术后镇痛操作规范有哪些（这些要点须掌握）

术后镇痛操作规范有哪些（这些要点须掌握）（一）疼痛强度评分法疼痛评估2）由疼痛导致患者呼吸浅快又会增加肺部并发症；3）患者不敢行走，长期卧床导致深静脉血栓。以上这些都是我们熟知的一些术后并发症，都是与疼痛有着千丝万缕的联系。所以，对于术后镇痛，也是我们不容忽视的围术期麻醉以及快速康复的一个重要环节。下面，让我们一起来了解一下术后镇痛的评估方法以及治疗方案吧。

手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。

术后痛的后果

术后痛会带来许多不利影响，例如：

1） 因疼痛导致交感神经兴奋会使机体耗氧量增加，冠心病及心肌梗死患者的危险性增加；

2）由疼痛导致患者呼吸浅快又会增加肺部并发症；

3）患者不敢行走，长期卧床导致深静脉血栓。

以上这些都是我们熟知的一些术后并发症，都是与疼痛有着千丝万缕的联系。所以，对于术后镇痛，也是我们不容忽视的围术期麻醉以及快速康复的一个重要环节。下面，让我们一起来了解一下术后镇痛的评估方法以及治疗方案吧。

疼痛评估

（一）疼痛强度评分法

常见的有：

视觉模拟评分（VAS）；

数字等级评分（NRS)；

语言等级评分（VRS）;

Wong-Baker面部表情评分。（具体评分方法可参考相关书籍）

（二）治疗效果评估

评估原则包括：

① 评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。

② 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物和治疗方法干预后的效果。原则上静脉给药后5～15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其它镇痛药物。

③ 记录治疗效果，包括不良反应。

④ 对突发的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出及时诊断和治疗。

⑤ 疼痛治疗结束时应由患者对医护人处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用NRS评分或VSA评分，“0”为十分满意。“10”为不满意。

常用镇痛药物

（一）阿片类药物

阿片类受体包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ、δ都与镇痛有关。

弱阿片类药物有可待因、双氢可待因等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。

强阿片类药物吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮、哌替啶等，主要用于术后中、重度疼痛治疗。

激动-拮抗类药物布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛等及部分激动药丁丙诺酮，主要用于术后中度痛的治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。

（二）对乙酰氨基酚（Paracetamol）和非甾体类抗炎药

1、对乙酰氨基酚

是常用的解热镇痛药，除有抑制中枢的COX外，还有抑制下行的5-羟色胺（5-HT）能通路和抑制中枢一氧化氮（NO）合成的作用。

2、NSAIDs和选择性COX-２抑制剂

此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）类合成。（详可见下表）

而原则上，对于具有此类危险因素的患者，应慎重选择该类药物。

（三）曲马多

术后镇痛，曲马多的推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射1.5～3mg/kg，术后患者自控镇痛每24小时剂量300～400mg，冲击剂量不低于20～30mg，锁定时间5～6min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。对于镇痛剂量的本品亦有防治术后寒战的作用。

（四）局部麻醉药

局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等三大类型。

常用于术后镇痛和局部麻醉药有：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因。

罗哌卡因的显著特点是“运动感觉分离”，即产生有效镇痛的药物浓度（0.0625%～0.15%）对运动神经阻滞作用相对较弱，同时其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。

（五）其他

静脉注射小剂量氯胺酮（0.2～0.5mg/kg）或术前口服普瑞巴林（150mg；加巴喷丁900～1200mg）对术后镇痛和预防神经病理性疼痛形成有重要作用。同时，可减少阿片类药物用量，氯胺酮还能减少阿片类药物的痛觉敏化。

给药途径及给药方案

给药途径有很多种，包括口服、静脉注射、皮下注射等全身给药方式以及神经阻滞、切口浸润等局部给药方式。这些简单介绍一下，我主要分享一下病人自控镇痛（PCA）模式的给药方案。

PCA常用参数：

1）负荷剂量（Loading Dose）：术后立刻给予，药物需起效快，阿片类药物最好以小量分次的方式给予，达到滴定剂量目的。

2）持续剂量（Continous Dose）或背景剂量（Background Dose）：保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。

3）单次注射剂量（Bolus Dose）：使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10～1/15。

4）锁定时间（Lockout Time）：保证在给予第一次冲击剂量达到最大使用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒。有的镇痛泵设定1h限量（如吗啡10～12mg），4h限量等。

PCA常用给药途径：

根据不同给药途径分为：

静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经阻滞PCA（PCNA）。以下主要介绍PCIA途径。

PCIA 采用的主要镇痛药有阿片类药（吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛）和曲马多。

在急性伤害性疼痛阿片类药物的强度有相对效价比：哌替啶100mg≈曲马多100mg≈吗啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羟考酮10mg≈布托啡诺2mg≈地佐辛10mg。常用的用药推荐方案如下表：

多模式镇痛

迄今为止，尚无任何药物能有效地制止重度疼痛又不产生副作用，因此目前多推荐多模式镇痛模式。在胸、腹等创伤大的手术，多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法，基础用药为阿片类药物和NSAIDs（或对乙酰氨基酚）。

1）镇痛药物的联合应用

主要包括：

①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5～2.0g，可节俭阿片类药物20%～40%。

②对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。

③阿片类或曲马多与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%～50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。术前使用在脑脊液中浓度较高的COX-２抑制剂（如帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。

④阿片类药物与局麻药联合用于PCEA。

⑤氯胺酮（尤其右旋氯酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。

2）镇痛方法的联合应用

主要指局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。

3）根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案（表37-8）。

参考文献：2014版成人手术后疼痛处理专家共识

整理：周玲 深圳市人民医院麻醉科规培医师

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