创伤与复原英文版txt（创伤与复原二）

创伤与复原英文版txt（创伤与复原二）这类想法中有一个最令人震惊的例子，是1964年针对被殴妇女所做的研究，题目为《殴妻者的妻子》（The Wife-Beater’s Wife）。起初计划探讨殴妻者的研究人员发现，这些男人绝对不会对他们开诚布公。于是将目标转向态度较为合作的被殴妇女，因而发现她们具有了无生气、冷漠呆板、攻击挑衅、优柔寡断和被动消极的特性。研究人员因此认为，婚姻暴力满足了这些妇女的“被虐需求”。既已找出妇女的人格障碍为问题的根源，这些临床工作者便开始“治疗”她们。在一个个案例中，他们设法说服妻子相信暴行是因她的挑衅而起，并教她如何“改善”现况。因此，当她挨打时，不再向她的青少年儿子要求保护；当她的丈夫要求性交时，就算是酒醉或态度粗暴也不再拒绝。最后，她的治疗被认为是成功了。虽然很明显，正常健康的人可能会陷入长期受虐的处境，但同样明显的是，在他们逃离这种处境以后，就不再正常或健康了。长期受虐会造成严重的心理损伤，然

心理创伤疗愈经典畅销丛书

创伤与复原

（美）赫尔曼（Herman，J.）　著 施宏达　陈文琪　译

第6章　一个全新的诊断分析

缺乏准确而全面的诊断概念，对治疗会产生严重的不良后果，因为这样常使得患者当下的症状和过往创伤经历间的关联流失。

大多数人对囚禁所引起的心理变化缺乏足够的知识或理解，因此一般社会上对于长期精神创伤患者的评价往往也过于严苛。长期受虐者所表现的无助、消极被动、沉迷过去、难缠的抑郁和对躯体化症状的抱怨，以及被压抑的怒火，正在令其最亲近的人感到沮丧。此外，若她曾被迫做出背离人际关系、社群忠诚或道德标准的事，将受到更严厉的谴责。

从未经历过长期恐怖或不了解高压控制手段的旁观者，总以为他们在类似的状况下，会比受害者表现出更大的勇气及抵抗力，因此倾向于从受害者的性格和人品中找寻弱点，借以诠释受害者的行为。因受敌人“洗脑”而屈服的战俘常常被视为卖国贼，顺服于掳人者的人质往往为人所不齿。有时创伤患者会面临比施虐者更严苛的批判。举例来说，众所周知的赫斯特事件中，人质在被迫的情况下所犯的罪行，竟被判处比掳人者更重的刑罚。同样地，那些未能从受虐关系中逃脱的、卖淫的，以及被迫背弃子女的女性，都容易受到严厉的谴责。

这种归咎于受害者的倾向，甚至可能发生在有组织的政治性大屠杀事件中。纳粹大屠杀事件不久后出现冗长的争论，即是犹太人的“消极被动”（passivity）态度，和他们不幸命运之间的“共谋关系”（complicity）。但是历史学家露西·道韦兹（Lucy Dawidowicz）指出，“共谋”和“合作”（cooperation）的说法，只适用于有自由选择的情况下，与在被囚的处境中意义不同。

错误的诊断标签

这种责备受害者的倾向，强烈地影响心理学的探讨方向。它引导研究人员和临床工作者从受害者的人格里挖掘，为犯罪者的罪行寻求一种解释。就人质和战俘的情况而言，许多假设受害者的人格缺陷导致易被洗脑的研究，几乎无法产生一致的结果。而难以回避的结论是，一般心理健全的人的确可能在不人道的对待下屈服。在家庭暴力的情况中，受害者是被收服而不是被俘虏，研究的重心也集中于探讨女人有哪些易于陷入受虐关系的人格特质。同样地，这种易受影响的女性特质也没有一致性地出现。虽然有些受虐妇女在陷入被剥削的关系之前即有严重的精神障碍，因此特别容易受伤害，但多数并没有明显的精神异常迹象。她们与施虐者产生纠葛，大多是在遭遇暂时性的生活危机，或在近期遭逢丧亲之痛，而感到不快乐、疏离或孤独时。一个针对殴妻行为研究的结论是：“企图从妇女的某些特质找出导致她们受害的原因是徒劳无功的。人们常常忽略，男人的暴行是男人的行为。果然，较丰硕的成果来自以男性的特质解释他们的行为。但令人惊讶的是，人们仍花费大量心思检验女性的特质以解释男性的行为。”

虽然很明显，正常健康的人可能会陷入长期受虐的处境，但同样明显的是，在他们逃离这种处境以后，就不再正常或健康了。长期受虐会造成严重的心理损伤，然而责备受害者的倾向却阻碍了对创伤后症候群的心理理解和诊断。心理健康专家经常把受害者的被虐遭遇归因于她们原有的潜在精神病理，而不是将精神病理概念化为对被虐遭遇所做的反应。

这类想法中有一个最令人震惊的例子，是1964年针对被殴妇女所做的研究，题目为《殴妻者的妻子》（The Wife-Beater’s Wife）。起初计划探讨殴妻者的研究人员发现，这些男人绝对不会对他们开诚布公。于是将目标转向态度较为合作的被殴妇女，因而发现她们具有了无生气、冷漠呆板、攻击挑衅、优柔寡断和被动消极的特性。研究人员因此认为，婚姻暴力满足了这些妇女的“被虐需求”。既已找出妇女的人格障碍为问题的根源，这些临床工作者便开始“治疗”她们。在一个个案例中，他们设法说服妻子相信暴行是因她的挑衅而起，并教她如何“改善”现况。因此，当她挨打时，不再向她的青少年儿子要求保护；当她的丈夫要求性交时，就算是酒醉或态度粗暴也不再拒绝。最后，她的治疗被认为是成功了。

虽然这种毫不掩饰且公然的性别歧视，今日很少出现在精神医学的文献中，但同样的错误观念（隐含的偏见和蔑视）仍然非常明显。一个沦落到只求活着的人的临床状况，仍常被错认为是受害者潜在特质的写照。由于不了解受害者长时间身处恐怖中造成的人格腐蚀，那些于正常环境下所发展的人格机制的概念，仍被错用在受害者身上。因此，长期精神创伤复杂后遗症的患者，仍常被误诊为人格障碍。他们可能被描述成天生“充满依赖性”“被虐狂”或“自我挫败”的人。近期一个针对某所大型城市医院的急诊室作业的研究指出，临床工作者仍惯称被殴妇女为“歇斯底里”“女性受虐狂”“疑病症患者”或更直截了当地称为“废物”。

20世纪80年代中期，当美国精神医学会的诊断手册在进行修订的时候，这种误诊受害者的倾向成为争论的中心主题。一群男性心理分析家提议，要在手册中增订“被虐狂人格障碍”。这个假设性诊断，适用于任何“纵使有机会改变现况，仍留在被他人剥削、虐待或被利用的关系中”的人。这项提议激怒了一些妇女团体，并因而引发了一场激烈的公开辩论。妇女坚持要公开制定诊断准则的过程——这曾是一小撮男人保有的特权，并且首次参与进了心理学上实存现象的命名的过程中。

我是这个过程的参与者之一。当时令我万分惊讶的是，辩论是如此的毫不理性。妇女代表备妥了仔细论述、旁征博引的论文参与讨论；这些论文主张，先前所提出的诊断概念不但缺乏科学根据、忽视近期受害心理学的进展，而且会被用来污蔑无助的人，进而造成使社会倒退和充斥歧视的重大冲击。而精神医学的男性主流派对此满不在乎地坚持否定。他们坦承对过去十年大量的心理创伤文献一无所知，也不认为有关切的必要。一名美国精神医学会的理事认为，讨论被殴妇女的事根本就“莫名其妙”。另一成员更直截了当：“我从未见过受害者。”

最后，由于有组织的妇女团体的抗议，和对此论战的广泛宣传，使得某些妥协方案变得可行。先前提出的病症名称改为“自我挫败性人格障碍”（self-defeating personality disorder）。诊断标准亦随之改变，这种标签因而不能再使用于任何在身体方面、性方面或心理方面受虐的人。最重要的是，这个病症并未列入诊断手册的正文中，而是列在附录里。它先是在手册中被丢到不重要的一角，之后即一路衰微至今。

新概念的需要

被虐人格障碍概念的误用，也许是对患者最污蔑的诊断错误之一，但绝非唯一。一般而言，现有精神医学准则内的诊断类别，完全没有为极端状况创伤患者而拟定的，也根本不适用于他们。创伤患者持续性的焦虑、恐惧及恐慌等症状，并不同于一般焦虑症，他们的身体化症状也不同于一般的心身症。他们的消沉与一般抑郁症也不一样。而且，他们自我认同的破坏和人际关系生活的退化，与一般人格障碍患者亦迥然不同。

缺乏准确而全面性的诊断概念，会对治疗产生严重的不良后果，因为这样常使得患者当下的症状和过往创伤经历间的关联得不到考虑。硬要将患者套入现有的诊断模式里，至多只能得到对问题的部分理解和片段式治疗。最常发生的是，长期创伤者通常在沉默里受苦；即使他们抱怨，人们也根本不了解他们的怨言。他们可能会收集许多药品应对病痛：一帖治头痛、一帖治失眠、另一帖治焦虑、再一帖治抑郁。但这些多数没什么用处，因为创伤的症结点并未处理。当看护者厌烦了这些长期郁郁寡欢又老不见有什么改善的患者时，使用充满轻蔑的诊断标签的诱惑遂变得难以抗拒。

即使是现今所使用的“创伤后应激障碍”诊断定义，还是不够准确地符合需要。现有的诊断标准主要来自非重复性创伤事件之创伤患者，它们基于战斗、灾害和强暴的典型模式。对长期、重复性精神创伤的创伤患者而言，他们的症状通常是更加复杂的。长期受虐的创伤患者会发展出独特的性格变化，包括情感关联能力和自我认同的变形。童年受虐的创伤患者也会发展出类似的人际关系和自我认同方面的问题；此外，他们极易受到重复伤害，不管是自我引起的抑或他人施加的。目前对创伤后应激障碍的论述，并未能捕捉到长期重复性精神创伤千变万化的症状显示，亦未能捕捉到发生在被俘时所产生的严重人格变形。

长期重复性精神创伤随后出现的症候群需要一个自己的名称，我提议称它为“复合性创伤后应激障碍”（complex post-traumatic stress disorder）。患者对创伤所产生的反应最好以连续光谱的方式理解，而非当作单一的病症。症状的范围从自己会好转、不需要任一诊断准则的短期压力反应，到典型或单纯的创伤后应激障碍，再到长期重复性创伤的复合性症候群。

虽然复合性创伤症候群（complex traumatic syndrome）系统化地论述过，但许多专家都不约而同提及创伤后症状的光谱概念。科尔布评论创伤后应激障碍的“异质性”（heterogeneity）时说：“创伤后应激障碍与精神医学的关系，就如同梅毒与医学的关系一般。长久以来，（这疾病）好像在模拟每一种人格障碍……就是那些经历长期胁迫的人容易产生的严重而固着的人格解体。”其他专家也提醒人们注意长期重复性的精神创伤会引起的人格变化。曾经照顾纳粹大屠杀创伤患者的精神科医生艾曼纽·泰内（Emmanuel Tanay）观察到：“精神病理也许掩藏在人格变化中，而只显现于困扰的人际关系里，与对工作、世界、人类和上帝的态度中。”

许多经验丰富的临床工作者表示，除了单纯的创伤后应激障碍以外，确实有必要再发展另一套诊断准则。里德兰在观察纳粹大屠杀创伤患者的症候群时发现：“创伤性神经官能症的概念，似乎不足以涵盖临床征候的多样性与严重性。”治疗过东南亚难民的精神科医生也认为，创伤后应激障碍须有一个“延伸的概念”，用以理解严重、长期且大量的精神创伤。有位权威专家建议采用“创伤后性格障碍”（post-traumatic character disorder）的概念。其他专家则提议“复杂性创伤后应激障碍”的概念。

医治童年受虐创伤患者的临床医生也注意到需要有一个延伸的诊断概念。为了区别对精神打击的影响力，特尔称单纯的创伤为“第一型”（Type I），而称长期、重复性的精神创伤为“第二型”（Type II）。她对“第二型”创伤症候群的描述包括否认和麻木无感、自我催眠和解离，以及极端消极和暴怒的交替出现。精神科医生珍·古德温（Jean Goodwin）从观察童年受虐创伤患者中，发明了用首字母拼成“恐惧”（FEARS）代表单纯的创伤后应激障碍，而用“严重恐惧”（BAD FEARS）代表重度的创伤后应激障碍。

由此可见，研究人员经常注意到复合性创伤症候群根本的均一性，并给了它许多不同的名字。现在，是该给这个病症一个正式、公认名称的时候了。目前，根据七个诊断标准（见附表一），复合性创伤后症候群已被正式考虑纳入美国精神医学会诊断手册的第四版中。目前有一些临床试验正在进行，以确定是否能利用这些诊断标准，从长期受创者中可靠地诊断出此症候群来。这个过程牵涉的科学及智力的程度，都远超过前述那些可笑的“被虐狂人格障碍”的辩论。

在复合性创伤症候群的概念得到更广泛的重视后，它又有了几个新的名字。美国精神医学会诊断手册的工作小组，曾选择“未详细说明的极端压力症”（disorder of extreme stress not otherwise specified）的名称。国际疾病分类组织（The International Classification of Disease）正考虑将之命名为“来自惨痛经历的人格变化”（personality change from catastrophic experience）。这些命名也许笨拙且不恰当，但实际上任何命名只要能给予此症候群的认可，皆胜于完全没有命名。

对于那些长时期遭受剥削的人而言，为复合性创伤后应激障碍命名，等于是授予他们应得的一些认可。这是一种尝试，企图寻求一种既忠于心理学家的观察结果，又满足创伤者精神需求的语言。这也是一种尝试，通过向那些比任何研究人员都有更深刻体会的创伤患者学习，以便进一步了解被囚禁的影响。

成为精神科患者的创伤患者

心理卫生的医疗系统内充斥着童年遭受长期、重复性精神创伤的患者，对那些多数童年受虐从未得到精神医学的关注的人来说，就更是如此。这些人必须自求多福才能得以康复。虽然仅仅少数的创伤患者（通常是那些受虐经历最严重的人）最终成为精神病患，但许多、甚或可说是大部分的精神病患是童年受虐的创伤患者，这个资料是毋庸置疑的。在细心的探究下，精神科50%的住院病患与40%的门诊病患，都报告了生理方面、性方面或两者皆有的受虐经历。一项针对精神科急诊室患者的研究显示，70%有受虐的经历。由此可见，童年受虐显然是导致一个人在成年后寻求心理治疗的主要因素之一。

当童年受虐的创伤患者成为精神病患时，他们常呈现一系列令人困惑的症状，痛苦烦恼的程度也比一般患者高。最令人印象深刻的研究或许是发现其症状的数量和种类之多，以及它们与患者童年受虐经历的关联性。心理学家杰弗里·布莱尔（Jeffrey Bryer）及其同僚指出，有身体或性受虐经历的妇女，在躯体化（又称身体化）、抑郁、一般焦虑、恐惧焦虑、人际的敏感性、妄想多疑和精神异常（psychoticism，可能是解离性症状）等方面的标准化测量中，分数显著地高出其他患者。心理学家约翰·布洛尔（John Briere）的报告也指出，童年受虐的创伤患者会出现比其他患者更多的失眠、性失调、解离、愤怒、自杀倾向、自残、毒瘾和酒精中毒等症状，而且这些症状的项目几乎不胜枚举。

当童年受虐的创伤患者寻求治疗时，会出现心理学家戴尼斯·格林纳斯（Denise Gelinas）所谓的掩饰的表象（disguised presentation）。他们是由于体现的许多症状或是由于人际关系方面的困扰而前来求助：亲密关系、对他人的需要有过度的反应及重复性受害的问题。然而最常见的情况是，不论患者或治疗师，都未能识别出患者当下呈现的问题与其长期创伤经历之间的联结性是怎样的。

在心理卫生的医疗系统里，童年受虐的创伤患者就像其他的受创者一样，经常被误诊或接受错误的治疗方式。由于所呈症状的数量和复杂性，他们得到的治疗往往是片面而不足的。而且，由于普遍在亲密关系中遭遇困难，他们极易被医护者造成二度创伤。他们甚至会卷入持续性、具有破坏性的互动，在这一过程中，生理或心理卫生的医疗系统会复现虐待家庭的行为。

在复合性创伤后症候群的根本问题识别出来之前，童年受虐的创伤患者经常会被加诸许多不同的诊断。治疗师在判定病情时，很可能会将具有强烈负面含义的诊断给予他们。治疗师经常应用于童年受虐的创伤患者，但尤其令人困扰的三种诊断是：躯体化障碍（somatization disorder）、边缘性人格障碍（borderline personality disorder），以及多重人格障碍（multiple personality disorder）。这三种诊断曾被归入现在已过时的名称“歇斯底里症”里。得到这些诊断的患者（通常是妇女）常会挑起医护者极其强烈的反应。她们的可信度经常受到质疑，她们频频地被指责是装病；她们经常是学术派别激烈争论的中心主题；有时她们更受到医护者毫不掩饰的厌恶。

这三种诊断都有污蔑贬抑的含义。其中最臭名昭著的是边缘性人格障碍的诊断。在心理卫生专业中，此名称的使用通常不比辛辣刻薄的侮辱好多少。如同一位精神科医生直率地表示“在我担任住院医生时，我记得有次问我的指导教授要如何医治边缘性人格障碍的患者；他略带讽刺地回答说：‘你将他们转诊给其他的医师。’”精神科医生欧文·亚隆（Irvin Yalom）描述那些人到中年、只顾安逸的精神科医生时，一听到“边缘性”这个名词，就好似“把恐怖刺入心脏”一般。一些临床工作者辩称，“边缘性”这个名词已经变得如此充满偏见，以致它正如之前的名称歇斯底里症一般，必须一并摒弃。

这三个诊断分析有许多共同的特点，它们经常会集中发生或会有部分一致的情况出现。得到这三个诊断中任何一个的患者，常有几个其他的诊断亦适合他们。例如，除却许多的生理症状外，多数躯体化障碍患者—并有重度抑郁症（major depression）、广场恐怖症（agoraphobia）和惊恐发作（panic）。过半的患者也同时得到诸如做作性（histrionic）、反社会（antisocial）或边缘性人格障碍等附加诊断。类似地，边缘性人格障碍的患者也经常饱受重度抑郁症、毒品滥用、广场恐怖症或惊恐发作，以及躯体化障碍之苦。大部分多重人格障碍的患者皆有严重忧郁的经验，多数人并符合边缘性人格障碍的诊断准则。他们通常有无数的心身症状，包括头痛、无缘由的疼痛、肠胃不适、歇斯底里的转化症状。在多重人格障碍的患者的根本问题被识别前，这些病患每人平均得到三种精神科或是神经学的诊断分析。

这三种障碍都与高度的易被催眠或解离有关，但在这方面，多重人格障碍的患者表现的症状可说是自成一格。他们拥有的意识解离的能力令人叹为观止。他们呈现的一些更加怪异的症状，可能会被误认为精神分裂症（schizophrenia）。例如，他们也许有遭受另一重人格操控的“消极地被支配”的经历，或曾在脑海内产生多重人格争吵的幻觉。边缘性人格障碍的患者虽然很少有这种人格解离上的超能力，他们的解离症状也是高度地反常。有关躯体化障碍患者，研究人员也发现他们极易被催眠，并呈现心因性健忘的症状。

在密切的人际关系方面，这三种障碍的患者皆经历典型的困扰。这类困扰在边缘性人格障碍的患者中有最广泛的描述。的确，强烈和不稳定的关系模式，是让治疗师给予这种诊断的主要标准之一。边缘性的病患觉得孤独难忍，但也谨慎地提防他人的接近。他们既怕被抛弃又怕受控制。他们摆荡在紧抓不放与畏缩禁闭两个极端之间，亦飘忽在悲惨地顺从与狂怒地反抗之间。他们极易与被他们理想化的医护者建立“特殊”的关系，人际间基本的界限已受到忽略。作者认为，这种不稳定性是源自童年人格形成期中失败的心理发展。一位权威专家表示，边缘性人格障碍的主要问题在于“未能成功地建立自己对情感对象的稳定性”，也就是说，未能在自己内部产生完整的信任的概念。另一专家表示，这些病患无法将那些提供给自身一种暂时抚慰性的安全感加以内化，因而导致人际关系发展的失败。换句话说，边缘性人格障碍的病患无法在脑中唤出一个与医护者有可靠关系的影像，以致无法得到平静或抚慰。

多重人格障碍的患者也会经历这类猛烈不定的关系模式。因为患者拥有高度功能区域化的特质，这种异常矛盾的关系模式也许由解离的“变换”人格来执行。不但如此，多重人格障碍的患者亦易于发展强烈和高度“特殊”的情感关系，其间充斥着人际界限的侵犯、矛盾冲突和剥削。身体化障碍患者也有在亲密关系方面的困难，包括性关系、婚姻及养育孩子等方面的问题。

自我认同形成机制的失调，也是边缘性及多重人格的特征（这在躯体化障碍患者里还没有系统化地研究过）。自我崩溃而进入解离人格，是多重人格障碍的病患主要的特征。这些分裂的人格通常包括至少一个“可恶的”或“罪恶的”分裂人格，以及一个循规蹈矩、唯命是从或“良好的”分裂人格。边缘性人格障碍的患者缺乏解离的能力以形成分裂的人格，但他们在发展出整合的自我认同上亦遇到类似的困难。他们认同的自我形象被分成极端的好与极端的坏。一个不稳定的自我感是边缘性人格障碍的主要诊断准则之一，而一些理论家认为，自我和他人内在表征的剧烈分割，是此障碍主要的、根本的病理特征。

这三种障碍的共同特征是，病源都始于患者童年精神创伤的经历。此种关联性的证据从明确的到暗示性的都有。严重的童年精神创伤，目前已确认是多重人格障碍的病因。精神科医生法兰克·普特南（Frank Putnam）的一项研究显示，100位病患中，97位有严重的童年创伤历史，最常见的是性虐待、体虐，或两者均有。在这些可怕的历史里，极端的性虐待和杀气腾腾的暴力是必然而非例外的现象。几乎过半的病患曾亲眼目睹他们亲密的人横死的场景。

我的研究调查亦显示，大多数（占81%）边缘性人格障碍的案例中，都有严重的童年创伤经历。虐待通常在幼年就开始，一般是严厉且长期的，虽然严重性很少达到多重人格障碍的患者所描述的极限。虐待愈早开始，严重性愈高，创伤患者就愈可能呈现边缘性人格障碍的症状。许多其他的研究报告，也证实边缘性人格障碍症状和童年精神创伤经历两者之间的关联性。

目前还没有足够的证据，证明躯体化障碍和童年精神创伤之间的关联性。此病症有时亦会称为布理克症候群（Briquet’s syndrome），这是因19世纪一位法国医生——沙可的前辈——保罗·布理克（Paul Briquet）而得名。对于这些患者的观察，布理克的报告充满了对家庭暴力、童年精神创伤和虐待事例的引用。在一项针对87名不足12岁儿童的研究中，布理克注意到1/3曾遭受“惯性虐待，或曾经常强忍在恐惧里，或曾被父母严苛地操控着”。在另外10%的案例中，他将孩子的症状归因于来自父母之外的人所施加的虐待创伤经历。相隔一个世纪之后，身体化失常与童年虐待两者间关联性的研究终于又复兴了。最近一项针对躯体化失常的妇女研究发现，有44%的妇女曾在童年被（通常是亲戚）性骚扰。然而，这项研究仅仅集中于早期的性经验；工作人员并未探询患者任何有关体虐，或有关家庭暴力氛围的问题，系统化的调查（针对躯体化失常患者的童年经历的）尚未开始进行。

最容易理解这三种障碍的方法，是将它们视为复合性创伤压力症的变体；它们的确是从患者对创伤环境所作的适应机制衍生出个别的机能特征。复合性创伤后应激障碍里的生理性神经官能症，是躯体化失常患者最突出的症状；意识知觉的变形在多重人格障碍的患者那里最为显著；而自我认同和人际关系的失调在边缘性人格障碍的患者那里最为凸显。复合性创伤症候群的中心概念，既可解释这三种障碍的特殊性，亦可解释它们之间的相互联系性。而且，此理论还将曾被称为歇斯底里症的描述片段重组、归纳，并重新肯定它们在心理创伤历史上所有的共同病源。

有了童年心理创伤史的依据，这三种障碍许多令人困惑的特点于是变得可以理解。更重要的是，创伤患者本身变得可以理解他们自己。当识别出其心理障碍是源自一个受虐的童年环境时，他们不需再将这些障碍归因于自我的一种固有缺陷。因此，他们现在可赋予自己的经历一个更新的意义，并创造一个没有污蔑、全新的自我认同。

了解童年精神创伤在这些严重病症里的效应，等于增进了不同治疗层面的知识。这种理解将成为患者和治疗师建立合作联盟的依据，它将之常态化并认可创伤患者对过往事件的情感反应，也承认这些反应可能是出于患者对目前环境的不适应。此外，若治疗师和患者有共识，了解到创伤患者普遍会经历的人际关系障碍与易再度受创的特质，这将帮助他们在治疗关系中免于不经意地导致悲剧重演。

承认精神创伤的存在，是病患复原过程中的关键；关于这个论点，患者的证词即是最有力的佐证。三位创伤患者在接受长期心理治疗后，终于发现他们心理问题的病根是源于严重的童年受虐经历；但在此之前，他们都经历了无数的错误诊断和失败治疗。而且，每一位都激发我们去解读他们的语言以及辨识那隐藏在层层伪装下的复合性创伤后症候群想法。她们的历程代表了其他患者的经验。

第一位创伤患者芭芭拉显示出躯体化障碍的主要症状。

我住在一个医生或药物都帮不上我的人间地狱里……我不能呼吸，当我试图吞咽食物时，我会痉挛，我的心在胸口里敲个不停，我的面孔麻痹，我睡觉时有舞蹈病（St.Vitus Dance）的症状[1]。我有偏头痛，而且右眼上的血管紧绷，以至于我不能闭上那只眼睛。

