺癌的筛查——（1）细胞学检查：细胞学检查是宫颈癌筛查的首要手段，目标筛查人群为35-64岁女性，3年1次单独细胞学筛查，5年1次结合HPV的联合筛查。但宫颈腺癌及癌前病变中细胞学异常比率仅30%。（2）HPV检查：宫颈腺癌中HPV18阳性达50%，HPV16阳性占30%，因此，HPV16/18阳性直接转诊阴道镜。其他hr-HPV阳性进行细胞学检查，转诊阴道镜或1年后复查（2015年美国ASC-CP美国妇科肿瘤协会宫颈癌筛查过渡期指南）。HPV阴性预测值的价值高于细胞学阴性预测值。

误区三、宫颈原位腺癌。（1）发病率逐渐增高，美国白人1970-1990发病率增长6倍，（2）发病年龄轻，峰龄为35-39岁；（3）危险性大，超过50%的患者同时伴有HISL或浸润癌；（4）检出率低，大多无症状，偶有不正常阴道出血，筛检率仅1/10。

误区四、宫颈腺癌的诊断。阴道镜检查不作为宫颈腺癌的初筛方法，只是初筛异常的进一步检查手段，明确腺上皮异常来源于子宫内膜先排除子宫内膜病变。阴道镜检查对腺上皮异常病灶诊断敏感度差，点活检帮助较小。宫颈管骚刮对腺上皮异常的检出率的贡献有争议：ASCCP认为，可提高检出率，对40岁以上的女性更有价值；BSCCP认为，盲目骚刮对诊断帮助有限；国内多家中心认为，对于ASC-H、HSIL、AGC和AIS的处理流程来说，宫颈管骚刮是必须的。宫颈锥切术： 早期宫颈腺癌及癌前病变缺乏特异性临床表现，病灶小且隐匿于颈管，如初始处理即阴道镜活检及颈管搔刮未发现浸润癌证据的AGC-N及AIS者，推荐锥切。若反复细胞学检查腺细胞异常或HSIL，以及有明显阴道排液、桶装宫颈，如阴道镜活检及颈管搔刮未发现浸润癌证据，诊断性锥切不失为一个补充 。

误区五、病理。美国赵澄泉教授领导CAP细胞病理委员会的一个14人研究小组，对2011年至2015年间CAP宫颈细胞学教育项目(PAP-Edu）中11337例最终为AIS的宫颈细胞学结果进行了回顾，分析AIS的假阴性判读结果及相关因素，研究显示，宫颈腺癌的假阴性率可以达到6.9%，出现假阴性的判断与病理科医生的读片水平、职业类型以及制片技术有一定的关系。病理科医生与细胞技术人员相比，假阴性率高，细胞技术人员与实验室人员相比，假阴性率高。既往曾出现过一张切片，三个病理结果的现象。

误区六、微偏腺癌的陷阱。微偏腺癌是腺癌的一种，发病率较低，容易发生误诊。有一例患者2012-3-26因为阴道排液就诊，TCT示炎症；2012-10-11，宫颈活检：残端慢性炎；2012-12-26 TCT示大量炎性细胞；2012-12-31宫颈活检慢性宫颈炎、慢性平滑肌炎；但患者2015-3-20死亡。后来病理切片专家会诊，考虑宫颈微偏腺癌。因此，微偏腺癌对病理医生诊断水平要求高。另一病例：2017-5-12患者白带增多5-6年，加重1年就诊，内诊可见大量水样白带，行相关检查，HPV阴性，TCT未见异常，阴道镜为炎症表现，盆腔MRI检查，宫颈部位呈蜂窝状改变，行阴道镜下宫颈锥切术，切除锥高1/2宫颈，病理科医生诊断：慢性宫颈炎，CINI，发现异常细胞在血管周围比较丰富，因病理结果与临床表现不符，请病理专家会诊诊断：宫颈微偏腺癌。术后大病理回报，宫颈微偏腺癌，淋巴结阴性。

另外，宫颈腺癌的病理类型与卵巢癌一样繁多，2014年WHO根据宫颈腺癌是否与HPV感染相关，将浸润性宫颈腺癌分为：1、hr-HPV相关：宫颈内膜腺癌，普通型；粘液腺癌，非特指型；粘液腺癌，肠型；绒毛状管状癌；腺和神经内分泌混合型癌。2、部分hr-HPV相关：子宫内膜样癌；透明细胞癌；浆液性癌。3、非hr-HPV相关：粘液腺癌胃型（微腺癌）；中肾管癌。其中普通型宫颈内膜腺癌占90%。

可见宫颈腺癌的分类繁多，预后较差，临床表现、病理特征不典型，易漏诊，因此，建议临床医生要恪守阴道镜检查指证，提高对本病的认识。

1.阴道镜检查指征：细胞学检查HSIL、ASC-H、AGC；细胞学ASCUS/LSIL伴HPV（ ）；持续HPV阳性1年；HPV16/18（ ）；治疗后细胞学异常/HPV（ ）；病史或临床体征可疑。

2.提高临床医生对疾病的认识：（1）病史有阴道排液者，体检注意宫颈形态及转化区。（2）临床医师要注意TCT取材情况，准确判读TCT结果。TCT检查标本细胞数要大于5000，宫颈管细胞一定要大于40%标本细胞，TCT结果准确率才会较高，对于取材不合格的报告不认可。（3）临床医生还要注意临床症状与病理结果不相符时，一定要同病理科医生沟通，或请病理会诊，再次病理取材，活检、宫颈管骚刮、LEEP环切、诊断性锥切等，不相符的，排除宫颈以上生殖器官病变，抗感染治疗、门诊密切随访，如体征不变，症状无缓解，3-6个月后重复上述诊疗过程。