（我的治疗师）和我都确定我有解离的症状。虽然它们很似独立的人格，但我知道它们是我的一部分。当恐怖第一次浮现时，我经历一种心理的死亡。我记得与许多人一起浮在一朵白云上，但他们的面孔模糊不清。然后两只手出现，压在我的胸口上，并且有个声音说：“别进那里面去。”

若我在崩溃的当下去求助，我想我大概会被归类为精神障碍。给我的诊断大约会是躁郁症，并带有精神分裂症、惊恐发作和广场恐怖症的特点。当时没人有充足的诊断信息可以识别我有（复合性）创伤后应激障碍。

第二位创伤患者泰妮，被诊断患有边缘性人格障碍。

我知道所谓边缘性与那些诊断玩意儿后情况就好转了。拿到那个诊断分析，准确地印证了家人对待我的方式。从那一刻起，他们对我的所作所为，就不再以事出有因来看待了。所有那些心理治疗的破坏性，正如以前所发生的伤害是一样的。

否定我经历的事实，这是让我最受伤害的。最糟糕的是，我变得无法相信任何人。我知道我的行为很卑劣，但我并没发疯。有些人会这样是因为他们感到绝望。这一路走来，终于遇到一些觉得我还过得去的人，尽管我有严重的问题。好的治疗师是那些能真正确认我经历的人。

第三位创伤患者是荷佩，她呈现多重人格障碍的主要症状。

很久很久以前，有一个可爱的孩子被烙印上妄想型精神分裂症的污名……这标记是如此的沉重。因为我从未增长进步，我总是被强行放入那个框框里……我被不知名的东西包围、覆盖着。那些不敏锐、戴着眼镜的心理医生，哪能在我这既单调乏味又费力的个案工作上训练出一种专业的头脑。不！妄想型精神分裂症的诊断让我现在无法亲切地、若无其事地回去看那认真的实习医生，对他说：“你错了。它真的不是妄想型精神分裂症，它只是我终身的哀伤，没什么大不了的。”

不知怎的，那些残忍的话像洒在我的麦片粥上、像渗透到我的衣服里似地无处不在。我感到它们用严厉的眼光看着我，用无形的手压着我。在那些把头撇开的医生眼中，我仿佛可以读出那没说出口的问题；他们小心翼翼、一再重复地将思想的范围缩小和简化，说是为了我的利益着想。年复一年，他们一成不变。那似鬼魅般如影随形的控制，早已成为我的生活方式。对复原的期望渐渐地淡了。情况愈来愈退步。一条潜伏的蛇仿佛始终缠绕在我心头，挥之不去。

最后，因着那虽然还是小小的声音，却愈变愈鲜明的激励，我的梦终于开始解锁。我开始明白一些沉默、从未说出口的话的含义。我看见一副面具，它看起来像我。我脱下它，然后看到一堆乱七八糟、惊慌失措的人蜷缩在一起，试图遮掩那些可怕的秘密……

一个字一个字地，“妄想型精神分裂症”这个名词开始就位，但它们看起来像是那些会伤害孩子、欺瞒、掩盖罪行以及更加恐怖的感觉、想法和行动。

我开始意识到，这标签、诊断，都是人为的，好比绣在普莱恩（Hester Prynne）衣胸上的字母“A”（《红字》的女主角，胸口的A代表通奸（adultery）的意思）……随着时间流逝，其他的名称诸如“受伤的孩子”“不体面的人”“女人与女人”“男人与男人”，继续做着那些丢脸的事……渐渐取代这符号、这标签、这诊断。

我把我那所谓的“妄想型精神分裂症”，和我所有的烦恼忧虑一起打包，让它们滚到费城去。

[1] 圣徒维特斯是舞蹈家、青年人和狗的守护神。以其命名的舞蹈病，特征是中枢神经系统的急性干扰，而导致面孔和四肢肌肉的不随意运动。——译者注

第二部分　复原的阶段第7章　治疗关系

治疗师的责任之一，是须确保其权力的使用仅限于促进患者的复原，并须抗拒所有滥用权柄的诱惑。这个承诺，是任何健全治疗关系中的关键所在。

心理创伤的核心经历是自主权的丧失（disempowerment）和与他人感情联系的中断（disconnection）。因此，治愈伤痛的基础在于重建创伤患者的自主权和创造新联系。复原仅能在患者拥有人际关系的情况下进行，不可能在隔绝中进行。在与他人重建联结的过程中，创伤患者须重塑由创伤经历损坏或扭曲的心理机能，包括基本的信任感、自由意志、主动性、能力、自我认同和亲密感。这些机能原本即是从人际关系中形成，也必须在这样的关系里重建。

首要原则：恢复自主权

复原的首要原则是恢复创伤患者的自主权。在自我重建的过程里，她必须是全权的主导者和裁决者，他人可以提供忠告、支持、协助、关爱和照顾，但不能代替她走向痊愈。许多基于仁慈和善意协助创伤患者的企图之所以会失败，正在于未遵循这个自主权的根本原则。干预创伤患者的自主权不可能促进她康复，即使看起来似乎最能立即让她受益。一位乱伦恶行创伤患者如是说：“好的治疗师是那些可以真正确认我的经历，并帮助我控制自己的行为、而不是设法控制我的人。”

传统医疗方式下训练出的医护人员，往往很难掌握并实践这项基本原则。唯有在极为例外的情况下，即当创伤患者完全罔顾照料己身的责任，或是有直接伤害自己或危及他人的危险时，才有迅速干预的必要，不论是否取得创伤患者的同意。即便如此，医护人员也没有单方面行动的必要；在不危及创伤患者安全的情况下，仍应咨询她的意愿并提供给她任何可行的选择。

这项把自主权归还给精神受创者的原则，已受到广泛地接受和认可。卡迪纳定义治疗师的角色为病患的助理，目的是“帮助病患完成他尝试要做的自发性工作”，以及恢复其“更新主控的元素”。一直从事人质研究的塞门兹，描述他治疗的原则为：重建受害者的自主权、减少隔绝、增加受害者的选择，以降低其无助感，和抑制任何试图支配受害者的发展。小区激进分子埃文·史塔克（Evan Stark）和安妮·弗黎克里弗特（Anne Flitcraft）在从事被殴妇女的治疗工作时说，他们的治疗目标是重建自由意志与自主权。他们定义自由意志为“有足够的独立感、灵活性和自属感，能明确地顾及自身利益……和做出有意义的选择”；定义自主权为“由独立的自由意志汇合而成的相互支持”。他们的论点是，被传统医疗或心理卫生诊所视为无助和“退化”的女性患者，当她置身于经历被确认、能力受认可和受鼓励的收容环境时，外表和行动上看起来就像一个“坚强的创伤患者”。

创伤患者和治疗师之间的关系，是许多人际关系中的一种，但绝不是促进复原的唯一关系，甚至并非是最有效的关系。受创者通常不愿意寻求任何形式的帮助，更别提心理治疗。但是许多饱受创伤后应激障碍之苦的人，最终还是须从心理医疗途径寻找帮助。例如，关于越战退伍军人的一项全国研究发现，在从战场回国以后，多数有创伤后症候群症状的越战老兵，至少有一次因为精神健康方面的问题寻求治疗。

患者和治疗师之间的关系在某些层面是很特殊的。首先，它存在的唯一目的是促进患者康复。在推动这个目标的历程中，治疗师成为患者的盟友，将她的知识、医术和经验等所有资源都毫无保留地与患者分享。其次，这个治疗关系很特别，因为患者和治疗师之间有一个关于权力运用的合约。患者是由于需要帮助和照顾才求助于心理治疗，基于此需要，她自愿地进入一个不平等的关系，在其中治疗师有较高的地位和权柄。在童年对父母依赖的感觉不可避免地被唤起了，这些感受被称为移情作用（transference），能更进一步地恶化治疗关系里权力不平衡的状态，并使所有的患者更脆弱、更易遭受剥削和伤害。

治疗师的责任之一是须确保其权力的使用仅限于促进患者的复原，且必须抗拒所有滥用权柄的诱惑。这个承诺是任何健康治疗关系中的关键所在，对专横式和剥削式权力运用的受害患者而言，这个承诺尤其重要。

在投身治疗关系时，治疗师须承诺保持公正和中立的态度，以尊重患者的自由意志。“公正”代表治疗师不得为了满足任何私人目的使用她对患者的权力。“中立”意指治疗师对于患者内在的矛盾冲突，不表达偏袒任何一方的立场，且不支配患者人生中的任何决定。治疗师须克制地推展个人的目标，并应经常提醒自己，患者才是她自己人生的主宰。虽然这是从未被完全实现过的理想，但保持公正和中立的态度，仍是治疗师须努力的目标。

治疗师的医术中立不等于道德中立，与受害者携手合作需要坚定的道德立场。治疗师是要见证一项罪行，所以必须坚定自己与受害者团结的立场。这并不代表一个过分单纯化的概念，即受害者不会犯错；更确切地说，它意味着治疗师要认识到，创伤经历的遭遇在本质上对受害者是极不公平的，所以有必要归还患者些许公道。这个确认会表现在治疗师的行为中、表现在她的言语中，以及最重要的是，在她对患者采取说真话、不躲避和不虚伪的态度的道德承诺中。治疗纳粹大屠杀创伤患者的心理学家耶尔·达涅利（Yael Danieli）指出，即使仅在搜集家族史的例行过程中，都应采取这种道德立场。当创伤患者谈及他们的亲人“死了”的时候，她更正他们应说得更确切些，是“被谋杀了”：“从事创伤患者家属医护工作的治疗师和研究人员发现，他们遇到的是被大屠杀剥夺正常世代交替的人。不但如此，大屠杀剥夺了、甚至仍旧在剥夺他们自然、单独死亡的权利……因而剥夺了他们正常的哀悼和伤痛。用‘死了’描述创伤患者的亲人、朋友和社群的遭遇，显然是创伤患者的一种防御机制，目的是帮助自己免于面对谋杀这个大屠杀中最关键的事实。”

治疗师的角色是既富智慧又具关联性的，这些特性将促进洞察力和同理心的结合。卡迪纳注意到，就症状的本质和意义而言，“治疗的核心应该是不断地启发患者”。但同时，“医生对待这些患者的态度是类似有保护之心的父母。他必须耐心地帮助病患恢复他对外在世界的了解与掌控。这是不能够以敷衍塞责、随便开个处方的态度来完成的。”心理分析家欧托·康伯格（Otto Kernberg）在治疗边缘性人格障碍的患者时，曾有类似的观察：“治疗师的同理心起源于他的情感理解与他对患者所产生的暂时性认同感和关怀，它类似一个婴孩的‘好母亲’应有之同理心的元素……然而在治疗师的工作中，一种完全属于理性、颇具认知力和几近苦修的层面，使他们与患者间的关系完全不同于一般的关系。”

治疗同盟的建立不可能一蹴而就，它必须由患者和治疗师苦心孤诣地一同打造。成功的治疗必须仰赖一个良好的合作关系：双方的相处模式应该是劝服而非压服、沟通理念而非强制执行、建立互动关系而非专横控制。对于这些方式的价值和效应，双方应有绝对的信心，双方的行为也都应该遵循这些准则——那些被创伤经历粉碎了的信念。精神创伤损坏了患者加入一个信任关系的能力，对治疗师也会有间接但强烈的影响。因此，患者和治疗师在此工作联盟中，势必会面临一些困难，双方应从一开始就理解并预期到会有这些困难。

创伤性移情作用

在治疗关系中，创伤后症候群的患者会对治疗师发展出典型的移情作用。他们对任何一个权威的情感反应，都被其恐怖的经历扭曲了。因此，不同于一般的治疗经验，创伤移情反应有一种强烈的、非生即死的特质。康伯格表示，这好像是“患者的人生取决于能否有效地掌控治疗师”似的。有关创伤性移情作用的变化，一些最深入的观察出现在边缘性人格障碍典型的病历中，虽然当时创伤的起源还不为人知。在这些病历中，破坏性的力量显然一再地闯入治疗师和患者的关系之间。这个力量过去以为始于患者先天的侵略性，现在则认为可能是来自加害者的暴力。精神科医生艾瑞克·里斯特（Eric Lister）注意到，精神创伤患者的移情作用并非反映出单纯的二人关系，而是三人组合：“令人毛骨悚然的是，当患者和治疗师面谈时，好像有第三者在场似地，他是施虐者……他要求保持缄默，但他的命令现已不被奉行。”

创伤性移情作用不仅反映出患者的恐怖经历，并反映出患者的无助经历。精神创伤受害者当时是完全无助的，她无法保护自己，所以呼喊求救，但无人帮她。她感觉完全被摒弃不顾，这个经历的记忆将弥漫在所有往后的人际关系中。患者无助的、被放弃的情感信念愈强，她愈渴望能得到一位全能的救助者。通常她会选择治疗师来扮演这个角色，并对治疗师发展出一种强烈及理想化的期望。患者将治疗师理想化，可使自我产生一种受保护的幻觉，用以对付精神创伤恐怖感觉的再现。在一个成功的个案中，患者和治疗师都意识到，恐怖的根源是来自患者的求救：“治疗师说，‘对某人有如此强烈的需求，却不能控制他，实在令人害怕。’患者之后转诊于其他医生，但持续这个想法，‘可怕的是，你只要用你说的话……或漠不关心，或弃我而去，就能杀了我。’治疗师后来补充说，‘我们能明白为什么你需要我是完美无缺的。’”

当治疗师未能符合这些理想化的期望时——当然她不可避免地会失败——病患通常会怒不可遏。由于患者感到她的生活好似取决于救助者，她无法宽容、无法原谅任何人为的错误。越战退伍军人欧布莱恩的个案可以清楚地说明精神受创者对救助者——即使他仅有极小的过失——所产生的无助、绝望的愤怒。欧布莱恩这样描述他在战争受伤后的感受：

复仇的渴望一再啃噬着我。晚上有时喝多了，我会想起被炮弹打中后喊叫军医；然后是等待、等待，无穷无尽的等待。我昏了过去，醒来后再呼叫军医，这呼喊似乎令我更痛；我身上散发出可怕的恶臭，汗水和恐惧紧紧包围着我，巴比军医那笨拙的手终于来帮我了。这些细节不断地在我脑海里打转……我想喊叫：“你这个笨蛋，我受伤了，我要死了。”但是我能做的，仅是悲鸣和哀号。这些我都记住了；医院和里面的一些护士，我也记住了，我甚至能记住我的愤怒。但我却没感觉了。最后，我只能感到那在我胸口深处的冰冷。第一，那家伙几乎杀了我。第二，这必须有报应。

这个证词不仅透露受害者面对死亡恐怖时，对无助的处境所展现的愤怒，而且显示他愤怒的对象，已从加害者转移至照护人员。他认为几乎害死他的是那个军医，而不是敌人。委屈和羞辱难堪的感觉更加深了他的愤怒，虽然他渴望得到救助者的帮助，却因自己污损的身体状况被看见而感到羞愧。当他在医院疗伤时，心中盘算着复仇大计，目标不是敌人，而是无能的救助者。许多精神受创者对于设法帮助他们的照护人员，都怀有相似的愤怒，并计划着类似的报复幻想。在这些幻想里，他们希望将同样难堪的处境、那种无助和羞辱，都加诸辜负他们、令他们不满的治疗师身上。

的确，精神受创患者有一股强烈的渴望要依靠治疗师的正直和能力，但她却做不到，因为信任的能力被创伤经历损坏了。在其他的治疗关系中，也许从一开始就可假定彼此间存有某种程度的信任；可是这个假设在精神受创患者的治疗关系里并不见得能够成立。患者进入治疗关系后，容易对治疗师产生各式各样的猜忌和怀疑，她常会认为治疗师根本不能或完全不愿帮助她。除非治疗师可以证明他的能力和意愿，否则患者将认定治疗师无法承受其精神创伤的真实面貌。直到他们确信治疗师能够忍受战争故事的细节，退伍军人不会与治疗师形成一个彼此信任的联盟关系。同样地，强暴罪行创伤患者、人质、政治犯、被殴妇女和大屠杀创伤患者，都对治疗师倾听的能力有类似的不信任。一位乱伦恶行创伤患者表示：“这些治疗师表现得像是他们能医治所有的疑难杂症，但遇到真正的问题时，他们就退缩了。”

然而，若治疗师没有退缩，患者也同样会怀疑他如此积极的动机。她也许认为治疗师的许多动机和加害者是一样的。她经常怀疑治疗师有剥削或窥私的意图。如果精神创伤不幸再度发生或延长，那么，患者对治疗师的不合情理或有恶意的信念就更坚定了。遭受长期精神创伤而产生复合性创伤后症候群的病患，亦呈现复杂的移情反应。长期与加害者相处彻底改变了患者与人相处的关系模式，以至于她不只恐惧再度受害，也似乎无法保护自己免于受害，甚至很微妙地显得希望受害。统治支配与屈服顺从两股冲撞的力量，会重现于患者所有往后的人际关系里，包括与治疗师的关系。

长期精神创伤患者能精妙地掌握下意识和非语言的人际交流。由于长时间惯于解析其作为俘虏的情感和认知状态，创伤患者亦将此能力带入治疗关系里。康伯格发现，边缘性人格障碍的患者拥有“超自然的”能力，可揣测治疗师的心思并发掘其弱点。泰内指出，纳粹大屠杀创伤患者有“强烈的敏感性和感知能力”，他补充说：“治疗师注意力有些微波动，这些病患都能迅速及异常敏感地觉察到。”

患者详查解析治疗师的每句话和每个肢体语言，以保护自己免于遭受预期中的敌对态度。由于不相信治疗师心怀善意，她会顽固地曲解治疗师的动机和反应。治疗师或许最终会使用非传统的方式反应患者的敌对态度；当治疗师不自觉地被引入这种统治支配与屈服顺从的拉扯中时，他也许会因一时疏忽，而重现虐待关系中的一些状况。这类发展模式在边缘性人格障碍患者的治疗中广泛研究过，一度被认为源于患者自我防御方式中的“投射性认同作用”（projective identification）；加害者再次于这种类型的相互作用中扮演影子的角色。当精神创伤的源头显露之后，治疗师会发现，原始的精神创伤与它在治疗关系中的再现之间，有离奇的相似性。普特南如此描述一名多重人格障碍患者的病例：“患者在童年时一再地被捆绑，并被迫吮吸父亲的阴茎。在最近的住院治疗期间，她患有严重的厌食，而且有自杀倾向。工作人员设法通过胃管喂食，但她一直抗拒，并拔掉它。结果，他们被迫将她的四肢绑起来。患者被拴在她的床上，有一根管子强插在她的喉咙里；这一切都是以救她的命为名义。直到有人指出这些‘治疗性’的干预行动与她早期被虐经历的相似性后，强迫喂食才中止。”

患者与加害者之间关系的重演，在含有性欲的移情作用里最明显；童年长期性受虐的创伤患者常会产生这类移情作用。患者会认为自己在他人心目中的唯一价值，特别是在权威者的眼里，只是作为一个性对象。就这一点，举例来说，在一个被诊断为边缘性人格障碍的乱伦恶行创伤患者病历里，治疗师描述一个冗长但成功的治疗的最后面谈过程如下：“她现在终于感觉自己是个成年人了；尽管如此，我没有与她发生任何性关系的事实，或许会让她觉得是因为自己不够性感。在最后的诊疗面谈中，她好奇地想知道，如果她除了口头上谢我之外什么都不做的话，我是否能够知道她有多感激我对她的诊治。走到门口时她意识到，或许光说声谢谢就够了。这是在我们首次诊疗面谈后的第7年。”

有些患者会将与治疗师发生性关系的欲望表现得相当直接，有些甚至会要求将这样的关系作为唯一能令人相信治疗师是真心关怀患者的证明。但即便是这样的患者，亦畏惧在治疗中重演性的关系；这样的再现简直就是证实患者的信念——所有的人际关系都是腐败的。

多重人格障碍的患者展现极端复杂化的创伤性移情作用，这些移情作用也许高度地分裂，每一部分由不同的人格拥有。普特南建议，诊治这些患者的治疗师，须做好妥善的心理准备，应将强烈的敌对和有性欲的移情作用视为惯例。即使是没有这类极端解离能力的患者，移情作用也可能是纷乱和破碎的，且易摇摆不定，这是创伤症候群最显著的特征。因此，对患者和治疗师双方而言，复原关系内的情感转变，势必都是变化莫测、混淆不清的。

创伤性反向移情作用

精神创伤是传染性的。治疗师在为灾难或暴行做见证时，有时情感上会显得无法负荷。她体验到和患者一样、但可能程度稍低的恐怖、愤怒和绝望。这种治疗师对病患的移情现象，就是所谓的“创伤性反向移情作用”（traumatic countertransference），或称为“替代性受创”（vicarious traumatization）。治疗师可能会开始出现创伤后应激障碍的症状。治疗师听了患者的创伤故事，重新勾起自己过往的创伤回忆。她也可能发现，与患者故事相关的影像会闯入自己的幻想或睡梦中。在一个案例里，一位35岁的病患阿瑟，童年被他父亲残暴地虐待过，他的治疗师也开始做和患者一样怪诞的噩梦：

阿瑟告诉治疗师，他仍然畏惧父亲，即使父亲已过世10年之久。他觉得父亲能从坟墓内偷窥，并控制他。他相信，唯一能战胜他父亲恶魔般力量的方式，是把他的尸体挖掘出来，然后将一根木桩直直地插入他的心脏。自此之后，治疗师开始有鲜明逼真的梦魇，在其中，阿瑟的父亲以一个被掘出而腐烂尸体的形式出现，并进入她的房间。

因此，从事这类医护工作的治疗师，有危及本身心理健康的可能性。治疗师不良的反应若无法被理解并抑制，则足以导致与患者治疗联盟的破坏及与专业同侪的冲突。医护精神受创者的治疗师，必须有一个坚强持续的支持系统，足以帮助她应付这些强烈的反应。正如创伤患者无法在孤立的情况下康复，治疗师也无法单独面对精神创伤。

创伤性反向移情作用，包含治疗师对创伤患者和对创伤事件本身所有的情感反应。在医护纳粹大屠杀创伤患者的治疗师当中，达涅利观察到这些情感反应有着几乎客观的均一性。她认为大屠杀本身才是引起这些反应的主要来源，而非治疗师或患者的个人性格。这个解释认可了加害者的阴影，的确存在于患者和治疗师的关系间；并勾勒出反向移情作用——像移情作用一般的来源，并非始于一个简单的二人关系。

除了遭受创伤后应激障碍的替代性症状外，治疗师必须努力对抗，以免自己的人际关系会如患者一般遭到破坏。重复不断地暴露在人类贪婪和残暴的故事下，势必会使治疗师的基本信念面临考验，也加深她个人的脆弱感。一般而言，她可能会变得更害怕、更不信任他人，甚至在亲密关系中亦会如此。她可能会发现，对于他人的动机变得愈益怀疑，对于人类的现况也变得更加悲观。

治疗师亦因同理心而分担了患者无助的经历。这可能造成治疗师低估自己的知识及医术的价值，或忽略患者本身的力量和资源。反向移情作用下产生的无助感会动摇治疗师，甚至让她对心理治疗关系的力量都丧失信心。经验丰富的治疗师在心理受创患者面前，突然感到无能和绝望的情况并非罕见。普特南将老练的治疗师面对多重人格病患时的感受，描述为有强烈的压迫感和“英雄无用武之地”。在治疗遭受极端政治暴力及镇压的创伤患者时，类似的感觉也会出现。艾琳是一位性恐怖事件的受害者，她的案例描述了由于治疗师丧失信心，而导致暂时性治疗僵局：

25岁的妇女艾琳在接受心理治疗时，诉说了许多创伤后症候群的症状，包括明显的过度警觉、记忆侵扰和严重的禁闭畏缩。早先很外向的她，现已退出多数的社交活动，自我封闭于家中。一年前的一个约会里，她被强暴未遂；从那以后，加害者不断在夜晚打淫秽、威胁的电话骚扰她。他悄悄地跟踪她，并且在她的房子外监视她，她甚至怀疑她的猫是他杀害的。她曾经求助于警察，但感觉他们很冷漠，因为警察认为“什么都没发生过”。

对于艾琳的沮丧和绝望，治疗师感同身受；因此，他开始对心理治疗的效果产生怀疑。之后他改变方针，为艾琳提供实用的意见。失望的艾琳拒绝他所有的建议……正如同她不接受所有来自朋友、家庭和警察的忠告。她感到加害者无所不在，不论她做任何事，加害者都会击垮她。心理治疗也无法帮助她；她的症状持续恶化，并且开始提及有自杀的念头。

在回顾这个案例时，治疗师意识到他和艾琳一样，被无助感淹没了。结果他对自己的基本能力——倾听的效用——都失去信心。在下一次面谈，他问艾琳是否曾对任何人叙述她被强暴未遂的始末。艾琳说，没人真正愿意倾听；每个人都要她赶紧振作起来，恢复正常。治疗师表示，他明了艾琳内心的孤单寂寞，并能体谅她对治疗师倾听意愿的怀疑。艾琳听后突然痛哭流涕，她的确认为治疗师不愿倾听她的故事。

在后续的面谈中，随着艾琳倾诉故事，她的症状逐渐消退。她开始采取更积极的行动保护自己，动员朋友和家庭，并找到向警方求助更加迅速有效的方法。虽然她曾与治疗师一起探讨她的新策略，基本上这些策略都是她自己主动规划的。

在治疗关系中，治疗师可能会尝试担任救助者的角色，以防卫自己摆脱那难以容忍的无助感。治疗师会扮演患者代言人的角色，而且会愈演愈烈。如此这般，她形同暗示患者是无法独立自主的。愈是接受患者无助的想法，治疗师愈会延续创伤性的移情作用，并剥夺患者的自主权。

许多老练且经验丰富的治疗师，通常会一丝不苟地维持治疗关系的界限，但当处于创伤性移情及反向移情作用的强大压力下时，却发现自己会违反治疗关系的界限，而担任起救助者的角色。治疗师可能会感到有义务扩大在非约定时间的治疗服务，而容许患者在非约定时间紧急联络。她会发现自己在晚上、周末，甚至度假时，都会接到患者的电话。然而这些特殊的措施很少会改善病况；相反地，患者会愈益感到无助、依赖或无能，她的症状通常会日渐恶化。

一旦这种情况发展到极致，为对抗无助感而产生的防御机制，会导致治疗师表现出一种特殊或全能的自大态度。除非治疗师理解并抑制这个倾向，不然，治疗关系极可能遭到破坏。各式各样极端的界限侵犯，大致包括性关系的发生，都经常利用患者有迫切的需要，或治疗师有作为救助者的天赋异禀等理由而加以合理化。在从事纳粹大屠杀创伤患者的研究时，克里斯托发现：“治疗师扮演上帝的冲动是如此普遍，亦是如此病态。”心理分析家约翰·莫兹堡格（John Maltsberger）和丹·布依（Dan Buie）都提出类似的警告：“三种最常见的自恋陷井，就是以为可以治愈所有病患、知道所有答案和热爱所有人。因为拥有这三种本领的人古今罕见，除非这种倾向得以适度地控制……（治疗师）将易于感受到浮士德式的无助和挫折感，并很想借用巫术和破坏性的手段解决他的困境。”

治疗师不但对受害者的无助感同身受，对受害者的愤怒也是。他会经历从一个愤怒的极端飘荡到另一愤怒的极端之体验。这些不同程度的愤怒，包括从激愤地说不出口的怒不可遏，到中度的烦躁挫败，到抽象的义愤。这些愤怒的矛头也许不只是针对加害者，并且是针对没有调解的旁观者、不了解不体谅的同侪，甚至是针对一般的社会大众。基于同理心的认同，治疗师也许会意识到患者愤怒的深不可测，而感到恐惧害怕。再次地，这类反向移情作用如果没有通过彻底解析，可能会引发剥夺患者自主权的行为。在一个极端的情况下，治疗师或许会先发制人地发怒，但在另一极端的情况下，她也许会对发怒的患者太迁就。童年受虐创伤患者凯莉的病例，说明治疗师对患者采取过分安抚的态度所犯之错误：

在经历长期暴烈的人际关系和失败的心理治疗之后，40岁的凯莉开始一个新的治疗计划，目标是“将愤怒赶出去”。她说服她的治疗师，唯有无条件地接纳她的愤怒，才能够帮助她产生信赖感。一次又一次的面谈后，治疗师觉得有胁迫感，并感到无法有效对她设限。凯莉指责治疗师不但无法使她产生信赖感，而且既愚蠢又无能。她埋怨治疗师就像她的母亲一样，终其一生懦弱地容忍她父亲的家庭暴力。

另外，治疗师也会对患者深刻的哀痛经历产生认同，觉得好像是自己在哀悼似的。西安格引用“苦难的历程”（via dolorosa，此乃耶稣基督前往殉难地点时所经之各各他山（Golgotha）的路线，意指苦路）形容创伤患者心理治疗的过程。曾帮助纳粹大屠杀创伤患者的治疗师，亦表达了他们“被悲痛吞噬”或“陷入绝望”的感受。除非治疗师有充分的支持协助承受这种哀痛，否则，她将无法实现为患者作见证的承诺，并且会感情用事地从治疗联盟里退却。心理医师理查德·莫里克（Richard Mollica）描述他在中南半岛难民诊所的工作人员，是如何几乎被患者的绝望击垮：“在头一年，治疗的首要任务是应付患者的绝望感。我们知道绝望的感觉是极具传染性的。”当工作人员开始意识到他们只是被太多的悲哀故事所淹没时，情况就改善了：“随着经验的增加，一种自然的愉悦和感情开始弥漫在我们和患者之间。在见证部分患者的改善，以及工作人员了解到他们的绝望感是受到患者影响以后，悲哀的气氛终于烟消云散了。”

卷入受害者与加害者的冲突里

治疗师所产生的创伤性反向移情作用，并不仅限于对受害者经历的情感认同。在扮演见证人的角色时，治疗师更易被卷入受害者和加害者之间的冲突里。因此她不仅能认同受害者的心情，甚至会认同加害者的心态。对治疗师而言，认同受害者的情感也许已是极端痛苦了，要认同加害者的情感，对她来说可能更是恐怖异常，因为这意味着治疗师对自视为一个有爱心之人的严厉挑战。社会工作者海利对作战退伍军人的描述如下：“治疗工作的首要任务，是使治疗师能面对自己内心残暴的一面，不仅是对患者的反应，亦是对他本身潜在的劣根性。治疗师必须能够想象，当他自己的身体和精神处于极端压迫下，或在公然许可和鼓励的氛围下，他也极可能做出杀人的行为。”

治疗师对加害者的认同，会以许多不同的方式表达出来。她也许会变得高度怀疑患者的故事，或可能开始淡化或合理化凌虐的事实。治疗师可能会对患者的行为感到反感和憎恶，或当患者的表现未达一些所谓“好”受害者应有表现的理想化标准时，变得极具批判偏见和吹毛求疵。她可能开始鄙视患者的无助，或是对患者想复仇的渴望感到偏执的恐惧。她也许有时对患者有毫不掩饰的憎恨，甚至希望能摆脱患者。最后，治疗师或许会感到窥隐的兴奋和迷惑，甚而有性冲动。与性欲有关的反向移情作用是普遍存在的，尤其容易发生在照顾受性侵犯的女性患者的男性治疗师身上。根据克里斯托的观察，与精神创伤患者的相处，迫使治疗师要面对自己的劣根性：“我们既然无法达到那些道德标准，就不必如此待人。因此，愤怒、憎恶、轻蔑、哀怜或羞辱，取代了原本治疗师认为对患者最有帮助的友善、慈悲的态度。将愤怒发泄出来的治疗师……其实是显示出自己的内心障碍，有抑郁症、过度放纵或勾引患者的治疗师亦是如此。这些当然是众所皆知的，但当我们在面对遭受巨大创伤的患者时，必须特别警觉地对待这个问题的存在……因为他们的人生经历，会对我们造成无比的冲击与影响。”

最后，治疗师的情感反应，包括的不只是对受害者和加害者的认同，还包括那些仅限于针对未受伤害的旁观者角色。在这些反应中，最深刻和普遍的是“见证人负罪感”（witness guilt），类似于患者的“创伤患者负罪感”（survivor guilt）。例如，对纳粹大屠杀创伤患者的治疗师而言，负罪感是最普遍的反向移情反应。或许治疗师只是对她没有遭受患者所经历的苦难，而单纯地感到歉疚。因此她可能无法放松自己，去尽情享受生活中基本的舒适和乐趣。另外，她也许会认为自己的行为是不完善或不恰当的，她可能会苛责自己没有充足的治疗热忱，或没有充分地投身于社会，并认为只有毫无保留的奉献才足以弥补她的缺失。

若治疗师的旁观者负罪感没有适当地理解及控制住，她会冒不顾己身权益的风险。在治疗关系里，她或许会对患者的生活担负起过多的道义责任，因而再度以施恩的态度对待患者，并夺走患者的自主权。同样地，在工作环境里，她亦可能承担过度的责任，以致最终有心力交瘁的危险。

在治疗过程中，治疗师也可能因为再度引起患者经历受创痛苦而感到歉疚。精神科医生尤金·布理士（Eugene Bliss）描述：医治多重人格障碍的患者就像是“不用麻醉剂开刀”一般。结果是，即使当患者准备好要敞开心门，治疗师也可能会避免去探索其精神创伤。

医护复合性创伤后症候群的病患，将可能使治疗师产生更复杂的反向移情作用；尤其是医护童年长期受虐的创伤患者，治疗师最初可能对其受损的关系模式比精神创伤本身更为关注。的确，遥远的童年受虐经历是如今患者困扰的源头，这一事实可能在患者的意识里消失，也非常可能在治疗师的意识里不见了。再度地，在边缘性人格障碍的传统研究文献中，即涵盖了一些对这种复杂反向移情作用最敏锐的分析。

患者的症状，提醒人们注意到有个难以启齿的秘密存在，却也矛盾地让人将注意力从那个秘密移开。开始领悟到可能有创伤历史的存在，通常是来自治疗师的反向移情反应。根据患者的症状，治疗师体验到受虐儿童的内在混乱。患者认知状态的迅速波动，或许会带给治疗师一种不真实的感觉。在医治严重童年受虐创伤患者时，古德温描述了一种“存在的恐慌”（existential panic）的反向移情感觉。对这样的患者进行诊疗时，许多治疗师报告自己出现离奇、奥秘，或异常的影像、做梦或幻想。他们自己可能会经历异乎寻常的解离症状，不仅包括麻木和感知的扭曲，而且包括人格解体（depersonalization）、现实解体（derealization），以及受人操控的经历。有时治疗师甚至会同时与患者一起解离，这种情况发生在翠莎的案例中；离家出走的翠莎当时16岁，治疗师怀疑她有尚未被揭露的冗长童年受虐史：

在第一次与翠莎的面谈里，治疗师突然有飘出自己体外的感觉。她感到好像是从天花板往下看着自己和翠莎，这是前所未有的感觉。她暗中将指甲戳入自己的掌心，并将脚重重地踏在地板上，为了使自己有“着陆”的感觉。

治疗师也可能对患者的心情，或其关系模式的迅速波动变化十分困惑。心理分析家哈洛德·西尔斯（Harold Searles）注意到，治疗师可能对患者产生奇特和不一致的混合情感反应，且可能被持续性挂虑的感觉弄得精疲力竭。这种挂虑，实际上是反映出受害者对其反复无常、变化莫测的加害者的恐惧状态。在治疗关系中重现当初受害者和加害者间的相处模式，可能会变得极端复杂，有时治疗师最后感觉自己好像变成患者的受害者。治疗师经常抱怨有被患者威胁、操弄、利用或欺骗的感觉。一位治疗师描述他面对患者不断要自杀的威胁时，感觉“像有一把上了膛的枪顶着他的头”。

根据康伯格的研究，治疗师的任务，是在边缘性患者的内在世界“辨认角色”，并利用反向移情作用帮助自己了解患者的经历。在患者的内心世界里，可能会找到一些具代表性的成对角色，包括：“爱破坏、捣蛋的婴儿”与“好惩罚、残暴的父母”；“没人要的孩子”与“心不在焉，以自我为中心的父母”；“有缺陷、没用的孩子”与“傲慢轻蔑的父母”；“被虐的受害者”与“残暴的攻击者”；“性侵害的牺牲品”与“强暴者”。尽管康伯格了解这些“角色”是患者痛苦经历下扭曲和幻想出来的产物，但这些角色更有可能正确地反映出受创儿童早期的关系环境。在治疗师急速、引人波动的反向移情作用中，即反映出患者的移情作用；两者皆显示出创伤经历的冲击及影响。

创伤性移情作用和反向移情作用的反应是难以避免的。同样难以避免的是，这些反应将干扰到良好医患关系的发展。为维护双方的安全，某些保护措施是必要的。两个确保安全的最重要守则，其一是列明目标、规则和界限的治疗契约；其二是治疗师的支持系统。

治疗契约

患者和治疗师之间的联盟关系，要经由分工合作来发展。治疗工作是需要付出爱心和合作承诺的艰苦工作。虽然治疗联盟关系含有日常契约与协商的性质，但这并非单纯的商业安排。而且，虽然它引发人类间互相依恋的种种热情，但说到底也不是一般情人或亲子间的关系。这是实存的约定关系，在其中双方承诺投身于创伤复原的工作。

这个承诺以治疗契约的形式呈现，这份契约中的条款都是为了促进工作联盟所需而订的。双方都必须对这个关系负责，某些任务对双方而言是相同的，比如确实遵守面谈的约定时间。某些任务是不同但互补的：治疗师贡献知识和医术，患者则支付诊疗费；治疗师保证守密，患者则须同意尽情自我表露；治疗师承诺要倾听和做见证，患者则须承诺说出真相。治疗师应该明确和详细地对患者解释治疗契约的细节。

从一开始，治疗师就应强调开诚布公、阐明事实的重要性；因为患者内心藏有许多秘密，包括连她自己都不知道的秘密。治疗师应该明确地告知，揭露真相是双方共同努力的目标，刚开始固然很难，但随着诊疗过程的推进，双方会渐渐达到这个目标。患者通常甚为清楚，承诺阐述事实有其根本的重要性。为了促进治疗，一个创伤患者如此劝告治疗师：“揭发真相，不要帮我隐藏它。当真相开始显现时，你千万不能松懈。你得像一个好教练一样催促真相跑出来、让它们全跑出来。当然，在适当的时候放松一下是可以的，但让人们了解到它们的潜力何在，绝对是件好事。”

除了开诚布公的基本原则外，强调治疗工作里合作的本质也很重要。心理学家杰西卡·乌尔夫（Jessica Wolfe）与退伍军人的治疗契约是这样制定的：“我详细说明我们的伙伴关系，以避免再现患者受创时经历的失控感。我们（治疗师）虽然有一些心理创伤的知识，但其实当事人了解得更多，所以实质上这是一种分享的关系。在给予建议时，我们仅是担任指导者的角色。”基恩对治疗关系的基本原则和目标，用这样的比喻进行了描述：“当我凝视患者时，我感觉自己像个教练。因为我打篮球，所以我就这样想，我是个教练，这是一场球赛；我教你如何打这场比赛，并让这场比赛按我所想的方式进行，我们的目标就是赢球。我并不对患者说这些，但这是我真正的感受。”

在进入治疗关系时，患者原本适当的信任能力已严重受损。因为信任在治疗初期并不存在，治疗师和患者都应准备好承担治疗关系中一连串的考验、中断和重建。当患者渐渐投入时，她势必再现被解救的强烈渴望，就如受创当时的感受一样。治疗师也可能有意或无意地希望对患者所遭遇的残酷经历进行补偿。这种不可能的期许会自然地涌现，也必然让人失望。随着失望而来的愤怒挣扎情绪，也许会复制当初被虐的情况，而导致原始伤害的恶化。

避免发生过度和失控的移情及反向移情反应的最佳保障，就是谨遵治疗关系的界限。稳固的界限会制造一个安全的领域，复原的工作在其中得以进行。只要是在清楚、合理和双方都能接受的范围内，治疗师便可同意与患者联系或面谈。治疗关系的界限的存在，是为了双方的利益和安全，且基于治疗师和患者两者合法需要的认同。这些界限包括：对治疗契约需排除其他任何社交关系模式的明确理解；对治疗面谈的频率和时间有清晰的定义；以及一些关于在面谈以外的时间进行紧急联络的明确基本准则。

对治疗关系界限的决定，依据的是这些界限能否授予患者自主权、能否培养一个良好的工作关系，而不是患者是否应该被纵容或受挫。要知道治疗师坚持要有明确的界限，并非为了掌控、限制或剥削患者。相反地，治疗师从一开始就承认自己是个能力有限的、会犯错的人；她需要某些条件来维持这个需要高度情感投入的关系。正如长期为创伤患者工作的治疗师帕特丽夏·齐格勒（Patricia Ziegler）说的：“患者必须同意的是，不能把我弄得抓狂。我告诉他们，我也怕被抛弃，因为这是人性。我说我在这个治疗关系里投入很多，我不会抛弃你，所以也不希望你离开我。我告诉他们要尊重我，而不要把我吓得肝胆俱裂。”

尽管治疗师会尽最大努力设立明确的界限，患者还是很可能发现那些模棱两可的不明确地带。通常，治疗师会发现某种程度的弹性是有必要的。双方可接受的界限并非命令缔造的，而是从商议的过程里产生的，并可能随着时间而有若干程度的演变。一名患者如此描述自己对治疗过程的看法：“我的精神科医生有他所谓的‘规矩’，我将之诠释为‘会移动的靶标’。他在我们之间设置的界限似乎很有弹性，而且我经常故意试探它们。有时他为这些界限会有抗争试图在他所订的规矩与他对我的尊重之间寻求一个平衡。当我看着他挣扎时，我学着如何与自己的界限抗争，不仅是为我与他之间的界限抗争，也是为我和现实世界中每一个人之间的界限而抗争。”

其实，治疗师稍许违反心理治疗中严苛的基本规则，在实务上是很普遍的现象，甚至有时对患者也是有帮助的。列斯特是一名32岁男性，有严重的童年受虐和被忽视的人生经历；当一个象征性的界限被违反时，反而能提高他照顾自己的能力，并深化了治疗关系：

列斯特带照相机来治疗，并要求拍摄治疗师。对此，治疗师感到左右为难，虽然她想不出拒绝列斯特的理由，但有一种被人控制和侵犯的荒谬感，好像照相机会“摄走她的灵魂”。最后，她允许列斯特拍照，但他必须同意讨论拍这张照片对他的意义。

之后几个月的期间，照片成了深入理解移情作用的焦点。列斯特的确希望能够控制和侵犯治疗师，以对抗他内心怕被抛弃的恐惧。有照片在手里，让他可以在没有实际侵犯治疗师的情况下进行幻想。当治疗师不在他身边时，列斯特经常拿照片当两人关系的提示，借此安抚自己的情绪。

在这个病例中，治疗师允许患者拍照的决定，是基于对照片的重要性有同理心的理解，她知道那对患者而言是一个“转移性物品”。对这位成人患者而言，这物品起到的作用就像在幼年时的物品一样，可以用来唤起记忆，加强他们安全的依恋感。监狱里的囚犯经常会利用这样的转移性物品来巩固与他们所爱的人之间的感情联系。而对那些童年时如囚犯般生活的人，成年后要首次建立安定的依恋感时，可能也要诉诸相同的方法。

传统心理治疗要求用言词而非行动表达感觉，因此允许患者拍照表示治疗师已偏离了这个基本原则。但因拍照的意义得到充分的探讨，所以这反而成为治疗中有建设性的贡献，而不是有诱惑性的界限侵犯。对于以下事项，治疗师确有深思熟虑：她自己和患者的幻想，拍照对治疗联盟的冲击性影响，照片在患者复原整体过程中的作用。双方都认为合理和公平的界限，是建立治疗联盟中不可或缺的部分。在协议界限的过程中，稍微偏离传统心理治疗中严格的成规，也许是有效益的，但这种偏离须经过仔细推敲和考虑，并应且充分理解其意义。

由于界限与弹性之间有冲突，治疗师会时不时遇到两难的情况。判断何时该刚、何时该柔，这永远都是一个挑战。不论是新手还是经验丰富的治疗师，都经常会觉得他们在凭借直觉，或是“方向不明但唯有横冲直撞边走边看”的感觉。只要有不确定感时，治疗师就应毫不犹豫地寻求咨询辅导。

治疗师的支持系统

创伤所引起的矛盾冲突，不断挑战治疗师这方情绪的平衡。像患者一样，治疗师亦可能以退缩或冲动侵犯的行为保护自己，以免被极端的情感压倒。最常见的行动有企图拯救或控制患者，以及违反治疗关系的界限。最普遍的禁闭畏缩反应，则包括怀疑或否定患者创伤的真实性、对与创伤有关的物品产生解离或麻木或逃避、职业化地与患者保持距离，或干脆彻底抛弃患者。一定程度的侵犯或麻木大概是难以避免的，治疗师应该预知这类患者有时可能会令自己失去平衡。要知道，她不是不会犯错的，维持健全的保障不在于她的全能，而在于她有信任他人的能力。要完成帮患者复原的任务，治疗师需要一个安全可靠的支持体系。

治疗师理想的支持系统应包括一个安全、有组织的定期讨论会，以便能回顾和检讨其临床工作。这个讨论会可以有指导关系，或是一个同侪支持团体，最好两者皆有。其环境必须能容许表达情绪性反应、提出有关创伤治疗的技术性或学术性研讨。

不幸的是，由于心理卫生专业圈内长期否认这个事实，许多治疗师发现他们必须在没有支持的情况下应对受创患者。治疗师也要努力克服自己否认事实的倾向。当他们在同侪间遭遇相同的否定时，他们常会觉得丢脸并保持沉默，就如受害者的反应一样。如同古德温形容的：“我的病患不太相信自己的存在，也有些怀疑我的存在……当我的精神科同僚视我们如同不存在时，情况就更糟了，即使他们表现得很微妙，但也没有公然表示出不敬……如果这是单一事件，我还不会担心我们因此而绝迹；但他们却是以百遍、千遍、万遍的小动作抹杀我们的存在。”

医护创伤患者的治疗师，难免会和同僚起冲突。一些治疗师发现自己被卷入对骂式的学术辩论中，主题有一般性问题，如质疑创伤症候群的确实性；也有个别性问题，如怀疑患者故事的可信度。对受创患者的反向移情反应，经常是分裂和两极化的。举例来说，有的治疗师可能会担任患者的救助者，有的也许会怀疑、批评或惩罚患者。在医院里，“医护人员的分裂”或是对麻烦患者治疗意见上的强烈冲突，已是司空见惯。争执的主题，几乎总与心理创伤的经历有关，同僚间的争吵反映出创伤的矛盾冲突正在不知不觉中重演着。

在这种冲突的威逼或激怒下，许多医治创伤患者的治疗师选择撤离，而不愿被卷入那像是徒劳无功的辩论中。他们的工作开始变得地下化。如他们的患者，他们挣扎于心理学正统与自己的实际经验之间，但他们选择尊重事实而牺牲正统学说。如他们的患者，他们开始有个隐秘的生活。一位治疗师表示：“我们相信我们的病患；只是我们不告诉我们的上司。”这些地下化的工作可能是良性的，这在一名30岁的妇女莎玲的案例中得以证明。莎玲有严重的童年受虐及多次被照顾者抛弃的经历：

治疗师不在身边的期间，莎玲出现混乱失调的倾向。有一次治疗师度假之前，她要求借用治疗师办公室里作装饰的俄国玩偶。她认为这会帮助提醒自己，她与治疗师有持续的感情联系。治疗师同意了，但她告诉莎玲：“不要告诉任何人我开玩偶处方给你；我会成为别人的笑柄。”

在此案例中，治疗师的治疗技术不太会被指责非难，问题出在她的孤立无援。除非治疗师能找到其他了解和支持她的工作的人，不然她最终将发现自己的世界缩小了，仅剩下她一人孤单地面对患者。治疗师可能渐渐认为，她是唯一能真正明白患者的人；于是她对惯于怀疑的同侪，开始变得傲慢和敌对。当她感到愈来愈孤立和无助的时候，自大的行动或脱逃的诱惑就变得难以抗拒，迟早她定会犯下严重的错误。这点是必须强调的：没有人能单独面对精神伤创。若在专业工作中，当治疗师发现有被隔绝的情况时，应该停止医治受创患者，直到获得一个妥当的支持系统为止。

除了专业的支持，治疗师还必须小心平衡她的工作和私人生活，注意并尊重自己的需要。由于日复一日地面对患者渴求关心的需要，治疗师常有职业性过度投入的危险。一个专业支持系统的作用，不单是关注于治疗工作，而且须提醒治疗师本身实际的极限、确保治疗师会如同照顾他人般地悉心照顾自己。

献身于医治创伤患者工作的治疗师，等于是将自己投入了一个无休无止的内心交战里，所以她必须依靠他人的帮助，并依仗自己最圆熟的应变能力。高尚理想、利他主义和幽默感，是三种能确切帮助治疗师的特质。一名救灾工作者表示：“说真的，让我和我的朋友保持神志正常的唯一方式，就是不断地说笑及保持喜乐，愈粗俗的笑话愈有效。”

生活的丰富感是献身治疗工作的无形报酬。医护创伤患者的治疗师报告：他们更能体会生活价值，更热衷于拥抱人生，对他人和自己有更广泛的理解，会去建立新友谊和培养更深刻的亲密关系，以及受到患者每日示范的勇气、决心和希望的激励。尤其是当治疗师因工作的缘故，而与患者有社会性互动时，这种感受更是特别真实。这些治疗师描述，他们的生活中有更高尚目标的体认，并有友爱、情谊的感受，使他们在面对恐怖时，亦能保持一颗喜乐的心。

经由不断促进自己以及患者的人格整合，参与的治疗师更增进了自己的人格健全。正如基本的信任是最早期生活的发展成就，健全的人格就是成人的发展成就。心理分析家艾瑞克·艾瑞克森（Erik Erikson）借助《韦氏字典》（Webster’s Dictionary）内的注解，阐明健全人格与基本信任的关联：“信任……在这里被定义为‘安心信赖别人的健全的人格’……我猜想，韦氏在下此注解时，头脑里想的是成人的事务而不是婴孩的，是信誉而不是信念。不论如何，这项注解仍然有效。并且，我们似乎可以进一步将成人健全人格与婴儿期信任之联系改写为：如果他们的长辈有足够健全的人格而不畏死亡，那么，孩子们也会以健康而勇敢的态度面对人生。”

健全的人格就是力量，能在死亡面前肯定人生的价值，能认清自己生命的有限和人类可悲的局限，能接受这些现实而不绝望。健全的人格亦是一种根基，人际信任最初即建立于此，而那些后来被粉碎的信任感，也可以在此重建。在这一照顾关系中，健全人格与信任的结合，完成了代际循环，并将被创伤所摧毁的人类社群感重建。

第8章　安全

复原的首要任务是建立创伤患者的安全，这是最优先的任务，在达到合理程度的安全前，任何治疗工作都不应轻易尝试。

复原的过程可分为三个阶段，这三个阶段的首要任务分别如下：第一个阶段是安全的建立；第二个阶段是回顾与哀悼；第三个阶段是重建与正常生活的联系。就像其他的抽象概念，这些复原的阶段只能参考，不可当成不变的真理。它们只是尝试将一个原本极其混乱复杂的过程简化及次序化，但在历来的研究中，这些相同的复原阶段的基本观念不断地浮现：从让内对歇斯底里症的经典研究，到最近对战斗创伤症（combat trauma）、分离性障碍（dissociative disorder）、多重人格障碍等的研究。

并不是每个研究者都将复原过程分为三个阶段，有的分为五个，有的多至八个。不论如何，在这些公式里有个概略的一致性，一个类似的复原进程可以在横跨整个创伤症候群的光谱中被发现（见附表二），但没有任何复原的过程会直接以线性序列遵循这些阶段。因为创伤症候群在本质上是摇摆不定和矛盾对立的，任何要在其上强加如此天真规律的尝试都会落空。实际上，当患者和治疗师认为问题已经解决而它却顽强地再现时，双方都会感到气馁和无奈。一位治疗师如此描述复原阶段的整个进程：应该可以看出逐渐转移的演变，包括从变化莫测的危险到可靠的安全状态、从离解的创伤到勇于面对自己的记忆、从污蔑的隔离到重建社会的联系。

创伤症候群是复合性的异常，所以也需要使用多元化、综合性的治疗方式。由于精神创伤会影响到人类机能的每个层面（从生物层次到社会层次），所以治疗必须是全面的。而且，由于复原的过程是阶段性的，治疗必须在各个阶段都恰当。在某个阶段对患者有用的一项疗法，在其他阶段或许对同一名患者只有微不足道的作用，甚至可能有害。此外，只要缺少任何治疗阶段的必要成分，纵使有适时的疗法处理也可能失败。在复原的各个阶段里，全面性疗法必须涵盖此病症特有的生物、心理和社会要素，绝没有一种有神效的“灵丹妙药”可以让创伤症候群药到病除。

给难题命名

创伤症候群若未能正确的诊断，便无法适当地医治。治疗师的首要任务是作一个详尽和有资料根据的诊断评估，她必须充分了解创伤症可能出现的许多伪装形式。对于近期遭受急性精神创伤的患者而言，诊断通常是相当直截了当的。在这些情况下，提供明确、详细的创伤后反应信息，对患者及其家人、朋友都是非常珍贵的。如果患者对过度警觉、记忆侵扰和麻木等症状已做好心理准备，当它们真的发生时，她就比较不害怕；如果她和那些最亲近的人，已经对创伤经历后可能面临的关系破裂做好准备，她们将较能容忍并跨过这个障碍。此外，如果患者在适应和应付创伤的策略上获得忠告、在常见的错误上事先得到警告，她感觉到的能力和效力会迅速得到提升。从事针对近期急性创伤患者的医疗工作，为治疗师学习有效的预防知识提供了绝佳机会。

对遭受长期重复创伤的患者而言，诊断的问题就不是那么直接简单了。伪装的表象在复合性创伤后应激障碍中是很常见的。最初患者也许只抱怨生理症状、长期失眠或焦虑、挥之不去的抑郁、麻烦的人际关系。明确的询问是必要的，用来确定患者是否仍生活在某人的暴力阴影下，或在过去的某个时期里曾活在恐惧中。传统上，治疗师都不会问这些问题，其实它们应该是每个诊断评估中必要的例行工作。

若患者的长期受虐发生在儿童期，诊断工作将变得更加复杂。患者可能已失去有关创伤经历完整的记忆；即使是仔细直接地询问，她也可能在一开始时否认这些经历。更常见的是，患者至少记得她创伤经历的某些部分，但无法在过去的受虐经历与当下的心理问题之间建立任何联系。在所有的案例中，严重分离性障碍是最难以达到明确诊断的。从患者首次与精神医疗系统接触，到确认多重人格障碍的诊断之间，平均的延误是6年。在这一点，治疗关系中的双方可能都有意地避免这个诊断，治疗师是因为无知或否认，患者是因为耻辱或恐惧。虽然有极少数多重人格障碍的患者似乎喜欢并且夸示他们症状中戏剧性的特点，多数人则设法隐瞒他们的症状。甚至在临床医师达到一个可据以推定为多重人格障碍的诊断后，患者拒绝接受诊断的情形也很常见。

如果治疗师认为患者有创伤症候群的症状，她应该毫无保留地告诉患者这个信息。知识就是力量，通常，受创者光是知道她真正的病名，压力就减轻了。经由对她的确诊，她开始对病情有了掌控。不再禁锢于无言的创伤中，她发现自己并不孤独，有其他人受同样的苦。她进一步发现自己没有发疯，创伤症候群是人类处于极端情况下的正常反应。并且她终于发现，自己不是命中注定要一生受这种折磨，她可以复原，就像战胜病魔的那些人。

在创伤后实时地分享信息的重大意义，可由一个挪威心理学家团队在一次海难后救助的经历中得到验证。在一次近海钻油塔倾覆事件的创伤患者获救后，这个团队马上为他们做简要的辅导，并给予他们一页创伤后应激障碍的病症简报。除列出最常见的症状外，病症简报提供两个实用建议：第一，它建议创伤患者与他人谈论他们的经历，尽管可以想到会有躲起来不想见人的欲望；第二，避免使用酒精控制症状。灾难事件一年后，心理学家为创伤患者作追踪访问，许多人仍然随身携带着获救当天拿到的、如今因一再反复阅读而破烂不堪的病症简报。

对长期重复性创伤的创伤患者而言，特别重要的是，确认患者罹患的是复合性创伤后应激障碍，并解释发生在囚禁时的人格变形。单纯的创伤后应激障碍患者害怕他们可能会失去理智，复合性创伤症的患者则经常认为他们早已失去自我。他们到底怎么了的疑问，通常成了无解的困惑，并挑起道德的批判。要建立一个观念架构，在其中显示出患者与其创伤历史之认同与关系的问题，这将为治疗联盟的形成提供一个有用的基础。这个架构不仅认可受虐的伤害本质，并能为患者持续的困扰提供一个合理的解释。

虽然许多患者在获悉他们的痛苦是个已知的病症后，压力得到减轻，但一些患者则始终抗拒创伤后应激障碍的诊断。他们或者认为任何一个精神病学的诊断对自己都是一种侮辱，或是出于自尊心而否认病情。有些人认为，承认心理上受伤害是让加害者取得精神上的胜利，但承认肉体上的伤害却不是；承认有求助的需要，也可能加重创伤患者的挫败感。医护政治难民的两位治疗师英格·艾格（Inger Agger）和索伦·简生（Soren Jensen）描述了K的案例：K是一个酷刑创伤患者，有严重的创伤后症状，但坚持自己没有任何心理问题，“K不了解为什么要他与治疗师谈话。他的问题是生理上的：他失眠的原因是腿和脚在痛。治疗师问他有关他的政治背景，K说他是马克思主义者，他对弗洛伊德略有所闻，但一点都不相信他的理论：与治疗师谈话如何能去除他的疼痛？”

这名患者最后终于同意将他的故事告诉治疗师；但不是为了帮助自己，而是为了推进他的政治进程。虽然在过程中症状大幅减轻，他从未认可他的诊断，亦不肯承认他对心理治疗的需要：“K说他想提供他的证词，但想先知道为什么治疗师愿意帮他那么做。治疗师回答说，她认为搜集他在国家监狱里的相关资料，是她工作中重要的一环。她并解释，她的经验显示，被酷刑折磨及做相关噩梦的人，若能将这些事告诉别人，对他们会有极大的帮助。之后，K采取这样的心态：‘很好，如果我能利用治疗师达到我的目的，那就无所谓。但这跟心理治疗一点关系都没有。’”

治疗师通常必须协助患者，并将接受帮助视为一种勇敢的行为。勇于在面对现实后采取行动改变现况，是力量而不是软弱的表现，是主动出击而不是消极被动。采取帮助复原的行动，就是给创伤患者自主权，因为这好似无形中打败了加害者。治疗师需要明确且详细地陈述其观念看法，以防创伤患者因耻辱和挫败的感觉而拒绝接受诊断和治疗。

恢复主导权

精神创伤夺走了受害者的力量和主控的感觉，复原的指导原则在于恢复其力量和主导权。复原的首要任务是建立创伤患者的安全。这是最优先任务，因为若没有充分的安全，其他的治疗工作则无法顺利进行；在达到合理程度的安全前，任何治疗工作都不应轻易尝试。对急性创伤患者而言，这个阶段会持续数天到数星期；但对长期受虐的创伤患者而言，可能会维持数月甚至数年。虐待的程度愈严重、持续的时间愈长和开始得愈早，复原工作的第一阶段会愈加错综复杂。

创伤患者会觉得自己的身体不安全，自己的情感和思想均失控，对与其他人的关系也没有安全感。治疗的策略必须在所有层面上注意到患者对安全的顾虑。创伤后应激障碍中的生理性神经性官能症，可以用生理方面的治疗加以缓和，包括通过药物的使用以减轻患者的反应和过度警觉，以及使用行为疗法管理压力，比如从放松技巧到激烈的运动。针对该症的紊乱困惑状态，可以考虑使用认知和行为疗法，包括认识并知道症状的名称、在每日日志里用图表记录症状和适应机制的反应、明确定义可行的“家庭作业”、发展具体的安全计划。在压力症里受到破坏的依附感，必须使用人际关系的策略，包括在心理治疗中逐渐发展信任关系。最后，针对压力症患者疏远社群的状态，则须通过社群性的治疗加以改善，包括：动员创伤患者原有的支持系统，如家人、恋人和朋友；介绍她去自愿性自助团体；通常，最后的方法就是求助于心理卫生、社会福利和司法等机构。

安全的建立，从专注对身体的掌控开始，再逐渐向外扩展到对环境的掌控。身体完整性的重建应注意下列事项：基本健康的需求；身体机能的调节，如睡眠、饮食和运动；创伤后症状的处理；以及自我挫败行为的控制。重建对环境的掌控时，须注意的事项包括建立安全的生活环境、经济保障、机动性，以及覆盖患者日常生活的全方位自保计划。由于无人可独力建立一个安全的环境，因此发展患者的安全必须仰赖社群的支持。

在单纯的近期创伤案例里，对身体的掌控从医疗创伤患者可能有的身体伤害开始。尊重患者的自由意志从一开始就极重要，即使只是作例行检查和治疗身体伤害。一位急诊室医生描述治疗强暴罪行受害者的要素如下：

在诊查性攻击受害者时，最重要的就是不要让受害者感到被二度强暴。医学的一个基本准则是：不伤害患者高于一切。遭受强暴的人，通常会体验到一种强烈的无助和失控感。让我们按照图式来看看，一位医生在受害者遭到性攻击后不久，在患者被动、又不情愿的情况下所做的事：一个陌生人与她有短暂但极亲密的接触并将一根仪器插入她的阴道内。在这个过程里，受害者自己几乎没有任何控制或决定权，这就象征了精神上的二度强暴。

因此，诊查时，我会花很长的时间帮受害者做准备工作；每一个步骤我都尽量采取让受害者感到有主控权的方式。我也许说：“我们要做这，可是我们怎么做是由你决定。”然后我会提供给受害者很多的数据，虽然我确定受害者对大部分的数据不会在意，但这仍是我表示关心的做法。我尽量设法让受害者积极参与、而不是被动地接受我的诊治。

提供基本医疗照顾之后，对身体的掌控将集中于恢复饮食和睡眠的生理时钟，以及减轻过度警觉和记忆侵扰的症状。如果创伤患者的症状很严重，就该考虑用药物治疗。虽然针对创伤后应激障碍的药物研究仍然不成熟，但数种不同类别的药品已显示足够的疗效而获准临床使用。关于作战退伍军人的研究报告中指出，一些抗抑郁剂显示中度的疗效，不仅有减轻抑郁的效果，还能缓和记忆侵扰和过度警觉的症状。此外，较新类型的抗抑郁剂，主要作用为影响大脑的血清素（serotonin）系统，亦显示极可观的疗效。一些临床医师推荐使用中断交感神经系统功能的药品，如心得安（propranolol，用于治疗心律不齐、心绞痛等）；或降低情绪反应的药品，如锂盐，用以减轻兴奋和易怒的症状。但对创伤后应激障碍及许多其他的病症，最常见的处方可能是轻微的镇定剂，如苯二氮卓类药物（benzodiazepenes）。这些药物在创伤事件后使用短期内是颇具疗效的，但有上瘾的风险。

让患者在充分了解的情况下应允用药，这一做法对患者的疗效绝不亚于药物本身。如果患者只是单纯靠用药物抑制症状，等于是再度被夺走自主权。反之，如果药物的提供只是供她自主决定的一个参考，让她有权根据自己的最佳判断使用，就会大幅提升患者对效力和掌控的感知。在这种态度下提供的药疗，还有助于双方合作治疗联盟的形成。

建立安全环境

在掌控了身体后，应将复原焦点转向对环境的掌控。急性精神受创的人需要一个安全的避难所，寻找和巩固这个避难所，就是危机处理的首要任务。在急性精神创伤后的头几天或几星期内，创伤患者会只想要自我隔离于家中，但也可能根本不能回家。如果创伤的加害者是家庭成员，那么家可能是她可选择的处所中最不安全的地方，危机处理人员也许要带受害者到收容所去。一旦受创伤的人找到一个安全的避难所，她便能逐渐打开心门，积极地参与这个世界。她可能需要几个星期的时间，慢慢恢复一些普通的活动，例如开车、购物、探访朋友，或重返工作岗位。每个新环境都必须经过细察，以评估它安全无虞或者潜藏危险。

尝试重建安全感时，创伤患者的人际关系很容易在极端之间摆荡。她或许无时无刻都想有人在身边，或想完全地隔离自己。一般而言，应该鼓励她向他人寻求支持，但必须小心谨慎地确保她选择的人值得信任。家人、恋人和亲密的朋友可能给予大量的支持，但也可能阻碍复原或危及他们自己。在对受创者的初步评量中，应包含对其人生中重要关系的详细审视，以借此评估每个可能的保护资源、情感支持、实质帮助，或是潜在的危险源。

在近期急性创伤的案例中，危机处理的工作通常包括与支持患者的家庭成员进行会谈。至于是否要有这样的会议、邀请谁，以及哪些信息可以公开等问题，最终仍应由创伤患者决定。这种会议的目的很明确：是为了促进创伤患者的复原，而不是为了款待家人。无论如何，提供些许有关创伤后应激障碍的预防教育，对大家都有益处，这样家庭成员不仅可以更了解如何支持创伤患者，并能学会如何应付他们自己替代性受创的反应。

参与创伤患者安全支持网络的亲友必须做好心理准备，因为有段时间他们自己的生活将被打乱。他们可能会被找去照顾创伤患者基本的日常生活起居，而且可能需要日夜待命。强暴罪行创伤患者南茜依靠她的丈夫史蒂夫，来重建被性攻击摧毁的安全感：“自从有一名男子在第蒙的停车场里冲入她的汽车内，然后强暴她之后，六个星期缓缓过去了。虽然这人现在关在监狱里，但每当她闭上眼睛，他的面孔就会浮现脑海，她时时刻刻都心惊胆战。当朋友拥抱或触碰她时，她会因恐惧而退缩。只有少数人知道她的苦难……夜晚是最难捱的，有时她打瞌睡，史蒂夫会把她摇醒，因为她做噩梦时一次又一次不断地捶打他。她在黑暗中不敢起来上厕所，所以会要求史蒂夫陪她去。他成了她的力量、她的支柱。”

家庭关系里隐晦的紧张状态往往会在这类危机期间清楚地浮现。虽然危机处理必须集中于帮助创伤患者及其家庭应付直接的精神创伤，有时危机却会迫使他们面对原先被否认或受到忽略的家庭问题。丹是一名23岁的同性恋者，一次创伤事件改变了他家庭原先维持的平衡：

丹被一群帮派分子狠狠毒打了一顿，这发生在一个酒吧外面，是一次“打击同性恋”的事件。当他住院疗伤时，他的父母飞来探访他，丹非常害怕他们会发现他从未吐露的秘密。最初他告诉他们，他是在一次抢劫中被打。他的母亲很同情他；他的父亲很愤慨，想去报警。两人不断地问丹有关被袭击的问题，丹觉得自己陷入无助的困境中，他发现愈来愈难维持他编的故事。他的症状恶化了，愈来愈焦躁不安，最后他变得不与医生合作。这时，医生建议他作心理咨询辅导。

作辅导的治疗师了解丹的困境，并探讨了他保密的原因。丹恐惧父亲对同性恋的偏见和他的暴躁脾气，他深信如果他出柜，父亲会断绝父子关系。更加仔细的探讨显示，丹的母亲几乎可确认是知情的，只是心照不宣地接受他是同性恋的事实。无论如何，丹恐惧在与父亲摊牌时，他母亲必将一如以往地顺从丈夫。

治疗师安排了一次母子会谈。在这次会谈中，丹的一些认知得到确认：母亲早已知道他是同性恋，也欣然接受儿子告诉她这个秘密。她知道丹的父亲无法接受这个事实。她也承认，在遇到不愉快的事情时，她惯于对丈夫采用诙谐和安抚的态度，而不是正面交锋。但她告诉丹，如果他认为她会断绝与丹的关系，或他认为会允许她的丈夫如此做，他就严重地低估了她。此外，她认为丹亦低估了他的父亲，他或许存有偏见，但他和殴打丹的歹徒绝非同类。她表示希望这次攻击事件会让他们的家庭更紧密，并且她希望丹在适当的时机能考虑将秘密告诉父亲。这次会谈以后，丹的父母停止询问他被袭击的情况，并专心于帮助他复原的实际问题上。

建立一个安全的环境，不仅需要动员所有关心的人，而且需要发展一套未来的保护计划。在精神创伤后，创伤患者必须评估持续威胁的程度，和决定何种必要的防范措施。她也必须决定，她希望对加害者采取什么行动。因为最佳的计划本来很少是显而易见的，所以，对患者及关心她的人而言，在这些事情上做决定是充满压力的。她可能会感到迷惑和矛盾，并发现自己的矛盾心理会反映在朋友、恋人或家人相左的意见里。在这方面，还自主权给创伤患者的最高原则经常被违反，比如他人会试图支配创伤患者的决定，或在未得到她的同意前采取行动。珍妮特是一名15岁的强暴罪行创伤患者，她的案例说明家庭的反应如何加重创伤的冲击：

珍妮特在一个没有成人监督的派对中被一群人轮奸了，攻击者是她高中的学长。在强暴以后，家人为了是否提出控告而争吵不休。她的父母坚决反对报案，因为他们害怕公开曝光会损坏他们在小区中的身份地位。他们迫使珍妮特忘记这次事件并尽快地“恢复正常”。然而，珍妮特居住在另一个城市已结婚的姐姐，坚持认为这些强暴犯应被“绳之以法”。她邀请珍妮特同住，却要珍妮特先同意提出控告才行。陷入这种冲突之间，珍妮特持续地缩小她的生活圈子。她停止与朋友交往、频频逃学，以及浪费愈来愈多的时间躺在床上抱怨胃痛，晚上她常常跑去和母亲同睡。在她服用过量阿司匹林企图自杀之后，家人终于决定要为珍妮特寻求援助。

治疗师首先会见珍妮特。她确定珍妮特畏惧去学校是因为名誉受损，且必须面对强暴者持续的威胁和嘲笑。她同样渴望看到强暴者得到惩罚，但一想到要面对警察或在法庭上诉说她的经历时，就感到极度的恐惧和羞愧。之后，治疗师会见珍妮特的家人，并解释了归还选择权给受害者的重要性。最后，父母允许珍妮特搬去与姐姐同住，姐姐亦同意不再逼迫珍妮特报案。一旦可以撤退到有安全感的环境里，珍妮特的症状就逐渐得到改善。

报案这件事，像所有其他的问题一样，要让创伤患者自己抉择。在理想的情况下，下定决心报案等于是打开通往恢复社会生活的门。然而实际上，这个决定可能让创伤患者卷入一个待她冷漠、甚至敌对的司法体系中。纵使在最好的情况下，创伤患者必须预期，在她自己复原的时间表和司法体系的时间表之间，会有一个明显的差距。她重建安全感的努力，很可能因法律诉讼的介入而中断；正当她的生活趋向稳定时，一个出庭日期的通知很可能就使记忆侵扰的创伤症状重现。因此，是否从司法制度索偿的问题，一定要三思而后行。创伤患者必须在充分了解其利弊的情况下做这个决定，否则只会再度受创。

如果拥有充分的社会支持，单纯急性创伤的创伤患者一般会在几个星期内恢复初步的安全感。此外，患者的症状通常可预期在三个月内趋向稳定。集中于恢复创伤患者自主权的短期治疗可加快症状的减轻。但是，如果创伤患者遇到一个敌对或不安全的环境，建立安全的过程或许会受到阻碍，甚或完全陷入困境。这个过程也许会因创伤患者控制范围外的侵扰而中断，比如法律诉讼。无论如何，第一个复原阶段的治疗任务，可以在危机处理或短期心理治疗的架构内执行，这是很合理的期望。

对作战退伍军人或强暴罪行创伤患者等急性创伤的标准治疗，几乎完全集中于危机处理。短期治疗和迅速回归正常执勤的军事模式，在医疗文献中处处可见。在一个相当典型的军事方案里，计划是让有作战压力反应的士兵72小时内重新执勤。在这些案例中，一旦患者最明显的急性症状消退，就认为他们完全康复了。然而，危机处理仅仅完成复原过程第一阶段的工作，随后阶段的任务需要更长的时间。虽然创伤患者或许会迅速且戏剧性地回归正常作业，这种症状的稳定，不应该被错认为完全的康复，因为创伤的统合尚未完成。

至于遭受长期重复性创伤的患者，复原的最初阶段也许很困难并被拖延，因为受创者此时会严重威胁自身的安全。危险的来源包括主动的自我伤害、被动的无法保护自己和病态地倚赖施虐者。为了能负责照顾自己，创伤患者必须刻苦地重建自我意识，这是在囚禁时遭受最严厉损坏的机制。她必须重获采取主动性和执行计划的能力，并能行使独立判断力。危机处理或短期疗法很少能充分地建立安全，因此一般而言，时间较长的心理治疗是必需的。

对长期童年受虐的创伤患者而言，建立安全可能是一项极端复杂和费时的任务。自我照顾的能力几乎都严重受损，危害自己的行为亦有许多形式，包括慢性自杀、自残、饮食失调、药物滥用、冲动冒险，以及反复卷入被剥削或危险的情感关系中。许多自我挫败的行为可以理解为象征性的，或是如实重演当初受虐的情形。由于缺乏更有适应性、更能自我安慰的方法，他们只好用自我挫败的行为调节难忍的感情状态。自我照顾和自我安慰的能力，是不可能在受虐的童年环境中形成的，它们必须在往后的生活中努力建立起来。

可能刚开始时就连建立一个确实的自我照顾之目标即会造成患者和治疗师之间的争议。满心幻想被拯救的患者会憎恨这项工作，希望让治疗师执行就好；对自己充满厌恶的患者，会感觉她根本不值得受到医治。在上述两个案例中，治疗师常有的感触是，对于保障患者自身的安全，她好似比患者更加投入。例如，精神科医生约翰·甘德森（John Gunderson）表示，边缘性患者的早期治疗，主要在于“患者的安全课题及谁来负此责任”。可预期地，患者和治疗师会花很长的时间在这些问题上奋斗不休。

照顾自己，掌控身体

如同单纯急性创伤的案例，安全的建立开始于对身体的掌控，然后向外发展至自我保护和设立安全环境。即使对身体掌控这看似简易的第一项工作，也可能是复杂的任务，因为创伤患者在某种程度上视自己的身体是属于别人的。玛莉莲是一名曾受父亲性虐待的27岁妇女，在她的案例里，建立安全的首要关注事项，是如何照顾自己的身体：

玛莉莲因为严重的慢性背痛，在逼不得已的情况下决定求助心理治疗，她认为或许她的疼痛和压力有关，所以想尝试心理治疗。如果症状没有迅速减轻，她计划作全面的背部手术，虽然这会有永久残疾的极大风险，并且先前动的两次手术并未成功。她的父亲是一位医生，会开止痛药给她，并参与她的医疗计划；她的外科医生也是父亲很亲近的同事。

心理治疗的焦点最初集中于帮助玛莉莲建立对身体的支配感，治疗师坚决地建议她，除非充分探索了所有可能的方法，不然不要轻易作背部手术。治疗师也建议玛莉莲每天写日志，记录自己的活动、精神状态和身体的疼痛。情况迅速明朗化，她的背痛与精神状态有紧密的关联。事实上，玛莉莲发现当她感到被忽略或被激怒的时候，她经常会从事一些让背痛更恶化的活动。

在六个月的治疗过程中，玛莉莲学会处理疼痛的行为控制技巧，并逐渐在心理治疗疗程中与治疗师形成一个信任的关系。一年后，她的生理症状消退了，她不再吃父亲开给她的药，也不再考虑动手术的可能性了。虽然如此，她仍发现，在治疗师度假的期间和在她回家探视她的家人时，背痛会复发。

在建立基本安全和自我照顾的过程中，治疗师会要求患者作计划、采取主动、作最明智的判断。这些能力被不断的受虐经历系统化地破坏了；当她重新发挥这些能力时，对自己的能力、自尊和自由的感觉皆得以提升。此外，由于治疗师对确保她的安全所做的付出，她开始发展出对治疗师的信任。

如果创伤患者无法有效照顾自己，治疗师常考虑是否要让支持她的家人参与治疗过程。同患者家人、恋人或好友的会谈也许是有帮助的。不过，和所有其他的问题一样，这个问题的决策过程必须由患者主控。如果不谨遵这项原则，创伤患者最后会觉得欠人恩情似的，或感到被轻视与贬低。而且，她会觉得治疗师不是和她，而是和她的家人结盟，因此，她会错认为该对其复原负责的是他们，而不是自己。佛罗伦萨是一名有六个孩子的48岁已婚妇女，当她认知到并改变自己让丈夫操控的习惯后，复原就开始有了进展：

佛罗伦萨有10年心理治疗的历史，她的诊断分析包括重度抑郁症、惊恐发作和边缘性人格障碍。虽然她严重的童年受虐经历是已知的，但从未在心理治疗中提出过。当佛罗伦萨出现闪回或惊恐发作时，丈夫通常会打电话给她的精神医生，然后医生会建议使用镇静剂。

佛罗伦萨在参加一个乱伦恶行创伤患者的团体聚会时说，丈夫和精神医生是她的“救生索”，如果没有他们她不知该如何是好。她全然接受任何他们照料她的决定，因为她觉得自己“病入膏肓”，以致不能积极参与治疗过程。然而，当她对团体产生安全的依恋感后，她开始对丈夫待她“如同婴孩”的方式表达厌恶。团体成员指出，如果她能照顾六个孩子，她大概比自己想象中要能干得多。一个转折点终于来临，当佛罗伦萨在家中又出现症状发作时，她不准丈夫通知精神医生，她说，她自己能决定何时有必要打电话。

当患者仍陷入一个她从未走出的受虐关系时，建立安全的工作会特别复杂困难。暴力的可能性一定要顾虑到，即使患者起先坚持她不再害怕。举例而言，在暴力事件发生之后的短期内，被殴妇女和加害者一起求助于夫妇共同治疗是极常见的情形。通常，加害者允诺不再诉诸暴力，并同意寻求辅导以证明他悔改的意愿。被殴妇女满意于这个承诺，并为了挽救双方关系而热切地进入心理治疗。因此，她经常否认或低估随时可能面临的危险。

虽然双方都希望和解，但他们未言明的目标却是尖刻对立的。施虐者通常希望恢复他强制掌控的相处模式，可是受害者却很抗拒。虽然施虐者放弃使用暴力的诺言经常是发自内心的，但并不是没有条件的；换取他不使用暴力的条件是，他的受害者要放弃自由意志。只要施虐者未放弃操控的欲望，暴力的威胁仍然存在。受害者会无法在夫妇面谈时自由倾吐，而且，如果谈论到两人关系里产生冲突的问题，即有引发暴力事件的可能性。因此，除非暴力的倾向彻底消除、支配和高压的惯性彻底改变，否则夫妇共同接受治疗是一大禁忌。

在一个暴力相向的关系中，安全的保证绝不能基于加害者的一句诺言，不论他是多么由衷；相反地，它必须基于受害者自我防御的能力。在受害者完成一个详细和实际的应变计划，并展现她实践的能力之前，她仍有不断受虐的危险。有暴力关系而寻求帮助的夫妇，应该建议他们先分别接受治疗。在任何可能的情况下，加害者应转诊给研究殴人者的专家，以便不仅可处理暴力倾向的问题，并可治疗高压掌控欲的根本问题。

薇拉是一位有三个幼儿的24岁单亲母亲，她曾被男友殴打虐待。在一个为期一年的心理治疗中，薇拉渐进地发展出可靠的自我防御机制。安全机制的建立不仅需要薇拉注意自己的防护，并须注意她孩子的照顾。全方位的治疗措施皆被用于她的治疗中，包括生物方面（药物）、认知和行为方面（创伤症候群的教育、写日志和家庭作业等工作）、人际方面（建立一个治疗联盟）、社会方面（家庭的支持和法庭的保护令）：

在男友当着孩子的面殴打她之后，薇拉取得一个法庭禁令禁止男友来到她家。从他离开后，她吃不下、睡不着，而且连白天都很难起床。噩梦和暴力记忆的侵扰，与他们美好时光的温馨回忆，错综复杂地交替着。她常常情不自禁地哭泣，并屡次有自杀的念头。为了“永远摆脱他”，她求助于心理治疗。然而，在详问下，她承认，她无法想象没有他的生活。其实她已开始再见他，她觉得自己像个“嗜爱成瘾”之人。

虽然治疗师私下希望薇拉最好永远离开男友，但她不赞成将此当作一个治疗的目标。她建议薇拉不要制订遥不可及的目标，因为她人生里已有太多失败的经历。她建议薇拉将是否与男友分手的决定往后延，因为她必须先自己坚强，才能做出明智的选择，同时也须集中于增进她的安全感和生活的掌控感。她们双方都同意，在治疗的初期阶段，薇拉可以偶尔见见她的男友，但不能让孩子单独与他在一起。这些都是薇拉觉得自己做得到的承诺。

在遵守面谈的预约时间方面，起初薇拉是很不稳定的，对此治疗师并没有很严厉，却指出，若薇拉能够遵循她自己制订的计划，对自尊心的重建是相当重要的。后来薇拉答应，她只会预约她可以遵守的时间，面谈因此有规律地进行。每一次的面谈，都集中于找出一些正面的、薇拉自己确定能承担的行为，不论是多小的行为。最初她会翻遍皮包找张废纸来记录这个每周指定的“家庭作业”；终于，薇拉有一个重大的转变，她买了一本记事本来记录她的每周作业，并开始用一只红色签字笔删除她已完成的任务。

薇拉最主要的症状之一是抑郁症。她唯一感到心情好的时候是偶尔与男友在一起的浪漫时光。有时，他会给薇拉提供可卡因，这带给她短暂的力量和幸福的感觉；可是药力过后那种“一切回归常态”的感觉会更加重她的抑郁症。治疗师建议薇拉尝试一种抗抑郁及创伤后侵扰性症状的药，但薇拉必须先放弃毒品。薇拉选择吃药，并且能在拒绝男友给她可卡因时感到自豪和自信。她对抗抑郁药的反应非常良好。

在薇拉的症状减轻之后，治疗的焦点则转移到孩子身上。孩子过去是安静而顺服的，自从男友离开后，他们像是脱缰的野马，完全不听指挥。她抱怨他们很黏人、过分地要求，并且蛮横无理。薇拉感到挫败并觉得一个人照顾不过来，她渴望男友能回来“打他们一顿，好叫他们听话”。治疗师听后，提供薇拉一些关于暴力对孩童影响的数据，并鼓励她也带孩子来接受心理治疗，还列出一些帮助照管孩童的实际选择给薇拉。为此，和家人疏远很久的薇拉邀请一位姊妹来家中小住，使情况得到改善。在姊妹的帮助下，她得以在有规律的情况下照管孩子，并能用非暴力的方式训练孩子。

心理治疗的工作继续集中于设定具体的目标，例如，在一个星期的期间内，薇拉答应在孩子睡前讲故事给他们听。这个活动逐渐演变成一个极舒服的习惯，母子双方都很享受，而且她发现自己不再需要花费很大的力气将孩子弄上床。薇拉的另一个转折点是当男友在这个甜蜜的亲子时间来电要求马上见面时，薇拉会拒绝被打扰。她告诉男友，她不想再看他的心情随传随到，以后他要见她时，必须事先预约。在她下次的面谈中，她很惊讶但亦有一些感伤地说，她发现自己已不再那么强烈地需要他；实际上，她是真正感觉到，没有他时她也能活得很好。

还有一些类似的被殴妇女的情况，长期童年受虐的创伤患者，经常在成年后仍陷于与施虐者纠缠不清的关系中。他们或许会因这些关系中持续不断的冲突而求助于心理治疗，并希望在治疗的最初阶段让家人一起参与。但同样地，这些正面遭遇亦应该延后，直到安全的自我防护建立起来。若干程度的高压控制，通常还是存在于加害者和成年创伤患者之间；而且，行虐本身亦会间歇性地再现。治疗师绝不能假设患者安全无虞，而应仔细探索创伤患者目前家庭关系中比较不寻常的地方。之后，患者和治疗师则应该一起勾画出特别需要注意的问题范围。扩大创伤患者自主权的领域和对其家人的设限，是复原最初阶段的当行任务。如此，在往后的阶段里，患者对其家人吐露实情以及与加害者的摊牌，可能比较进行得顺利些。

要巩固患者环境的安全，不仅要注意其自我保护的心理能力，并要注意患者社会关系的实际力量。即使可靠的自我照顾机制已建立，她或许仍缺乏可以进入复原的下一阶段治疗的一个充分安全的环境，而这个阶段将涉及对创伤事件深度的探究。卡门是一位21岁的大学生，她的案例说明过早向家庭吐露实情如何危及她的安全：

卡门在她的家庭里引起一场轩然大波。她指控父亲（一名富裕的知名商人）对她性虐待。她的父母威胁要让她退学，并将她送入精神病院。起初，她求助心理治疗的目的是证明她没发疯和避免父亲利用精神病院将之监禁起来。院方的评估显示，她有许多复合性创伤后症候群的症状，但她没有强烈的自杀或杀人倾向，也非无法照料自己，所以没有立场留她做非自愿的住院治疗。

一开始，治疗师即很明确地告诉卡门，他相信她的故事，但也劝告卡门要慎重考虑其处境的现实力量，以避免打一场赢不了的仗。后来卡门妥协了，她撤回指控，并同意接受精神科的门诊治疗，但可自由选择自己想见的治疗师。在卡门撤回控告后，她的父母平静下来，并同意她继续上学，其父还答应支付她的医疗费用。

在治疗过程中，卡门唤起更多的回忆，也变得更加确定：乱伦事件确实发生过；但是，由于恐惧父亲会切断治疗或学校的经济来源，她不得不保持缄默。况且，她早已过惯富裕的生活方式，也觉得无法养活自己。因此，她感到自己完全是在靠父亲的慈悲度日。最后，她意识到，这是死路一条：只要父亲控制她的经济，任何治疗都不能让她进步。

因此，在结束大三的课业后，卡门办理休学，找了一份工作，自己搬去公寓住，并根据她的收入与院方协商，降低医疗费用。这样的安排让她终于踏上复原之路。

在这个案例中，建立一个安全的环境需要患者在生活中做出巨大的变动，而这牵涉困难的选择和极大的牺牲。这名患者发现，如同许多其他患者，如果不能掌控生活的物质情况，她不可能康复。没有自由，就没有安全，更没有复原，但自由的代价通常很高。为了获取自由，创伤患者或许必须放弃原有的一切：被殴妇女也许会失去她们的家园、朋友和生计；童年受虐的创伤患者也许会失去他们的家庭；政治难民也许会失去他们的家园，甚至是他们的祖国家乡。对于这类牺牲所牵涉的层面，人们仍旧难窥全貌。

完成第一阶段

由于复原第一阶段的任务既艰巨又严苛，患者或治疗师都经常设法避开它们。因此，他们往往轻易地忽视安全的必要性，而草率地进行较后阶段的治疗工作。治疗中最大的通病是逃避与创伤相关的事实，第二大通病则是在尚未充分建立患者的安全和巩固治疗联盟前，就贸然探究创伤的细节。

有时患者会过分投入，而生动逼真、巨细靡遗地描述创伤经历，以为这样简单地倾诉就能解决他们的所有问题。这种想法出于一种迷思，以为猛烈的宣泄式疗法即可一劳永逸地摆脱创伤。患者可能想象一个施虐与受虐的狂欢派对，她尖叫、哭号、呕吐、流血，然后死亡，最后像是创伤完全被洗涤了般重生。治疗师在这种很不舒服的重演中，角色几近加害者，因为她是在以痛制痛。患者对这类迅速神奇疗法的渴求，一方面是受到创伤症候群早期宣泄式疗法的启发，那种疗法现在成为流行文化的一部分，另一方面则是受到早期宗教性驱魔隐喻的影响。凯文是一位长期酒精中毒的35岁离婚男子，他的案例阐明了治疗师过早揭露创伤细节的错误：

在几乎死于酒精中毒所引起的并发症后，凯文终于戒酒了。他酒醒未醉时，幼年严重受虐的景象在脑海里盘旋，痛苦地折磨他。他求助于心理治疗，希望能将他的问题“追根究底”一番。他认为，创伤记忆是他饮酒的起因，所以倘若他能将这些记忆“完全抹除”，应该不会再沉溺于酒精。他拒绝参与任何正式机构办的戒酒计划，亦不参加匿名戒酒会（Alcoholics Anonymous，AA）。他视这些活动为意志薄弱、依赖成性之人的“拐杖”，他认为自己并不需要这些帮助。

治疗师赞成将治疗重心放在凯文的童年历史上。在心理治疗面谈时，凯文令人毛骨悚然地详尽叙述其经历。他的噩梦和闪回且恶化了，他还开始在面谈的时间外，打愈来愈多的紧急电话给治疗师，但是对于预定面谈的时间，他的出席率变得很不规则。在一些通话中，凯文听起来像是喝醉了，但他坚决否认他又开始酗酒。直到有一次凯文带着酒气来面谈时，治疗师才恍然大悟所犯的错误。

在这个案例中，治疗师并不熟悉药物滥用的问题，也未注意到巩固戒酒意志的重要性。她接受患者提出的自己不需要社会性支持的说法，因此忽略了安全里的一个基本要素。她也没有领悟到，深入探索创伤记忆可能会刺激患者，而引发更多创伤后应激障碍之记忆侵扰症状，并因此危害了患者脆弱的戒酒意志。

凯文的案例说明，在双方达成心理治疗焦点的共识前，治疗师必须对患者的当前处境作详尽的评估，包括一项为保障患者安全所需的架构的评量。对于无法妥善自我照顾或自我防御的患者，门诊治疗可能不足，甚至完全不适当。这些患者也许最初需要白天治疗、中途回家，或被转介到戒酒或戒毒的治疗单位。住院治疗也许针对治疗中毒、饮食失调的控制，或是自杀倾向的遏制是必需的。必要的社会性干预可能包括：紧急将受害儿童的情形报告给防护单位、获取民事法庭的保护令，或安置患者到庇护所。

当治疗师无法确定最佳治疗计划时，最好还是采取较安全的疗法计划，如此，她让患者展现自己实际上是可以妥善自我照顾的，而且也能体现治疗师对其疗法的严谨态度。相反地，如果治疗师轻忽危险，患者或许会出于被迫，而使用某种剧烈的方式以展现她所缺乏的安全感。

治疗师可以将复原的过程譬喻为马拉松，以借此抗衡患者对快速宣泄式疗法的过度幻想，而创伤患者可立刻领会这个意象的精髓。他们知道，复原的工作好比跑马拉松，是一种耐力的考验，需要长期的准备和反复的训练。这个马拉松的隐喻准确揭示了以有力的行为对身体产生制约作用，也准确揭示了心理层面的决心和勇气。虽然马拉松的意象缺乏社会层面的寓意，但它展现了创伤患者最初的孤立感，也赋予治疗师训练员和教练的角色。尽管治疗师熟练的专业知识与判断和精神上的支持，对整个治疗过程极其重要，但最终，创伤患者的复原还是取决于其自身的行动。

患者常不清楚如何判断他们是否已准备好进行下个阶段的复原工作。第一阶段的休止符绝不是由任何单一、剧烈的事件所划下，这个转折是循序渐进、一点一滴产生的。受创者会慢慢恢复一些基本的安全感，或至少感到人生并非全然不可测。她会再度发现，她仍能依靠自己和信任他人。虽然她比精神创伤之前更加警惕和多疑，或许仍然会避免亲昵行为，但她不再感觉完全脆弱或被孤立。她对拥有保护自己的能力产生一些自信，她知道如何控制最困扰她的症状，也清楚有谁可以倚靠。长期精神创伤的创伤患者开始相信，她不仅有能力照顾自己，而且她值得自己这么做。在与他人的关系中，她学会如何平衡适度信任和自我保护。在与治疗师的关系里，她建立了一个相当稳固的联盟，在其中感情联系得以形成，她的自由意志亦得以持续。

到这个阶段，特别是在单纯的急性创伤之后，创伤患者希望将自己痛苦的经历暂时抛诸脑后，开始新生活。这样做也许会暂时成功，没有任何硬性规定复原的过程必须遵循一个线性且不间断的模式进行，但怕的是最终创伤事件会复现。在人生的某一节点上，创伤的记忆一定会复返，逼得她不得不正视它的存在。通常，这样的触媒是对创伤的一个重大提示——例如创伤的周年日或某个生活处境的变化，让她回到创伤经历尚未完成统合的工作上。这时她已准备就绪，要踏上复原的第二个阶段了。

第9章　回顾与哀悼

当患者重组自己的历史，并感受到投入生命的新希望和新精力时，第二阶段的主要工作算是圆满达成了，时间的齿轮亦恢复运行。

在复原的第二个阶段，创伤患者开始诉说她的创伤故事，叙述的方式是完整且详尽的。这份重建工作实际上是一种创伤记忆的转换，使之融入并成为创伤患者生命的一部分。让内将正常记忆描述为“讲故事的行动”。相反地，创伤记忆是沉默和静态的。起初，创伤患者的叙述方式是反复琐碎、陈规老套，且不具情感的。一名研究人员表示，未被转换的创伤记忆可称为“前叙述式”（prenarrative），它不会随着时间的流逝而产生任何变化；同时，它也不会泄露叙述者的情感，或她对创伤事件的认知。另一位治疗师表示，创伤记忆好似一系列寂静的快照，或像一部默片；心理治疗的作用，则在于提供给它音乐和对白。

在复原的第二阶段，治疗师亦须谨守重建患者自主权的基本原则，是否要面对恐怖的过去应完全取决于创伤患者。治疗师应扮演见证人和盟友的角色，让创伤患者可对她倾吐难以启齿的故事。在创伤事件的重建过程中，患者和治疗师的勇气缺一不可，双方且须明了他们的共同目的，并巩固这个联盟。对于心理治疗中患者揭露真相的方法，弗洛伊德提供一个精妙的描述：“（患者）必须鼓起勇气，将注意力集中在病症呈现的异常现象上。他不能再以轻蔑的态度看待自己的病症，必须视之为劲敌和自己人格的一部分；它是确切存在的，在患者往后的人生里，许多事物的价值亦会由此衍生。所以路已铺好……为了与被压抑的事物达成和解，患者正在用症状的形式表达出来；同时，一处可稍微容忍病况的角落已觅得。”

在创伤患者唤起回忆的过程中，必须小心维护保障安全和面对过去两者间的平衡。患者和治疗师必须协商，以便能在禁闭畏缩和记忆侵扰的双重危险下，寻找一条通往复原的安全大道。刻意避免创伤记忆，易使复原的工作原地踏步；但过于轻率地接近它，只会导致患者再度体验创伤，不但使复原的工作徒劳无功，甚至造成反效果。至于治疗的进度和时机，则需要患者和治疗师同心协力地仔细注意和频繁检讨。患者和治疗师间可以有不同意见，并应自由地提出来讨论；但在重建工作进行之前，双方须在差异上先取得共识。

在进行揭露创伤记忆的工作时，为确保患者能承受随之而来的痛苦，治疗师应仔细观察，并追踪记录记忆侵扰的症状。若在积极探讨创伤的期间，症状显著恶化，表示治疗的脚步应该放缓，疗法也须检讨修正。同时患者应该明白，此刻她可能无法发挥出自己最大的能力，甚至无法发挥自己一般的能力。重建创伤故事是极费心力的工作，所以患者须降低对生活的要求，并“对病况多一份包容”。揭露创伤记忆的工作，通常可以在患者的生活中和一般的社会范围内进行；但有时，治疗工作必须在一个如医院的医护环境里进行。一旦患者的生活出现危机而分散其注意力，或因生活中出现其他更重要的目标时，就不该进行积极的揭露创伤记忆。

重建创伤故事

重建创伤故事应从创伤事件之前开始，从患者生活的回顾，以及导向事件发生的情境着手。达涅利强调，发掘患者早期历史的重要性，在于对患者的生活“改造其流动进程”，并恢复患者当下与过去的连贯感。治疗师应鼓励患者谈论重要的情感关系、她的理想和梦想，以及在创伤事件发生之前她所有的奋斗和冲突。这类探索有助于了解创伤事件的来龙去脉，进而解析创伤事件的特殊意义。

接下来的步骤，是运用陈述事实的方式重建创伤事件：从冻结的影像碎块和僵化的感官片段里，患者和治疗师要慢慢组成一个统合、详细的口述记录，并须有正确的时间和经历背景。这个叙述不仅应包括事件本身，还应包括创伤患者的反应，以及她生命中重要人物的反应。当对创伤经历的叙述进行到最不堪忍受的阶段时，患者可能会发现自己愈来愈难用言语表述她的经历。有时患者会自然转换方式，改用非语言的方式表达，比如素描或绘画。因为创伤记忆的“图像式”视觉特质，图像记叙也许最能表达这些“难以磨灭的影像”，完整的创伤记叙必须包括一个完整而生动、关于创伤影像的描述。针对作战退伍军人的精神创伤，沃尔夫的方法是：“我要他们将创伤巨细靡遗地‘放映’出来，就好像他们带着所有的知觉感官，仔细地观看一部电影。我问他们看见什么、听见什么、嗅到什么，并且问他们有什么感觉，以及有什么看法。”另外，基恩强调生理感应对重建完整记忆的重要性：“如果你不具体地询问有关嗅觉的改变、心跳的加快、肌肉的紧张和双腿的无力这些问题，他们会避重就轻，因为那些对他们而言太令人厌恶了。”

缺乏创伤影像和生理感应的记叙不但徒劳无功，而且是残缺不全的，治疗的最终目标是要将创伤的故事（包括它的影像）用言语表达出来。患者在一开始尝试叙述时，可能会呈现某种程度的解离现象：或许会在知觉改变的状态中写下她的故事，然后又加以否定；或许会抛弃、掩藏，甚至忘记她写过这个故事；又或者她会将它交给治疗师，请求她在面谈以外的时间阅读。这时，治疗师应该谨慎，以防发展出一种隔离的、“暗道式”的沟通管道；她必须提醒患者，他们的共同目标是将患者的故事带进这个房间来，让它能被讲出来、并能被听见；任何书信应在双方皆在场的情况下，由患者和治疗师一起阅读。

若治疗师只是让患者无动于衷地叙述事实，而不叙述相关的情感反应，是不会有丝毫疗效的。一个世纪前，布洛伊尔和弗洛伊德即注意到，“不带情感的回顾几乎没有任何效果”。因此，在创伤叙述的每个部分，患者不仅须重建事实，而且须重建自身的感受，情感状态的描述亦应像事实的描述般巨细靡遗。当患者探索自己的感觉时，她也许会变得焦躁或退缩，因为她不是单纯地描述从前的感觉，而是在此刻重新体验那些感觉。治疗师必须帮助患者在时光中穿梭，帮助她从安定的现在回到痛苦不堪的过去；如此一来，当再度体验那些强烈的感觉时，她就能抓住在创伤时被破坏的安全联系感。

还原创伤故事的工作，还包括系统化地回顾有关事件的意义——不仅是对患者，也要包括她生命中的重要人物。创伤事件给人的挑战会激发一个普通人成为神学家、哲学家或法学家。有关过去曾坚守但遭创伤破坏的价值观和人生观，创伤患者则必须自我整理，并能明确地表达出来。她会站在罪恶的虚无感前哑口无言，并感到任何已知的方法都无法解释她的遭遇。不同年龄层和不同文化背景的暴行创伤患者，在叙述时会殊途同归，她们困惑多于愤慨，而疑问只会简化为一个：为什么？但这个答案已超出人类的理解能力。

除了这个深奥的问题，创伤患者必须面对另一无解的问题：为什么是我？人的命运如此武断和难以揣测，它公然挑战人类的基本信念——世间有正义、有可预测的秩序。为充分解析其创伤故事，创伤患者必须思考有关负罪感和责任感的道德问题，并重建一个新的信念系统——能够解释为何她遭受不该受的痛苦。最后，创伤患者无法光用思考重建创伤的意义。不义的行为会造成伤害，补救之道在于行动，创伤患者必须决定该如何走她的下一步。

在创伤患者尝试解决这些问题时，她常会与生命中的重要人物起冲突，对曾共同拥有的信念系统，她已不再有归属感。因而，她面对一项双重任务：不仅要重建自己已被粉碎的认知——关于世界的意义、次序和正义，而且还必须找到一个相处之道，以面对不再与她拥有共同信念的人。换言之，她不仅要恢复自己的价值观，还必须做好在他人的批评下维持它的准备。

因此，治疗师的道德立场极其重要；仅仅“中立”或“不加评断”的态度是不够的。患者挑战着治疗师，陪她一起与这些浩瀚的哲理问题奋斗。治疗师的作用，不在于提供患者任何现成的答案，这在任何情况下都是不可能的，而在于坚定一个与创伤患者团结的道德立场。

纵观心理创伤故事的探讨过程，治疗师必须协助患者，为她提供认知、情感及道德方面的背景；必须将患者的反应常态化，帮助她诊断出病症的名称和语言的使用，并分担创伤的情感重负；还必须帮助患者重新解读创伤经历，并在其中肯定其尊严和价值。问及创伤患者对治疗师有何建议时，她们最常强调的是治疗师所扮演的“确认性”角色的重要性。一位乱伦恶行创伤患者如此忠告所有的治疗师：“你要继续鼓励患者谈话，即使看着他们受苦会让你非常痛苦。你会需要很长的时间去相信这一点——我愈谈论它，愈有信心它真的发生过，而且更能统合它。你坚定的确信是非常重要的——我需要所有的帮助，我不想再感到自己是个恶劣的、被孤立的小女孩。”

倾听时，治疗师必须经常提醒自己，不能做出任何关于创伤事实或创伤对患者之意义的假设。若对患者的故事版本未详加询问，她可能会在故事里添加自己的感觉和解读。治疗师认为无关紧要的小细节，对患者而言或许是创伤故事中最重要的层面；相反地，治疗师认为难以容忍的部分，患者或许觉得无关紧要。澄清这些分歧的看法，有助于双方对创伤故事的理解。史蒂芬妮是一个18岁的大学新生，曾在一次大学男性联谊会所举办的派对中惨遭轮奸，她的案例说明澄清创伤故事中各个细节的重要性：

当史蒂芬妮第一次诉说她的故事时，治疗师被那持续两小时、惨无人道的强暴过程吓得毛骨悚然。然而对史蒂芬妮而言，最痛苦不堪的折磨，是发生在性攻击结束之后，当强暴者强迫她说，这是她有过“最棒的”性交时。在麻木和无意识的情况下，她顺服地说了，然而她随后感到极度羞愧，并憎恶自己。

治疗师称此为精神强暴，她解释了人类对恐怖的麻木反应，并问史蒂芬妮当时是否意识到恐惧的感觉。之后，史蒂芬妮渐渐想起更多的细节：强暴者威胁她，如果她不说她已被“完全地满足了”，他们只好“再给她爽一次”。有了这些新的认知，她开始了解，她的服从其实只是帮助自己逃命的方法，而不是贬低自己的形式。

患者和治疗师都必须容许若干程度的不确定性，即使那是关于事件的根本事实。在重建期间，尤其是在患者有大片空白记忆的情况下，故事本身会因某些失落片段的寻回而有所改变。因而，患者和治疗师双方都要接受他们不能彻底明白事实的真相，学会处理模棱两可的情况，并且应该在患者能够胜任的节奏下进行。

有时，患者为了解除自己怀疑或矛盾的感觉，会过早尝试结束对事件本身的探讨。她也许会在尚未做深入探讨时，就坚持要求治疗师确认一个残缺不全的故事版本；又或许，她会努力探索另外的记忆，而忽略自己必须面对已知事实所造成的情感冲击。23岁的保罗曾有童年受虐的历史，他的案例描述了一位治疗师对患者过早提出确认要求时所得到的响应：

当保罗逐渐透露他曾经参与一个恋童狂性团体的事实后，他突然宣称整个故事都是他凭空捏造的。他威胁立刻放弃治疗，除非治疗师表示她相信保罗一直在说谎。当然，在此以前，他不断要求治疗师相信他所说的全是事实。治疗师承认，这个忽然改变的走向非常困扰她，她说：“你童年的时候，我没在你身边，因此我无法假装我确知发生了什么事。但我知道，彻底地了解你的故事，对我们的治疗是很重要的，可是到目前为止，我们还不了解它。所以，我认为我们应该开诚布公，直到我们完全明了为止。”保罗勉强接受了这个提议，在治疗的第二年，真相逐渐显明：他否认前述的行为，是他所做的垂死挣扎——为维护对施虐者的忠诚所做的最后努力。

同样地，追求确定性的渴望，有时会令治疗师更易犯错；开明、探询的态度，很容易被狂热的确信所取代。在过去，这个渴望常使治疗师做出无法完全相信或轻视患者创伤经历的事。虽然这仍是治疗师最常犯的错误，但在心理创伤的研究中，最近出现过相反类型的错误。治疗师会仅根据一段具有暗示性或引发联想的经历，或是根据所谓的“症状剖面图”，斩钉截铁地告诉患者确曾经历创伤。更有甚者，某些治疗师自称是诊疗一些“特殊”创伤事件的专家，比如仪式的虐待。患者提出的任何疑问都被驳回，并被当成是“否认”事实。但在某些案例中，患者只呈现出一些不明确、无特异性的症状，仅在一次辅导后，治疗师就宣告他们是毋庸置疑的撒旦教崇拜受害者。治疗师必须记得，她的目的不是发掘事实的真相，重建创伤故事的工作也不是办案，她的角色应是一个毫无偏见、具有同情心的见证人，而不是一名侦探。

由于事件的真相如此令人难以面对，创伤患者经常在重建故事的过程中踌躇摇摆。否定现实让他们感到抓狂，但毫无保留地接受现实似乎又不是常人所能负荷的。另外，创伤患者在叙述真相时呈现的犹豫心态，亦反映在相互矛盾的治疗方法上。让内在医治歇斯底里症患者时，有时试图让他们忘却创伤记忆，有时甚至利用催眠来修改创伤记忆内容。类似地，对早期作战退伍军人所使用的“发泄式”（abreactive）疗法，基本上是希望完全抹去患者创伤的记忆。这类净化治疗或是驱邪仪式，也是许多受创求诊患者心中幻想的治疗方法。

患者和治疗师都希望在治疗过程中有一个迅速神奇的转化，将创伤的邪恶连根拔除。这种心态是可以理解的，然而，心理治疗并不能将精神创伤连根拔除，详述故事的目的是统合创伤经历，而不是“驱邪”。在重建过程中，创伤故事会自然地发生转化，确实会变得更真实、更完整。心理治疗工作的根本前提，是一种信念：相信言明真相对患者是一种复原的力量。

创伤故事的阐述，将成为创伤经历的证词。艾格和简生在救护政治迫害难民创伤患者时即注意到，证词到最后会普遍成为患者一种痊愈的仪式。证词有私人的层面，属于自白式和精神上的；但它亦有公开的层面，属于政治和司法的。因此，使用“证词”这个名词，无形中连接了这两种层面，赋予患者的个人经历一层更崭新、更广大的意义。莫里克形容，转化后的创伤故事，根本就是“全新”的故事，其中不再有“羞愧和屈辱”，而是有“尊严和美德”，通过他们对创伤故事的陈述，莫里克的难民患者终于“找回了他们失落的世界”。

转化创伤记忆

让创伤故事转化的治疗技术，已在不同类型的受创者中独立发展出一些不同的方法。有两个经过高度演化的技术，一是作战退伍军人治疗中使用的“直接暴露法”（direct exposure）或“满贯技术”（flooding），二是酷刑创伤患者治疗中使用的正式化“证词”（testimony）疗法。

满贯技术是在退伍军人管理局（Veterans Administration，VA）的大力推动下发展而成的，目的是医治创伤后应激障碍。这种行为疗法允许患者适度地再体验创伤经历，以帮助患者克服对创伤事件的恐惧。在泛滥疗法的准备工作中，治疗师教导患者如何放松下来。依凭技术和想象有安慰作用的影像来处理焦虑不安的症状。然后，患者和治疗师会仔细地准备一个“剧本”以表达他们的行动计划，并详细描述创伤事件的细节，这个剧本须包括事件的来龙去脉、事实、情感和意义四个要素。对于有多重创伤经历的患者，每次的事件均应视为单一事件，并准备单独的剧本。剧本完成后，患者可自由选择，从最容易到最困难的顺序进行。在泛滥疗法中，患者可对治疗师用现在进行式大声地朗读剧本；同时，治疗师并鼓励他尽其所能地表达自己的感觉。这种治疗通常是每周一次，平均进行12~14周，多数患者进行的是门诊治疗，但有些患者，由于在治疗期间症状严重，有进行住院治疗的必要。

这种满贯技术与治疗政治迫害创伤患者的证词疗法有许多相似处。证词疗法是两位智利的心理学家发展出来的，为了保护自身的安全，他们的研究报告以假名发表。治疗的主要项目，是帮患者的创伤经历作一份详细、深入的纪录。首先，治疗面谈的过程会记录下来，也会为患者的叙述做一份逐字逐句的记录。之后，治疗师与患者一起校正这份文件；在修正期间，患者可整理其断简残篇般的回忆，统合成具连贯性的证词。心理学家发现：“矛盾的是这篇证词正是施虐者一直想要的口供，但经由证词，口供成了严厉控诉，而不是背叛。”之后，丹麦的艾格和简生进一步改良这项技术；在他们的方法中，最后的书面证词是要朗读出来的。而且，证词疗法的休止符，是由正式的“移交仪式”画下的；在仪式中，患者以原告的身份签署移交文件，治疗师则是以见证人的身份签署。证词疗法的疗程，包括每周一次、平均12~20次的面谈。

与较狭隘的行为泛滥疗法相较，证词疗法涵盖的社会性和政治性成分显得更加明确先进。这毫不令人诧异，因为证词疗法是由民间人权行动的组织发展而成，而泛滥疗法是美国的政府机构开发的。但令人称奇的是两种疗法间的异曲同工之妙：它们都要求患者和治疗师共同努力，详尽地完成一份有关创伤经历的记叙文；它们都以正规和认真的态度看待这篇记叙文；另外，它们都运用记叙文的方式，并在安全的范围内促使患者再度体验强烈的创伤经历。

两种疗法的效果也非常相似。上述的两位智利心理学家在39个病例中发现，大多数遭酷刑或曾被模拟处决的创伤患者，在接受证词疗法后，创伤后症状皆获得显著改善。证词疗法对于恐怖事件后遗症的治疗尤见疗效；但对苦难尚未解决的患者，即是非创伤后应激障碍的患者，比如失踪或“消失者”的亲人，证词疗法并不能为患者提供足够的慰藉或疗效。

作战退伍军人的治疗结果显示，泛滥疗法确是极具疗效。刚完成治疗的患者报告，创伤后应激障碍中所呈现的记忆侵扰和过度警觉的症状，都得到明显改善，梦魇和闪回的现象减少了；而且，一些其他的症状，如焦虑不安、抑郁消沉、精神不集中和心身症状等，都有明显的改善。此外，在完成泛滥疗法的六个月之后，患者报告的记忆侵扰和过度警觉的症状有持续性的改善。对于同一患者个别的创伤事件而言，泛滥疗法的疗效是单一、特定的，治疗在减低某一记忆的敏感度时，并不会降低其他记忆的敏感度；个别事件的治疗必须分别进行，而且每一事件均须处理，以求尽力改善患者的症状。

由此可见，患者原先在创伤记忆中所做的不正常加工处理，可经由一个处于安全可靠关系中“讲故事的行动”得到改变。经过这个记忆的转化，许多创伤后应激障碍的主要症状都随之减轻。因恐怖而引发的生理性神经官能症，看来似乎是可以经由话语的运用而得到改善。

然而，这些强烈的治疗技术还是有其限制的，当记忆侵扰和过度警觉的症状呈现好转时，麻木无感和社会性退缩等属于禁闭畏缩的症状，并未随之改善。除此以外，患者婚姻、社会和工作方面的问题，未必都能得到改善。总的来说，重建创伤记忆的动作，并未能处理创伤经历中社会或人际关系层面的问题，所以它是复原过程中必要但不是唯一的步骤。

对患者精神创伤中人际关系层面的问题，亦须处理，否则，即使只想缓和患者侵扰性症状这种有限的目标，恐怕也难达成。一些症状如梦魇和闪回，已在无形中对患者产生重要的意义，所以患者会抗拒，不愿让这些症状流失。它们也许是一种象征性的手段，以显示患者对迷失的信心，也许代替了患者的哀悼，又或许是患者尚未化解的负罪感的一种表达方式。若患者的证词中欠缺社会意义的层面，那么许多受创者的症状会持续下去。战争诗人威尔佛瑞·欧文（Wilfred Owen）如此描述：“我坦言自己故意要将战争入梦，我整个晚上自发性地想着有关战争的事。对于战争，我必须完成我该尽的义务。”

对于长期持续受虐的创伤患者而言，因为须将精神创伤故事逐一串联起来，所以这类治疗工作更见复杂。对单纯的创伤事件有效的方法，对长期受虐可能不足有用，尤其是当创伤患者的记忆中充斥着大片空白时。重建完整故事所需的时间，通常远超过单纯创伤事件所需之12~20次治疗面谈。患者会极想尝试各式各样看似有效的治疗方法，包括传统或非传统的，以加快复原的脚步。许多治疗师频频利用不切实际、“闪电式”见效的承诺，比如集合大批患者一起进行的马拉松治疗，或“全套组合”式的住院治疗来吸引创伤患者。这类疗法能迅速地揭露患者的创伤记忆，却没有提供充分统合的方法，不但不负责任，而且非常危险，因为它们并未为患者提供足够的资源以处理被揭露的记忆。

事实上，帮助患者穿越失忆的屏障，以便能重拾记忆的工作，并不是重建创伤事件中的困难部分，许多方法皆见成效。困难的是，在重拾记忆后，如何帮助患者面对这些恐怖，以及如何统合这些经验以完成一篇完整的生活记叙文。这缓慢、艰苦、经常令人沮丧的工作，很类似一个高难度的拼图工作：首先要规划草图大纲，而且每一片新信息，都必须经由许多不同的观点角度审查，以求达到整体感。100年前弗洛伊德即使用这个组合拼图的影像来实现童年性精神创伤的揭露。当偶然有一个关键性突破时，一些片段突然就位，而组成一块清晰的图案时，这即是对患者最佳的奖励。

帮助患者恢复记忆最简单的方法，是从她已有的记忆里仔细探索。在大部分的案例中，这种简单、平凡的方法就足够了，因为当患者感受到已知事实对她所造成的情感冲击时，那些被忘却的往事会自然地涌现。这种情况发生在一个32岁乱伦恶行创伤患者丹妮丝的案例中：

丹妮丝因内心的折磨而求助心理治疗，因为她怀疑自己是否曾被父亲虐待。她的“身体内”有一股强烈的“感觉”，她的受虐是真实的，却没有明确的相关记忆，她猜想她必须利用催眠帮助自己恢复记忆。治疗师请丹妮丝描述她与父亲目前的关系状况；事实上，丹妮丝对即将来临的家庭聚会，感到畏惧无比，因为她知道父亲会醉酒聒噪、对在场的每个人说些猥亵的评语、抚弄所有的妇女。她感到无处抱怨，因为家人都认为父亲的行为是逗趣而无伤大雅的。

起初，丹妮丝并不重视这个事件，她在寻找更激烈、更能得到家人关注的事件。治疗师问及丹妮丝被父亲公开爱抚的感觉时，丹妮丝描述说，她感到厌恶、羞辱和无助。这使她回想起在治疗一开始时提到的“体内感受”，在探索自己目前的感觉时，她开始唤回许多童年往事的记忆——当她寻求保护以免受父亲侵犯时，她的求援换来的只有嘲笑和轻视。最终，她恢复了有关父亲在夜晚爬到她床上的记忆。

在患者的日常生活中，通常可以寻获许多关于过往解离记忆的线索；节庆假日和特别的时日，常是开启记忆之锁的好时机。除了追踪日常生活的一般线索外，患者也可借观看相片、建立家谱，或参观童年足迹所及的地方来探讨过去。创伤后的症状对通往记忆之路是很宝贵的，比如梦魇和闪回。莎朗描述，那早已遗忘的童年乱伦经历，如何经由一次性交时触发的闪回而显露出来：“在我与丈夫做爱时，我仿佛来到一个地方，我觉得好像是我3岁左右。我非常哀伤，他在与我性交；我记得我看着四周，想着‘艾米莉（我的治疗师），请将我从这个人的下面救出来。’我知道‘这个人’不是我丈夫，但我还未承认那是我‘爸爸’。”

在多数的案例中，创伤记叙可在正常的意识状态下完成，而无须将患者导入改变的意识状态里。然而在少数的案例中，即使仔细和努力的探索后，患者的记忆中依然呈现大片空白，在这种情况下，利用较激烈的方法，比如催眠疗法，是明智且妥当的选择。但是，经由催眠解析创伤记忆是需要高度技巧的，每一次的揭露工作，皆须有仔细的事前准备及妥善的事后统合。患者首先要学习使用冥想所引起的出神状态，帮助自己镇定和放松，然后充分地预备、计划和练习后，展开揭露记忆的工作。雪莉·摩尔（Shirley Moore）是一位精神科护士，也是一位催眠治疗师，关于如何使用催眠的方法来揭露受创者的记忆，她作了以下描述：

我们可以用一种时光倒流的方法，好似抓着一条丝带或一根绳索般地回到过去。某些创伤患者或许无法使用绳索的譬喻，但有很多广泛使用的技术都可以，只是必须改变使用的语言。有一个对许多人都有效的方法：让他们想象自己在观看随身电视，当我们使用这个方法时，他们会惯性地将电视设定于某个令自己感到“安全”的频道，这也是我们首先要切入的频道。在运转中的频道，就是放映录像带的频道，它在播放一盘创伤经历的录像带，我们可以观看慢动作的画面，可以快进，也可以快退。并且，他们知道如何使用音量控制来调节他们感觉的强弱度。有些人仅喜欢做梦，他们会选择在一个受保护的地方，做关于精神创伤的梦。以上所述，都是催眠术中的投射技巧。

接着，我会提议讨论录像带或做梦的内容到底能告诉我们什么有关精神创伤的事。我会计数，然后他们开始向我报告，我会非常仔细地观察患者所有面部表情和肢体动作的变化。如果记忆会被唤回，这就是它发生的时刻，我们会处理任何呈现出来的事物；有时这是一个很小的儿童被虐的影像，然后我加以核对，以确认治疗可以继续进行。人在出神状态时，可以清楚地知道他们是分裂的：有一个在观察的成年部分和一个在体验的儿童部分。这毫无疑问是很强烈的体验，但最重要的是，要将情况维持在患者可以承受的范围内。

从出神状态回来的人会有许多感动，也会有些许疏离感。很多的感动是悲伤、是惊恐，以及对残酷的震惊。回神后，他们通常会开始为自己建立联系，而且生活中可供联想的事物能帮助他们这么做：他们将只牢记那些自己预备好要记住的事物，他们体会到的思想、影像、感觉和睡梦会渐进地帮助他们了解；另外，他们能够在治疗过程中开始谈论它。当你与这些记忆同处一室时，是多么的不可思议，有时你会疲惫，需要自我确认这是有效果的。人们在重获记忆后，真的会感觉更好一些。

除催眠术之外，还有其他许多的方法可以将患者引入改变的意识状态中，而在其中，解离的创伤记忆是较易获取的。这些方法的范围从社会疗法，比如密集的团体治疗或心理剧（psycho-drama）治疗，到生物疗法，比如利用安米妥钠制剂。只要有熟练的技术，任何一种方法皆能见效；无论使用什么方法，都要遵守同样的基本原则：主控权永远是属于患者；而且，面谈的时间、速度和设计都必须经过仔细策划，以便将揭露记忆的技术能成功地整合进整体心理治疗结构中。

这种仔细的组织结构，除了应用于揭露记忆的方法上，甚至须应用在策划面谈的流程上。克隆夫特在治疗多重人格的患者时表示，他的原则是所谓的“1/3定律”：如果“令人难受”的工作非做不可，它应该在面谈开始的1/3时间内完成，否则就该延期；深入的探索应在面谈的第二个1/3时间内完成；最后1/3的时间，是留给患者作自我调整和自我镇定用的。

在遭受长期重复创伤的患者的治疗工作上，想将每一段记忆作个别处理是不切实际的；因为发生的事件着实太多，而且相似的记忆经常重叠混淆。然而，少数独特或有特殊意义的事件，通常显得较突出。精神创伤记叙故事的重建，常需依靠这些范例事件，因为在遭受长期重复创伤的患者的记忆里，每一个片段皆代表许多章节。

让一次事件作为许多事件的代表，是开创新理解和新意义的有效方法，但是，这对减低患者生理的敏感度却不是非常有效的。虽然类似泛滥疗法的行为疗法，对于缓和单纯事件创伤记忆的强烈反应证实有效果，对长期重复创伤却较没有疗效。这个对比明显地出现在一名患者的案例中：精神科医生亚瑞·沙立夫（Arieh Shalev）报告，一名女性患者在一次车祸后，为单纯创伤后压力症候群所出现的症状而求助心理治疗，并且她在童年时曾有重复受虐的经历。一种标准的行为疗法成功地解决了她与车祸有关的症状，但是对于缓和她童年受虐的感觉，同样的方法几乎没有任何帮助。在这种情况下，长期的心理治疗是必要的。

长期受创者的生理变化范围，通常是很广泛的。童年反复受虐的人，会在许多方面遭遇困难，包括正常睡眠和饮食习惯、内分泌周期失调，同时亦会出现广泛的躯体化症状，和反常的疼痛知觉。因此，一些长期受虐者，很可能在精神创伤记叙性故事的完整重建后，仍饱受生理上的干扰之苦。这些创伤患者也许要将他们的生理症状作分别的处理，有时，系统化的生理重建或长期的药物治疗是必要的。迄今为止，这个领域的治疗几乎全部是试验性的。

哀悼创伤导致的损失

随着精神创伤而来的是必然有损失，纵使有些人可毫发无伤地幸运逃脱，内心还是会失去一种能够与人相依恋的安全感；若身体曾受伤害，还会失去身体的完整感。另外，若失去生命里重要的人，她们在与朋友、家庭或社群的关系中，会面临一种前所未有的虚空。创伤所导致的损失，打断了世代传承的正常规律，并挑战一般社会中亲人丧亡方面的传统习俗。诉说精神创伤故事的行动，不可避免地会将创伤患者推入深刻的哀悼里。由于许多的损失是无形或未被认出的，所以传统的哀悼仪式，根本无法对创伤患者提供足够的抚慰。

进入哀悼，是第二个复原阶段中最必须也是最可怕的工作。患者经常会担心这项任务是难以跨越的，一旦他们允许自己开始追悼，这将是永不止息的。达涅利如此引述一位从纳粹大屠杀中生还的74岁寡妇所言：“即使我为每一个亲人花一年的时间哀悼，纵然我活到一百零七岁（并哀悼过我所有的家人后），对于那剩余的600万人，我该怎么办？”

许多创伤患者会抗拒哀悼，不仅是出于恐惧，而且是出于自尊心。她有意识地拒绝哀伤，好似这样做是不向加害者认输的行为，在这种情况下，将患者的哀悼重新定位为勇敢而不是屈辱的行为是极其重要的。若患者到了根本无法哀悼的地步，她等于是切掉自己的一部分，亦剥夺了自己复原的关键部分。患者必须了解，全面性地恢复所有体会情感的能力，甚至包括感受哀伤的能力，并不是对加害者低头，反而是一种反抗加害者的行为。她必须对所有的失丧一一哀悼过后，才能发掘到自己坚不可摧的内在生命。一位童年遭受严重虐待的创伤患者，如此描述她第一次感受哀痛的情形：

在15岁的时候，我就知道自己受够了。我是一只冷漠无情、反复无常的小“母狗”，没有任何安慰和关爱，我依然活下来了；我不在乎。没人能使我哭泣！如果我母亲将我赶出去，我会蜷缩起来，睡在走廊的箱子里，即使那女人打我，她也没办法让我哭泣。当我的丈夫打我时，我从未流泪，他把我击倒在地上，我会爬起来再让他打。我没被打死也真是个奇迹。我在心理治疗中哭得比我一生中哭的还多。我从未相信过任何一个人，到愿意让他们看见我哭泣的程度。甚至是你，直到几个月前我才愿意。你看，我都说出来了！这是本年度最重大的声明！

由于哀悼令人如此难以承担，在复原的第二个阶段，患者对哀悼的抗拒，大约是最易导致治疗停滞的主因。抗拒哀悼可能以许多伪装的形式出现，通常患者会通过复仇、饶恕或索偿的方式，而幻想一切的哀伤就此烟消云散。

复仇的幻想经常是创伤记忆的翻版，只是加害者和受害者的角色对调罢了，而且，它通常和创伤记忆一样，有着怪诞、冻结和无言的特质。复仇的幻想是帮助患者达到精神宣泄的一种形式，受害者想象自己经由报复加害者的行动，摆脱精神创伤的恐怖、羞辱和痛苦。复仇的渴望，亦是源自受害者当初完全无助的经历，受害者在被欺凌后的愤怒下想象，复仇是唯一让她感到恢复力量的方式；并且她会想象，这是唯一能迫使加害者承认罪行的方式。

虽然受创者认为复仇本身能够帮助她消除痛苦，使她得到解脱，然则反复沉浸于复仇的幻想中，实际上只会增加她的痛苦折磨。残暴且逼真的复仇幻想，正如当初的精神创伤般，将令受创者感到激动、恐惧和被侵犯。它们加剧受害者恐怖的感觉，并贬低她的自我观感，它们让她觉得自己是个禽兽，而且令人高度沮丧，因为复仇永远不可能改变或补偿她受过的伤害。那些真正采取复仇行动的人，比如犯下暴行的作战退伍军人，从未能成功地摆脱创伤后症候群；相反地，他们精神失调的状况似乎是最严厉、最顽强的。

在哀悼的过程中，创伤患者必须大彻大悟，理解报复是不可能帮助自己消除痛苦的。当她在安全的环境里发泄她的愤怒时，她无能为力的愤怒将逐渐转型，而成为一种带着力量、令人满足的形式：正义的愤慨。这种转换允许创伤患者从复仇幻想的监禁中释放出来，在这自设的监禁里她是单独面对加害者的，这种转换也提供她在不犯罪的情况下，可取得的一个恢复力量的方式。放弃复仇的幻想并不意味放弃对正义的追求；正好相反，这象征一个过程的开始，创伤患者与他人联盟一起使加害者对所犯下的罪行负责。

某些创伤患者对复仇的念头感到厌恶，所以试图利用宽恕的幻想超越自己被侵犯后的愤怒。这种幻想的目的与相反的复仇幻想一样，旨在恢复自主权。创伤患者想象，她能通过爱的形式超越自己的愤怒，并抹去精神创伤的冲击。但不论是恨是爱，都无法彻底驱除精神创伤。像复仇一样，宽恕的幻想经常成为创伤患者的酷刑，因为这种理想对多数的普通人而言是遥不可及的。一般人认为宽恕是神圣的行为，然而，在多数的宗教系统内，甚至神也不会无条件地宽恕罪人。直到加害者经由认罪、悔改和复原的方式寻求并赢得其宽恕前，创伤患者不应轻易地给予真正的宽恕。

要加害者痛改前非，绝对是罕见的奇迹，幸好创伤患者并不需要等候；她的康复所须仰赖的，是在生活中发掘使自己复原的爱，而且这爱并不需要延伸至加害者。一旦创伤患者走过创伤事件的哀悼，蓦然回首，她会惊觉加害者不再与她相干，她亦不再在乎加害者的命运如何；甚至为他感到哀伤和同情，但这种被释放的感觉是不同于宽恕的。

索偿的幻想和复仇与宽恕的幻想一样，对创伤患者所应进行的哀悼，造成一股强大的阻力。问题一部分是出自创伤患者在受害后渴望得到弥补，这是很合理的。由于创伤患者遭受不公平的待遇，她自然感到有权要求某种形式的补偿，追求公正的补偿对创伤患者的复原是很重要的。然而，它也可能是一个无形的陷阱，长期无意义地从加害者或从其他人处争取补偿的奋斗，或许代表了创伤患者不愿面对残酷现实的自卫机制。对丧亲的事实进行哀悼，是唯一能帮助创伤患者走出失丧的方法；没有任何的补偿可以做到。

许多创伤患者都有打败加害者并抹去创伤屈辱的渴望，这对于索偿的幻想更是火上加油。解析索偿的幻想之后，人们会发现，它通常对创伤患者心理层面的意义远超过实质层面的意义。对创伤患者而言，索偿或许代表加害者的认罪和道歉，甚至意味着当众羞辱加害者。虽然幻想的目的是恢复自主权，但实际上，索偿的奋斗将使创伤患者和加害者纠缠不清，好似加害者仍然紧紧抓住患者，让她不得康复。一个相当矛盾的现象是，当患者放弃从加害者处索偿时，她就得到释放。在追悼的进行中，患者可以勾画一个更社会性、更笼统和更抽象的恢复过程，这个过程允许她在不退让任何力量给加害者的情况下争取应得的公义。琳恩是一个28岁的乱伦恶行创伤患者，她的案例说明补偿的幻想如何阻碍了复原的进展：

琳恩在未接受心理治疗前，有多次因自杀未遂、不断自残及厌食症而住院治疗的经历。在发现其自我挫败行为和童年受虐经历间的关联后，她的症状逐渐稳定下来。然而，经过两年稳定的进步后，她忽然“一蹶不振”，开始称病不工作、取消治疗面谈的预约、逃避朋友、终日赖床不起。

对这个僵局的探索显露，琳恩根本上是为了反抗父亲而进行全面“罢工”。即使不再为乱伦的事件自责，她仍深深痛恨父亲未负起应担的责任。她认为继续让心理失调，是唯一能让父亲为其罪行付出代价的手段。她表示，如果她的心理障碍严重到影响工作时，父亲势必要照顾她，久而久之，他终会为他的所作所为感到懊悔的。

治疗师问琳恩打算花多少时间等待这个梦想实现。此刻，琳恩突然痛哭流涕，她为自己浪费的时光流泪，为这些因等待和期望父亲认罪所流逝的青春哀叹。在追悼的同时，她决定不再将宝贵的光阴浪费在无解的缠斗上，并更积极地参与自己的心理治疗、工作和社交生活。

索偿幻想的另一种形式，不是针对加害者，而是向真正的或是象征性的旁观者争取补偿。创伤患者索偿的对象，可能是整个社会，也许是个人；索偿的要求也许看似纯属金钱方面，比如为伤残索赔，但它不可避免地亦涵盖许多重要的心理因素。

在心理治疗过程中，治疗师将成为患者索偿的重要对象。她会采取许多不同的形式：或许是憎恨治疗契约里所设定的界限和任务，然后要求某种特殊形式的豁免权。这些要求的隐含意义，是患者相信唯有当治疗师或某个神奇人物给予她无尽的爱时，才能化解她的精神创伤。奥莉维亚是一位童年严重受虐的36岁创伤患者，她的案例显示索偿的幻想如何转型为对于身体接触的索求：

在奥莉维亚进行心理治疗期间，可怕的记忆一点一滴地揭露。她坚称无法容忍这样的感受，除非治疗师允许她坐在其大腿上，并像拥抱孩子似的搂着她。因为这样的接触会混淆工作关系的界限，治疗师一口拒绝了。奥莉维亚感到愤愤不平，她指责治疗师保留了唯一能让她康复的动作。双方僵持不下，治疗师建议奥莉维亚另请高明。

治疗师肯定奥莉维亚渴求被拥抱的欲望，却提出质疑：为何她选择的是治疗师，而不是恋人或朋友。奥莉维亚开始哭泣，她恐惧她是如此的脆弱，以致再也无法拥有任何正常、互动的人际关系。她感觉自己像个“无底洞”般索求无度，害怕自己迟早会让所有人精疲力竭。她不敢在同辈关系中冒亲密接触的风险，因为她坚信自己失去爱与被爱的能力，所以唯有像治疗师般的“再造父母”，可以帮助她痊愈。

治疗师建议，心理治疗的焦点，应放在患者被破坏的爱的能力上，并进行哀悼。当奥莉维亚完成这个追悼过程后，她惊喜地发现，她终究不是一个“无底洞”。奥莉维亚领悟到自己仍保有许多与生俱来的社交本能，并开始期盼在生活中有亲密关系的出现。奥莉维亚发现她可以拥抱朋友和接受朋友的拥抱，不再向她的治疗师索求任何的拥抱接触。

不幸地，治疗师有时会与患者一起自欺欺人，产生不切实际的复原幻想。被冠以拥有伟大的治愈力量，是一种迷人的恭维，将手放在患者的身上她便得医治，也是一种巨大的诱惑。然而，一旦跨越这个界限，治疗师将无法维护公正的立场和态度；如果认为自己能做到，更是有勇无谋。界限的侵犯，最终将导致患者的被剥削，即使最初的目的是使患者受益。

治疗师对患者尽责的最佳方式，即是忠实地为她的故事作见证，不贬低、亦不给予任何特殊待遇。虽然创伤患者不须对她的伤害负责，但仍须对她的复原负责，表面看来这似乎不公平，但矛盾的是，一旦创伤患者接受这不公，就是开始恢复自主权的时候。唯一能使创伤患者完全主宰复原的方式，是让她自己承担复原的责任。唯一能发掘她究竟还有多少力量未被破坏的方法，则是让她竭尽所能地发挥自己所有的力量。

对于曾伤害他人的创伤患者而言，不论是在绝望的片刻或是因囚禁而被逼的情况下，承担复原的责任尚有另一层意义。曾犯下暴行的作战退伍军人，感到他们不再属于文明社会。被迫做出背叛行为的政治犯，或是未能保护子女的被殴妇女，都感到她们犯了比加害者还严重的罪。虽然创伤患者渐渐了解，这些人际关系的侵犯是发生在迫不得已的非常情况下，这个领悟本身，并不能充分化解创伤患者深刻的内疚和羞辱感。对于失去的道德正义，创伤患者必须进行哀悼，并寻求一种能够弥补这覆水难收的伤害的方法。这种补偿绝不代表加害者的罪行被赦免，更恰当地说，它重申创伤患者现今对其道德标准的坚持。黎妮的事例说明了一个创伤患者如何弥补她所造成的伤害：

黎妮是一名离婚的40岁妇女，在20年的婚姻当中，她的丈夫不断在孩子面前殴打她。在逃脱这种受虐关系后，她旋即求助心理治疗，疗程中她能追悼自己的婚姻失败；但当她领悟到这多年来的暴力行为，对青年期的儿子们所造成的不良影响时，她变得消沉抑郁。孩子们均具高度侵略性，并公然违抗她，黎妮无法限制他们，因为她觉得自己对不起他们，所以他们轻视她是应该的。她认为自己没有扮好为人母的角色，现在想弥补伤害也太迟了。

治疗师承认，黎妮感到内疚和羞愧或许是合理的，然而允许儿子行为不端，只会加深伤害。如果黎妮真正想补偿儿子，就没有权利放弃自己或他们，她必须学会如何赢得他们的尊敬，及如何用非暴力的方式教育儿子。黎妮同意去上一门“如何培育孩子”的课程，作为补偿儿子的方式。

在黎妮的案例里，仅仅对患者指出她自己是受害者、强调她的丈夫要对殴打行为全权负责是不够的。如果只将自己视为受害者，她对自己的处境会感到无能为力，亦无法担起应负的责任。承认自己对孩子应负的责任，为她开辟通往力量和掌控的道路；补偿的行动，容许黎妮再度肯定自己为人母的尊严。

长期遭受童年精神创伤的患者所须面对的，不仅是为自己的损失而哀悼，而且是为自己从未拥有的而哀悼。他们失落的童年，是任何事物皆无法取代的，他们必须为基本信任能力的失落哀悼，也须为“天下无不好的父母”信念的失落哀悼。当理解到无须对自己的命运负责时，他们面临的则是存在主义式的绝望，这是他们童年时所无法面对的。关于这段哀悼时期，西安格提出一个中心问题：“一个人若在内心中缺乏父母关怀的影像，那她将如何生存下去？……每个灵魂被谋杀的受害者，均被这个问题困扰：‘无父无母，何来生命？’”

创伤患者在深陷绝望时，会加重——起码短暂的——自杀的倾向。与复原的第一阶段中那种冲动的自我挫败不同，患者在第二阶段的自杀倾向，会从平静、沉闷、看似合理的决定，演变为舍弃这个竟然容许如此恐怖发生之世界的行为。患者或许会参与一些无伤大雅的哲学研讨，议论关于他们选择自杀的权利；此时，极为重要的是超越这种思维的防御机制，并与导致患者绝望的感觉和幻想交战。通常患者会幻想她死了，因为她爱的能力早已损坏，因此，当患者陷入绝望的困境时，使她不至于一蹶不振的力量正是那一点小小的凭据：患者仍有产生爱的联系能力。

患者尚未摧毁的爱的能力究竟何在，可从其心底安慰性的影像着手搜寻，并发掘线索。几乎每一个患者于创伤事件后，都在心中保留某些可以依恋的影像。他们会记得一个曾给予自己关怀、安慰的人，而这种正面的回忆，在患者陷入哀悼期间时，是类似“救生索”般的唯一依靠。当患者开始对动物或孩子，即使是在远处，感觉怜悯和同情时，这意味着她开始对自己产生一丝怜悯、些许同情。哀悼的过程是辛苦难熬的，它的成果是在于创伤患者开始蜕变，摆脱自己罪恶、轻蔑的自我观感，并勇于憧憬新的人际关系的产生，在其中她可光明磊落，不再需要掩藏或躲避。

K夫人是纳粹大屠杀的创伤患者，她的治疗明白地显示了哀悼所产生的复原力量，以及人类在最深刻的损失后，所产生的非凡的再生能力：

K夫人心理治疗的转折点，发生于她“坦白”自己结过婚，并在犹太居民区生过一个小孩的事实，她表示，自己后来将这个孩子“给了”纳粹。当那些“善意”的人在战后不断警告她，如果将这些事告诉未婚夫，他绝不会娶她时，内疚、羞辱和“肮脏”的感觉就愈来愈缠绕着她。她曾在恶劣至极的环境下，让那个婴孩苟延残喘地活到两岁半，但当这孩子的抽泣声让纳粹军官察觉到他正藏在她的外套下时，军官一把抢去，然后冷血地杀了他……

K夫人的家人开始沟通并分享彼此的经历，在大约6个月的时间里，家人不断耐心地请求她重复上述事件的经过……直到有一天，她终于在叙述悲惨故事时，能以“他们从我怀里夺走我的孩子”作结尾。她冰冷的心开始融化，渐渐找回失去的自我，然后开始体验那失落的……痛苦和悲哀的情感……

K夫人在复原过程中，运用她战前与战时的美德和勇气等无形资源，比如她在童年时就具有的过人胆识，在集中营几乎要放弃时，她让自己想象祖父安慰她而得以活下来的毅力，她的热情、智慧、绝妙的幽默感和再觉醒时的欢欣感……现在她不再需要正式的心理治疗，K夫人表示：“我找回了自我，并重新拥有自我……我从未以自己为荣，但现在我感到自豪；虽然有我不满意的地方，但我仍然充满希望。”

复原的第二阶段，有一种令人害怕的永无止境的特质。精神创伤后的重建，要求患者沉浸在过去那好似早已冻结僵化的时间里；陷入哀悼的感觉，则像是有永远流不尽的泪水。患者经常质问这个痛苦的过程究竟会持续多久，但这是一个没有标准答案的问题，只能向患者担保，这个过程是绝对必要的，既不能绕道而行，亦无法一蹴而就。这个过程几乎肯定比患者期望的久，但它有尽头，不会永远持续下去的。

在不断地反复叙述后，当患者诉说创伤故事不再有当初那种强烈的感觉时，这就是一个重要的突破。这些故事已经成为创伤患者的阅历，不过也仅是阅历中的一部分，它们会保留在记忆里，但就像任何记忆中的人和事物，它们开始褪色、渐渐淡去。同样地，她的悲伤会开始失去原先的鲜活生动，创伤患者会蓦然发现，或许精神创伤并不是她生命中最重要的，甚至不是最精彩的部分。

一开始这些想法对创伤患者而言，荒谬得好似异端邪说般，创伤患者会感到疑惑，若不再致力于回顾和哀悼，如何对她曾忍受的磨难给予应有的重视。然而，她终究会发现，她的注意力已飘回日常平凡的生活中。她不需要担心，她永远不会遗忘，只要活着，她每天都会想到自己的创伤，每天都将追悼。精神创伤不再被当作她生活重心的时刻终究会来临。强暴恶行创伤患者苏哈菈记得她在一次关于“提高强暴警觉性”的演讲中，回忆起的一个惊人片段：“有人问我，什么是被强暴最糟糕的部分，我突然看着他们全体说，我最痛恨的是，它是如此之‘乏味’。他们看来都很震惊，然后我说，不要会错意，强暴本身是一件可怕的事！我不是指它的发生，我是指这么多年都过去了，我已经不关心它了。当我头50次，甚至头500次——当我对它仍有莫名的恐惧和害怕时——诉说的时候，我对它是感兴趣的。现在我已经兴奋不起来了。”

精神创伤后的重建工作，绝不可能100%地完成；在生命的各个阶段里，新的冲突和挑战，势必将唤起创伤患者创伤的回忆，并发掘出创伤经历中的新层面，使她用新的角度审视自己的创伤经历。然而，当患者重组自己的历史，并感受到投入生命的新希望和新精力时，第二阶段的主要工作算是圆满达成了，时间的齿轮亦恢复运行。当“讲故事的行动”结束时，创伤经历真正属于过去式了，这时，创伤患者要面对的工作，是重建现在的生活和追求未来的抱负。

第10章　重建联系感

到复原的第三阶段，创伤患者恢复了些许信任的能力，可以再次对值得的人付出她的信任，对不值得的人她学会保留，她也更能明确地区分两者。

处理了创伤的过去后，创伤患者现在面对的任务是开创未来：她哀悼过被创伤毁坏的旧我，现在必须重建一个全新的自我；她的人际关系受到创伤的考验后，永远地改变了，现在必须发展新的人际关系；从前，给予生命意义的持久信念受到创伤的挑战，她必须寻找新信念。此乃复原第三阶段的任务，完成这些工作，即是创伤患者重生的时刻。

人格受到创伤经历改变的创伤患者，在这段复原时期的感受是，自己好似一个逃入新国度的难民。对于政治流放者，这种比喻或许很贴切，但对于其他人，比如被殴妇女或童年受虐的创伤患者，她们的心路历程只能与移民而非难民作比较，她们远离原本的环境，必须在一个全然不同的文化中建立新生活。从完全受操控的环境走入自由，她们一方面感到不可思议，一方面又觉得捉摸不定；她们会探讨失去世界和重获世界。

精神科医生麦可·史东（Michael Stone）以医护乱伦恶行创伤患者的工作经验，描述这项适应性任务的艰巨：“所有的乱伦恶行受害者都被灌输这样的观念：强者可以为所欲为、蔑视成规……患者往往必须进行‘再教育’，教导她们有关普通人的亲密生活中，何为典型、一般、健全和‘正常’的观念。乱伦的受害者——由于他们早期扭曲和隐晦的生长环境——对这些事往往无知到可悲的地步。受害者虽然居住在原来的家庭里，反而像是身在国外的陌生人，而一旦离开家，他们就‘安全’了。”

复原第一阶段的问题经常在第三阶段又出现，再次地，创伤患者将致力于照顾自我、周遭环境、物质需要和人际关系。不同的是，第一阶段的目标很单纯，仅止于建立和巩固基本安全的防护环境，到第三阶段，创伤患者准备好要更积极地参与这个世界了。从新建的安全基地，她可大胆地迈向未来，她有能力制定自己的目标计划，并能恢复一些创伤之前的展望抱负，甚或第一次发现自己的雄心壮志。

无助感和孤立感是精神创伤的核心经历，重获自主权和再建联系感则是复原的核心经历。在复原的第三阶段中，受创者了解自己曾是受害者的事实，并明白受害对自己的影响。现在她准备就绪，要将创伤经历彻底融入生活中，并采取具体的行动，以增进力量和控制感、保护自己免于未来可能发生的危险，并加强与那些她试着信任之人的联盟。一位童年性受虐创伤患者，如此描述她在这个复原阶段的情况：“我决定了：‘好，我受够了晃来晃去，好像我想残酷地对待那些看我不顺眼的人。我不必再有那种感觉。’然后，我想：‘我喜欢怎样的感觉？’我要活在一个有安全感的世界里，我要感到坚强有力，所以我专注在人生中那些成功的事情上，就像在真实人生的情境中要获得力量时所采取的方式一样。”

学习战斗

在真实人生的情境中获取力量，表示创伤患者须有意识地选择面对危险。到这个复原阶段，创伤患者已理解他们创伤后的症状，代表自己面对危险时一种病态夸大的正常反应。他们经常敏锐地意识到，自己对于创伤的威胁和提示仍旧很脆弱，而与其被动地接受这些再体验的经历，创伤患者宁可选择积极地与恐惧交战。从某个层面来说，这个选择使自己暴露于危险中，应可诠释为另类的创伤经历重现。这个选择是企图征服创伤经历的尝试；然而不同于一般的创伤经历重现，这是以一种有计划和有条不紊的方式在有意识下进行的，因此更可能成功。

对那些从未学过基本身体自我防卫的人，这个指导可能成为兼具掌握心理状况和调节生理状态的方法。对女性而言，这也是对社会要求女性应扮演唯命是从、讨男性欢心的传统角色的一种抗拒。梅莉萨·沙尔特（Melissa Soalt）是一位妇女自卫的治疗师和辅导员，她的训练计划包含渐进式的锻炼，在其中辅导员模拟愈来愈猛烈的攻击，而学生学习如何防御反击。她的训练成功地重塑了学生面对威胁的反应，以下是她的描述：

我们的目标是让她们经历恐惧，但知道自己——无论用哪一种方法——有能力还击。在第一堂课结束前，拥有力量的感觉渐渐战胜恐惧，至少已与恐惧不分上下。她们开始发展对肾上腺素的耐受性，她们习惯了心脏怦怦敲击的感觉，我们教她们如何呼吸以及如何在压力下安定情绪……

第四堂课通常是最激烈的……它包括一次长时间的真正战斗，其中模拟的抢劫犯持续不断地攻击她们。遇袭时她们会到达一个饱和点，觉得自己再也无法支撑得住，但又必须坚持下去。于是，她们意识到自己的潜能比之前想象的还大，即使在战斗结束时，不论是精疲力竭或是战栗哭泣，她们依然坚忍不拔。这是非常重要的突破！

自愿在这些自卫课程中“品尝恐惧”，创伤患者自锻炼中重建对危险的正常生理反应，重造那被精神创伤粉碎和分裂的“行动系统”。因此，她们将更有自信地面对世界：“她们抬头挺胸、呼吸自如、大方地与人目光交会，也更脚踏实地……人们会说当她们走在街上时，她们更敢看着街上行人，而不会目光朝地或畏畏缩缩。”

在这个复原阶段中，许多其他有纪律、在控管下向恐惧挑战的方式，对创伤患者可能同样重要。例如，有些治疗计划或自助组织提供创伤患者一些训练的机会，以改善对社会的适应不良，以及调整生理和心理方面对恐惧的不当反应。古德温以治疗师的身份，参加一次与童年受虐创伤患者同行的荒野旅行后表示：“创伤患者发现，在这个情境下要确保安全、神奇或神经质的方法都无效。那些做‘可爱’状、‘不做要求’、‘消失’、做过分和自恋的要求，或是等待救兵的方法，统统无济于事。相反地，受害者若勇敢以对，实际应付难题，她们会很惊喜地发现这样做的效果。其实，她们有能力学会运用绳索下峭壁；她们的成年人技能……远胜过她们的恐惧，并超越了对自己的过低评价，所以最初虽然她们以为这是不可能的任务，现在却游刃有余。”

在荒野中，创伤患者如同上述的自卫训练，让自己体验面对危险时“战或逃”的反射动作，却清楚地知道自己将选择战斗。同时，她对于自己生理和情感的反应，均建立了一定程度的控制，并有重获力量的感觉。她知道：不是所有的危险都令人难以承受，不是所有的恐惧都令人心惊胆战。通过自愿的直接身临其境，创伤患者重新学习恐惧的不同层次，目标不是消除恐惧，而是学习如何处理恐惧的情绪，甚至学习如何将之转换为动力和启发的来源。

除了面对身体的危险，创伤患者经常要重新评估她们处理社交情境的独特方式；这些社交情境或许并无明显的威胁，但仍带着敌意或微妙的强制性。她们开始质疑，为什么该勉强自己接受社会中默许的暴力和剥削？女性对她们在传统上接纳的附属角色表示高度的怀疑，男性则质疑他们在传统统治阶层中的共犯角色。这类关于社会优劣势的假设和行为，通常是如此根深蒂固，以致运作时几乎无人觉察。

霍洛维茨的研究显示，强暴的创伤患者在心理治疗的第三阶段中，逐渐意识到自己刻板模式般的女性态度和行为，如何将自己置身于危险而不自知：“因为觉得自己是如此的不值得受人重视，创伤患者面临压迫事件时，有一个不自觉的心态，认为唯有涉及情色的方法，方能使她引起注意……在解析强暴对她的意义时，她察觉到自己这个错误的观念，以及相关的救援幻想，她改正自己的态度，包括惯性和不切实际的期望——认为优势者会因她的被剥削而感到内疚，然后因为内疚而关怀、爱护她。”

这是一个值得强调的重点：彻底了解加害者是唯一需要对创伤事件负责的人之后，创伤患者才能自由地探索自己，才能发现有哪些层面的个性或行为，导致她特别脆弱、易遭剥削。彻底探索创伤患者的弱点和错误，只能在充分受到保护的环境中进行，使她免受不堪的耻辱和苛刻的评断，否则这种方式又将沦为光是责备受害者的工具。治疗越战退伍军人时，里夫顿很明确地表示：军人最初的自我责备是具破坏性的，但随后在与有共同经历的“交谈团体”中延伸出来的正面自我反省，却是具建设性的：

军人注重责任感和意志力的程度令我瞠目结舌。虽然他们会自由地评论其军事和政治领袖和批判促进军国主义和战争的机构，但终究会回到原来的自我审判——他们是在自由意识下选择投入战场的……他们强调，他们如此做……是为了那最愚不可及的原因。但言外之意是他们选择军事和战争，而不是军事和战争选择了他们。然而，这种自我审判亦不可完全归因于军人残余的负罪感，反之，这是他们奋斗的一部分：逼出自己的潜能，向自由意志的极限挑战。

明白了是由于过去的社会性假设才使自己易遭剥削的同时，创伤患者亦清楚，是持续性的社会压力使他们迄今为止仍然困于继续扮演受害者角色的框框内。正如必须克服自己的恐惧和内在冲突，他们同样必须克服这些外在的社会压力，否则，创伤事件会以象征形式在日常生活中不断重演。在复原的第一阶段，创伤患者处理社会敌意的方式，主要是撤退到一个被保护的环境中；到第三阶段，创伤患者则希望积极主动地面对社会。此刻，创伤患者已准备就绪，要透露他们的秘密、质询旁观者的冷漠或责难，并指控曾虐待他们的加害者。

在受虐家庭中生长的创伤患者，通常会遵循保持沉默的家庭规则，而为了保持家庭秘密不外泄，他们背负了太多不属于他们的重担。到这个复原阶段，创伤患者可以选择对家庭宣称，他们不再保持缄默，并永不再依循这个无理的规则。这样的动作，即代表他们卸下羞辱、内疚和责任的重担，并将这个责任还给罪有应得的加害者。

若有完善的计划并在恰当的时机下，创伤患者面对家人并透露创伤经历，可能对她自主权的恢复有莫大的帮助。但在这些工作进行前，创伤患者必须作好准备，可在无须被认出和无不良后果的情况下，叙述她所认知的真相。创伤患者透露经历所产生的力量，在于公开真相，而家庭的反应并非重点。当然，如果家人给予正面的反应，将会是很开心的事，但即使家人表示否定或愤怒，透露经历的治疗面谈亦可能成功，因为在这种情况下，创伤患者有机会观察家人的行为，并更能理解自己童年遭受的压力。

在实务上，面对家人及透露经历的任务，需要非常完整、细心的准备工作。由于许多家庭的互动是出于惯性，并被视为理所当然，高压和顺服式的相处模式即使在平凡的日常接触中亦表露无遗。治疗师应鼓励患者主动出击，负责面谈计划并制定明确的游戏规则。对某些创伤患者来说，这是一个前所未有的经历，她是制定规则、而不是自动顺服的人。

创伤患者应该明确揭露的策略，预先计划她愿意透露的信息和愿意透露的家人。虽然有些创伤患者希望直接面对加害者，更多人却只愿意对无侵犯意图的家人透露秘密；治疗师应鼓励创伤患者优先考虑面对较具同情心的家人，再面对那些毫不宽容、充满敌意的家人。就像上述的自卫训练一样，与家人正面交锋，需要一系列渐进式的锻炼，在其中，创伤患者要能掌控某种程度的恐惧，才能进一步将自己暴露于更高等级的恐惧中。

最后，创伤患者应该对揭露可能导致的后果，作好完善的计划和心理准备。虽然很清楚自己渴求的结果，但她必须准备就绪，以接受任何可能的结果。一次成功的揭露后，几乎总有随之而来的轻松感和失望感，而这两种情绪的起伏交织是不可避免的。一方面，创伤患者对自己表现的勇气和胆识感到惊喜，她不再任由家人施压威逼，或感觉被迫参与具破坏性的家庭关系；她的内心不再被秘密捆绑，她无须隐藏任何事物。另一方面，她更清楚地认识到家人的局限，例如一位乱伦恶行创伤患者在对她的家庭透露秘密以后，如此描述自己的感受：

一开始我感觉圆满成功和不可思议的轻松！然后，我开始感觉非常哀伤，有着深深的悲情，这让我痛苦万分，没有任何言语能形容我的感受于万一。我发现我不断哭泣，可是我不知道为什么，这几乎从不曾发生在我身上过。我通常能找到一些言词来描述我的感觉，这是很原始的感觉：损失、悲哀、哀悼，好像他们都死了。我感到绝望，对他们再也没有任何期望……我知道我没有任何保留，什么都说了。我没有感觉到“噢，但愿我说了这个或提到那个”，该说的我全都说了，说的方式也是我筹划的，对此我感到非常满意，也很感谢那完善的设计、排练、策划……

从那以后，我觉得自由、释然……我觉得有希望！我觉得我有未来！我有踏实感，再也没有疯狂或恍惚的感觉。当我哀伤时，我是哀伤的；当我愤怒时，我是愤怒的。对于未来我清楚地知道即将面对的困难和不好过的日子，但我也知道已寻回自我，不再迷失。这是非常不同的，这是我以往想象不到的，完全想象不到的。我一直追求这种自由，我也一直努力奋斗，现在已经没有战争了，没有人跟我打仗了，这就是我的了。

与自己和解

这个简单的声明——“我知道我拥有自我”，可以说是第三个也是最后复原阶段的标志。创伤患者不再觉得受到过去创伤的牵制；她拥有自我，是自己的主人。她稍微了解自己过去是个什么样的人，也明白创伤事件是如何影响她。她现在的任务是致力于成为她想要成为的人，在这个过程中，她会利用各方面吸取的宝贵经验——从精神创伤之前，从精神创伤本身，以及从复原的期间——来帮助她完成这项任务。集合这些重要的元素，她可在理想和现实里创造一个新的自我。

创伤患者须积极地训练想象力和幻想力，才能重塑一个理想的自我，而这些都是创伤患者已被释放的能力。在早期的复原阶段中，创伤患者的幻想充斥着精神创伤的片段，她的想象力受到无助和无用感的局限；但现在，她有能力发掘那看似失落的希望和梦想。创伤患者也许最初会抗拒，害怕面对失望的痛苦。摆脱受害者禁闭畏缩的姿态是需要勇气的，但正如创伤患者必须勇于面对她的恐惧，她同样必须敢于定义她的愿望。一本有关被殴妇女面对人生重建的指南，如此教导她们如何恢复失去的抱负：

现在，该是超越每天的千篇一律、冒险探索和测试能力的时候了；那膨胀的感觉是来自……成长。或许以前有人教你，虽然那是大家都想要的，但你若真想得到它，就是青涩无知的幻想。或许你相信成熟的人会安于枯燥的现状，什么都凑合着过日子。的确，或许想寻求和实现你少女时代的梦想真是非常不切实际。这或许不是时候，有或没有孩子，跑到好莱坞当明星。但不要再算计或干吗了，直到你找到一些真正原因……如果你想真正“有所作为”，不要等到进了棺材再懊恼。出去参加一个小小的剧团吧！

在这个阶段，心理治疗的工作经常集中于欲望和主动性的发展。治疗的环境将提供一个保护的空间，允许患者天马行空、自由幻想，而且，这是一个将幻想变为具体行动的试验场。早期复原阶段学习的自我训练，现在可与创伤患者的想象力和游戏能力联结。这是一个尝试的阶段，创伤患者可学会容忍差错，并享受意想不到的成功。

重获自我经常要求患者否定自己曾被精神创伤影响的一些层面，因为创伤患者蜕去受害者的身份时，她可能也选择了放弃某些几乎是根深蒂固的部分。再次地，这个过程挑战了创伤患者幻想和自控的相对能力，一位乱伦恶行创伤患者经过一项意志锻炼后，这样描述她如何改变自己对性虐待情节的固有反应：“现在我终于真正了解，那些并不是我的幻想，它们是在虐待期间强加给我的。渐渐地，我开始不必幻想性虐待，不再幻想父亲对我做那件事，也能达到性高潮。一旦我将幻想从感觉中分离，我有意识地故意用一些有力的影像加强那个感觉，比如我会想象自己看见一道瀑布；如果他们能把性虐待的影像放进去，我一定可把它改成瀑布的影像。我重新设定了自己。”

当创伤患者更敢于在这个世界冒险时，她的人生在这个阶段反而变得更平凡；当她与自我再联结时，她感到更镇定、更有把握来沉着地面对她的人生。有时，创伤患者对这种平和的日子会感到不习惯，尤其是生长在创伤环境里，第一次体验正常生活的创伤患者。创伤患者过去想象普通的生活时，认为那是很无趣的，但现在他们对受害者的生活感到厌倦了，并开始对普通生活充满兴趣。一位童年遭遇性虐待的创伤患者为这种变化作见证：“我是个毒瘾很深的人，我爱极了吸毒时那种刺激的感觉。每次当药效快过的时候，我就开始沮丧，不知道该怎么办，难道要我痛哭流涕？还是大吵大闹吗？……我想这与对化学药品上瘾没什么两样，因为我迷恋那强烈的刺激感，而戒毒的过程就是要慢慢地戒除我对刺激感的渴求。几番挣扎，我终于对平凡的生活产生些许的满足感。”

一旦创伤患者意识到并“放弃”那些在创伤环境中养成的习性，他们就变得能较易原谅自己；一旦不再觉得创伤造成的破坏是永久性的，他们就较勇于承认创伤的确损及其性格。愈是积极参与自己人生重建的创伤患者，愈是愿意接受他们受创自我的记忆，例如，拉芙蕾丝曾被迫拍摄色情电影，对这种种苦难她有如此的省思：“这些日子以来，我对自己不再苛求，或许是因为我忙于照顾一个三岁的儿子、我的丈夫、房子和两只猫。回首看过去的那个琳达·拉芙蕾丝，我了解她，我知道她为什么做那样的事。那是因为她感到好死不如赖活。”

到这个阶段，创伤患者有时能认同创伤经历所导致的某些正面影响，虽然他们也了解，这些收获是他们付出过高代价得来的。由于创伤患者现在力量倍增，他们更能深刻体会当初在创伤环境中的无力感，也更了解其适应性资源的重要性，例如，曾利用解离作用应付恐怖和无助的创伤患者，开始对人脑这非凡的能力感到惊奇。虽然这项能力是她在监禁时开发的，她亦可能被它捆绑；一旦自由了，她可以学会如何使用她的出神能力来丰富生命，而不是逃避生命。

对受创的自我展现同情和尊敬之后，患者开始庆祝幸存的自我。到达这个复原阶段时，创伤患者感觉拥有更新的自尊，这种健康的自我赞赏不同于有些受害者过度的自我膨胀。这种自我特殊感补偿了受害者自我憎恶和无价值的感觉：总是很脆弱，无法容忍不完美，而且受害者的自我膨胀会导致自己与众不同和隔离孤立的感觉。相反地，创伤患者充分明了她的平凡、她的弱点、她的局限和她对旁人的联系与亏欠。这种醒觉让创伤患者能维持平衡感，即使当她为自己重获力量而庆幸时。一位有童年受虐和成年被殴经历的妇女，对妇女收容所的职员这样表达她的感激：“我现在能感谢自己。你能带牛到河边，可是若牛不低头，你也不能逼它喝水；我当时真的渴得要命，你带我去水边，给我从内到外的生命活水，让我取之不尽、用之不竭。姊妹们，我喝了又喝，而且我还没喝够。我感到很幸运，我得到这么多的爱和医治，我现在学习如何将它们传扬出去……嘿！瞧瞧！我现在了不起吧！”

重新与人建立心理联系

到复原的第三阶段，创伤患者恢复了些许信任的能力，可以再次对值得的人付出她的信任，对于不值得的人她学会保留，她更能明确地区分两者。另外，在保持与他人的联系时，她仍保有自由意志，而且能维护自己并尊重他人的观点和界限。她开始积极拥抱人生，并努力创造全新的自我认同。在人际关系方面，她愿意尝试与人发展更深的情谊；与同辈的人，她现在要追求的是与表现、形象或假象皆无关的互动友谊；与恋人和家庭，她现在要发展的是更亲密的关系。

治疗师和患者间的联系亦更深刻。治疗联盟的感觉较不激烈，却更轻松更巩固，两人的相处有更多的自在和幽默。危机和中断已很少见，每次的面谈间有更强烈的连贯感。患者能更敏锐地作自我观察，并更包容自己的内在冲突。在改变对自我的观感后，患者也将改变对治疗师的观感。患者更少地去理想化治疗师，但会更喜爱她；她更能原谅治疗师和自己的局限。两人的相处愈来愈像一般的心理治疗模式。

由于创伤患者此刻专注于发展自我认同和亲密关系，这个阶段让她感觉好似二度青春期。事实上，生长在受虐环境里的创伤患者，从未走过正常的青春期，原本在这个时期应发展的社会技巧都十分欠缺。青春期因青涩尴尬而引起的激情和痛苦，这个阶段的成年创伤患者的感受更是有过之而无不及；面对其他人“运用自如”、自己却“迟钝落伍”的技巧感到羞愧不已。他们在这个阶段也会显著地利用青春期适应环境的方式，正如青少年会咯咯笑以遮掩他们的窘态，成年创伤患者会发现开怀大笑最能减轻他们的羞愧感；正如青少年会发展亲密的友谊，联合起来以便彼此壮胆去探索一个更宽广的世界，成年创伤患者在此重建人生的时刻，更会发展强烈、忠贞的情谊，例如一位两个孩子的母亲在逃离殴打她的丈夫后，与一个老友重建如此深刻的情感“我的女朋友从犹他州搬来这里，我好开心呀！……有时我们像是两个少女，有人说我们蹦蹦跳跳活像是两只屁股着了火的猩猩；他说得对，我们还真是！我们对彼此的付出与关怀，‘两肋插刀’都还不足以形容我们的情感。她是我唯一不能失去的朋友。”

当精神创伤渐渐褪色时，它就不再是建立亲密关系的绊脚石了，此时创伤患者准备就绪，要专心经营他们的情感关系。如果未曾有过任何亲密关系，她会开始考虑这个可能性，但不会恐惧不安或感到异常渴望；如果复原的过程中有伴侣相随，她能更深刻地体会到，在她全神贯注于对付精神创伤时了解伴侣所经历的痛苦。这时她能更直接地表达谢意，并做必要的修正。

对于性侵害的创伤患者，性关系代表一个特殊的障碍。兴奋和性高潮的生理过程都会因创伤记忆的侵扰而大受影响；精神创伤的提示也会侵袭性爱方面的感觉和幻想。找回享受鱼水之欢的能力已是一件很复杂的工作，与伴侣一同面对这个问题更是复杂。创伤后性机能失调的治疗方法，全是基于强化创伤患者对性生活各方面的掌控力。在一开始没有伴侣的性行为时，这是可行的方法，一旦有了性伴侣，双方必须高度配合、专注和自律。一本为童年性侵害创伤患者制定的自助手册如此建议：“性亲热时须遵循‘性交安全准则’：性伴侣应为自己和对方，定义自己预期是否会勾起创伤记忆的活动；从事性行为时，渐进式地扩大探索范围，慢慢进入他们认为‘安全’的领域。”

最后，创伤患者亲密关系的深化过程也包括发展与下一代的联系。关心下一代势必与预防有关，而创伤患者最大的恐惧是创伤事件的再现，她会不计一切代价地防止悲剧的发生。“永远不要再让悲剧重演！”是创伤患者最普遍的吁求。在早期的复原工程中，创伤患者为了逃避创伤重演这种不堪忍受的想法，而拒绝与孩童亲近。如果创伤患者是为人父母者，她对孩子会在退缩禁闭和过分保护之间摆荡，正如她在其他的人际关系里会在亲密和冷漠的极端之间游走。在复原的第三阶段，当创伤患者终于了解精神创伤在其生命中的意义时，她会重新采取自由开明的形式与孩童相处。为人父母的创伤患者开始体会到，精神创伤经历虽不是直接，却也间接地影响了她的孩子，并且会采取行动改善这个情况。没有孩子的创伤患者也开始对孩童产生全新和更宽广的兴趣，甚至在人生中，第一次想拥有自己的孩子。

另外，创伤患者会首度考虑用何种最好的方式——不避讳隐藏亦不高压强势——来对孩子叙述其创伤经历；她并会思考该如何从此事件吸取教训，才更能妥善地保护孩子，免于未来的危险。创伤故事是创伤患者可以流传于世的一部分，只有经过完全整合后，创伤患者才能将它传扬出来；在这种情况下，创伤患者才有信心知道它不但不会使下一代笼上一层阴影，反而会为他们带来一种力量。诺曼在为他的新生儿举行洗礼时，邀请越战作战伙伴克雷格担任孩子的教父，而诺曼对典礼的描述，充分地显示出创伤患者“薪火相传”的精髓：“站在一间拥挤的屋子里观看克雷格拥着婴孩在他的怀里摇晃，我突然意识到，此情此景有超出我期望的意义，因为正在进行的……已超越任何神圣或私人的献礼。在仪式中，我整个人笼罩在……‘胜利’的感觉里！……终于在这儿，获得了这种有意义的胜利——当我儿子依偎在我战友的怀抱里时。”

追寻创伤患者的使命

创伤患者大多是在个人的生活领域内来寻求从创伤解脱的方法，但也有许多人在历经创伤的刺激后受到感召，进而投身到一个更宽广的世界里。这些创伤患者体会到在自己的不幸中，有着政治性或宗教性的层面，并发现通过使个人悲剧的意义成为社会性行动的基石，更能因此改变悲剧的意义。虽然没有任何形式可以弥补暴行造成的伤害，却有方法可以超越：将之变成一个礼物呈献给他人。唯有让创伤成为创伤患者使命的来源，才能将他们自己从创伤中拯救出来。

社会性行动提供给创伤患者一个途径，不单使她得以运用其主动性、精力和机智来吸取力量，也帮助她将这些特性发挥得淋漓尽致，超出她的所求所想。以共同努力和相互合作为目的，社会性行动提供一个与人联盟的机会，而参与组织、牺牲奉献的社会性行动，创伤患者势必要发挥最圆熟、最具适应性的特质，包括耐心、准备就绪、无私和幽默，这些都在帮助她发掘自己优秀的层面。不但如此，创伤患者有幸与他人美好的情操产生联系，在这种互惠的联系中，创伤患者能超越时空的限制。有时，创伤患者甚而感到她加入了创造的行列，超越了一般的现实。政治犯夏兰斯基，这样描述创伤患者使命中所涵括的这个精神层面：

关在列夫托沃（监狱）时，苏格拉底和堂吉诃德、尤利西斯和卡冈都亚、伊底帕斯和哈姆雷特都给了我很大的启示和帮助。我与这些人在精神上产生强烈的联结感；他们的奋斗反映了我的挣扎，我与他们同笑、与他们同悲。他们陪伴我度过从监狱到劳改营、从一个牢房转移至另一个牢房的痛苦岁月。不知从何时起，我感觉到一种奇异的反向联系开始成形：这些人物在不同情况下的表现对我非常重要；不仅如此，现在我开始感觉我的行为对他们这些许多世纪前被创造的人物也很重要。并且，正如他们的作为在后世和在许多国家皆影响深远；我与我的决定和选择，同样有力量启发过往、现在和未来的人，并使他们醒悟，不再沉迷。这种古今交错的灵魂间所产生的相互联系的神秘感，是从阴沉的监狱劳改营中领悟出来的；那时，犯人间的团结是我们可以对抗这个罪恶世界的仅有武器。

创伤患者可以采取的社会性行动有许多形式，从具体地参与某些特殊团体，到抽象的脑力工作。创伤患者可专心帮助其他有类似遭遇的人，或专注于教育、法律、政治方面的工作，以防范未来侵害的发生；又或者他们可致力于将加害者绳之以法的奋斗。这些努力的共通性，在于提高民众的警觉。创伤患者充分了解，人类对于可怕事件的自然反应是将之摒除于意识之外；他们自己从前或许也是如此。创伤患者并了解，历史必会重演，那些忘记过去的人注定会重复创伤。因此，对公众坦白真相，是所有社会性行动的共同点。

创伤患者公开诉说其“难以启齿”的经历的意愿，是出于可以造福他人的信念，这样做的同时，他们感到一股超越自我的力量。一位完成团体治疗的乱伦恶行创伤患者，在团体成员为儿童防护工作者提出有关性侵害的一个教育计划后，如此描述自己的感受：“我们能走到这一步，甚至做这件事，简直就是个奇迹。我们全体感觉到，当40个人受到感动，每个受感动的人又将影响40个孩子的人生时，这种力量真叫人兴奋莫名。它几乎克服了恐惧！”莎拉·布尔（Sarah Buel）曾是被殴妇女，现在是一名地方检察官，专门负责家庭暴力诉讼；她表示叙述自己故事的重要性，在于将它当作给他人的献礼：“我要妇女们有一线希望的感觉，因为我仍然牢牢记得，失去希望是多么恐怖的事——在那些我以为永远无法走出生路的日子里。我觉得这好似我使命的一部分，是上帝为什么没有允许我死在那段婚姻里的原因之一；这样，我才能开诚布公、昭告天下，我浪费了多少岁月才做到公开被殴打的事实。”

付出和奉献是创伤患者使命的精髓所在，但只有真正实践的人才会了解，如此做其实是为了帮助自己愈合创伤。在照顾其他人的时候，创伤患者感受到自己被认可、被爱和被关心。史密斯是一位越战退伍军人，现在管理着一个为无家可归的老兵所设立的模范收容所，并为他们做复健计划；他描述那维系和启发他工作的“灵魂间相互联结的感觉”：

有时我完全不知道我在这里做什么，因为我横看竖看都不是个领导人才。当责任加重时，我会向弟兄们求援；无论手边有什么重大的问题，某种解决方法总是会奇迹般地出现，通常都不是我想出来的。如果你跟随线索，会发现解决问题的通常是某个受越南战争经历影响的人。我现在很确定，我几乎全靠它了。这是一种经验的共通性，那数以千计、万计，甚至上百万的人都受它影响，无论你是越战老兵或是反战主义者都无所谓。这与身为一个美国人有关，与你在小学四年级的公民课所学的东西有关，与照顾我们自己人有关，与我的弟兄们有关，这与我有关！那种疏离感已随风飘逝。我与它的联系是如此紧密，它可以帮助我疗伤。

创伤患者使命也可能采取追求正义的形式出现。在复原的第三阶段，创伤患者终于明了的原则问题是：她必须超越个人对加害者的愤愤不平。她意识到精神创伤不可能烟消云散，索偿或复仇的希望不可能真正实现。然而她也意识到，使加害者对他的罪行负起应负的责任，不仅是为了她个人小我的福利，而且是为了整个社会的健康着想。她重新发现有关社会性正义的一项抽象原则：她与其他人的命运是息息相关的。当有人犯罪时，艾伦特表示：“作恶者必须被绳之以法，因为他的行动不但扰乱甚至严重地危及整体社群……政治本体必须修缮，脱轨的公共秩序亦须还原……换言之，必须得胜的是律法，而仅非原告。”

一旦明了律法是属于公众而非个人的，创伤患者在某种程度上便卸下个人的重担，因为是律法，而不是她，必须战胜。创伤患者通过公开申诉或指控的管道，使加害者要她沉默和隔绝的企图落空；同时她开辟了找到新盟友的机会，当人们为罪行作见证时，他们将分担恢复正义的责任。此外，创伤患者逐渐领悟，她个人采取的法律行动，乃是向更深广的奋斗做出奉献，在其中她的行动不但利己，也能利人。莎朗西蒙娜与她的三个姊妹，对性侵过她们的父亲提出乱伦罪的诉讼，在此她描述了与另一童年受害者所产生的联系感是如何激励她采取对抗自己父亲的法律行动的：

我在报纸上获悉这个案件：一个人承认两度强暴过一个小女孩，而孩子被带到法庭上聆听宣判，因为治疗师认为目睹加害者被定罪带走对她是有益的，如此她可亲自目睹罪行得到应有的惩罚。可是，法官反而允许一批好似示威游行的人上庭为加害者的品德信誉作证，他说在这个法庭上，其实有两个受害者。我想我会被这不公义的行为弄得抓狂……这是一个转折点！我很愤怒，感觉有人该为此负责。我看出这是一件势在必行的事。我不需要认罪忏悔，我需要一些实质的行动让人负责，我要打破否认和虚伪！所以我说，我决意参与，要提出告诉。这是为那个小女孩做的，也是为我的兄弟姊妹做的。而且我仿佛听见一个小小的声音说：“你应该为你自己做。”

加入意义深远的社会性行动所产生的参与感会带给创伤患者力量，促使他采取对抗加害者的法律行动。和前述私下与家庭面质的情况一样，创伤患者可从公开站起来并无惧后果地阐述真相中获取力量。她知道，加害者最恐惧的是真相的公布。而且，从为自己和他人服务的公开行为中，创伤患者可以获得一种满足感。布尔描述在为被殴妇女伸张正义时的成就感：“我爱法庭！法庭有一些能使我兴奋的事物。拥有足够的法律知识和对这名妇女付出足够的关心，使我能全盘掌握案件的实情，这感觉很美妙。走上法庭，法官必须听我说话的感觉真令我感到不可思议，这是我14年来梦寐以求的事——说服司法系统恭敬地对待妇女。让这个曾使许多妇女受苦的系统为我们工作；不卑不亢地、不谴责它卑劣或腐败，而是遵循他们的游戏规则使之为我们工作，这就是有力量的感觉！”

采取公开行动的创伤患者必须明了，并非每一场仗都会得胜。她个人的战争，只是一种更广大、持续性奋斗中的一小部分，以迫使强势的专制暴政向法律低头。有时参与感是唯一能使她努力不懈的动力，与支持她和相信她的人所产生的联盟感是她的安慰，即使在失败的时刻。一位强暴恶行创伤患者对勇敢走上法庭的效果作了如下的描述：“一个邻居以帮助我为借口，进入我的房子强暴我。我去报警，而后决定提出告诉，并两度上过法庭。我接受强暴危机处理顾问的辅导，地方检察官是个好人，有能力又乐于助人，而且他们全都相信我的故事。第一次陪审团未能作出裁决，第二次他竟然被判无罪。我对这个判决由衷感到失望，但决定权并不在我，我的人生也没有因此而遭到破坏。经历这个法律过程，本身就是一种精神宣泄，我已尽力而为，做了一切能保护自己和为自己出头的事。它没有击垮我，我不会为此痛苦怨恨。”

决定公开向加害者宣战的创伤患者绝对不能自欺欺人，以为胜利非她莫属。她必须明白，出于自愿地挑战加害者的行动，这代表着她战胜了精神创伤中最可怕的后果之一，她让加害者知道他无法再利用恐惧来宰制，并且她已将他的罪行公之于世。她的复原并非基于战胜罪恶的幻觉，而是基于罪恶未能全然得胜的领悟，以及医治的爱仍存于世的希望。

创伤的解脱

从精神创伤中解脱是一个没有终点的任务，复原的工作也是永无止境的。创伤事件的冲击不断地回荡在创伤患者人生的运转中，复原的某个阶段中已充分解决的问题，也许在创伤患者到达新的人生里程碑时会再度出现。结婚或离婚、家庭中的诞生或死亡、生病或退休，都是经常勾起创伤回忆的事件。例如，当第二次世界大战的军人和难民面临年老失丧的问题时，他们常会再现创伤后症状。童年受虐创伤患者在精神创伤消散到可以正常工作、去爱与被爱的程度时，当她结婚、当她有第一个孩子时，或当孩子成长到她当初被虐的年龄时，症状亦可能复发。一位童年严重受虐的创伤患者曾完成一次成功的心理治疗，数年后因症状复发而重返治疗，她描述这些症状在小儿子开始违抗她时再现：“一切都是如此美好，直到婴孩到达‘可怖的两岁’时。一直以来他都很好照顾，可是他突然变得让我难以应付。他发脾气时，我无法妥善地处理，我好想打他打到他闭嘴为止。我的脑海里常浮现一个清晰的画面——我用枕头压得他透不过气来，直到他窒息不动。现在我终于知道我母亲对我做了些什么事，我也知道如果不求助的话，我会对我的孩子做出什么事来。”

这名患者对必须返回心理治疗感到羞愧，她担心症状复发意味着较早期的治疗是个失败，而且证明她“无可救药”。为了避免这种无谓的失望和羞辱感的产生，在患者完成一个疗程时，治疗师应解释在压力的情况下创伤后症状复发的可能性。在治疗接近尾声时，若治疗师与患者能一起回顾自主权的基本原则和促进复原的相关资料，将对患者有很大的帮助。这些原则可以运用于避免复发的防范上，亦能在症状复发时帮助患者妥善地应对。患者不应受到误导，以致期望任何一种治疗是绝对或具结束性的。当一个疗程自然地结束时，患者须允许自己将来复返的可能性。

虽然不可能获得完全的解脱，当创伤患者将注意力从复原工作转移到日常生活时，就算是得到相当程度的解脱了。解脱的最佳指标是创伤患者恢复能力，可以使自己享受生活的乐趣，以及彻底投入人际关系的建立中。她对现在和未来比对过去更感兴趣，更易用赞赏和敬畏、而不是恐惧的态度面对世界。童年严重受虐的创伤患者罗德斯如此描述数十年后终于获得解脱的感觉：“终于是写这本书的时候了，如同所有孤儿般，我要陈述我的孤雏故事，并介绍我的孩子给你。有个孩子出现了，在那些岁月里，他一直隐藏在地下室内。战争已结束，我的孩子从地下室出来，在阳光下眨眼睛，在外面玩耍。我很惊奇并很感恩，他竟未遗忘如何玩耍。”

心理学家玛丽·哈维（Mary Harvey）为精神创伤的解脱定义了七个标准。第一，创伤后症候群的生理症状被控制在可处理的范围内。第二，患者可以负荷与创伤记忆相关的感觉。第三，患者可以操控自己的记忆——她能选择性地记住精神创伤或将之抛诸脑后。第四，关于创伤事件的记忆是一篇有条有理、有感觉的记叙文。第五，患者重拾被摧毁的自尊。第六，患者重建重要的人际关系。第七项亦是最后一项，患者重建了一个可包括创伤故事之意义和信念的统合系统。实际上，这七个标准是互相关联的，而且在复原的各个阶段中都有处理。复原之路并非沿直线前进，而是经常改道甚至突然迂回，反思一再处理的问题，以便能对创伤患者经历的意义作更深广的整合。

完成复原工作的创伤患者在面对人生时，会带着少许的幻想和大量的感恩。她的人生观或许是悲观的，但正是因此她学会珍惜欢笑。她很清楚，对自己而言什么重要、什么不重要。曾经的罪恶，她学会紧依良善；曾经因死亡而恐惧，她如今拥抱生命。西尔维娅·弗雷泽经过多年的努力发掘童年遭乱伦的记忆后，终得康复，她获得的启示是：

回首前尘，我对人生的感觉好似有些人对战争的感觉一样。如果你幸免存活，这自然成为一场好的战争。危险使你机灵、让你警觉、迫使你体验并因而学习。我现在知道自己生命的价值和已支付的代价。触摸我内在的痛苦，使我对大部分的小伤小痛免疫。我仍有丰足的希望，但只有少量的需要。我对才智的自豪感已遭粉碎；如果我对人生的了解还不及一半，又有什么知识值得我信任呢？即便如此，我还是看见恩赐，因为在我那有限的、重因果和讲实际的世界里……我闯入一个无限的、充满惊奇的世界中。

第11章　共通性

创伤患者在与人产生共通性后，方可休息。她的复原现已完成，如今要面对的，只是她自己的人生。

创伤事件毁坏了个人和群体之间的创伤患者领会到，其自我感、价值观和人性，都取决于与他人所产生的联系感。群体的团结是对抗恐怖和绝望最有力的防御机制，也最能减轻创伤经历所造成的伤害。创伤使人产生疏离感，群体则使人重获归属感；创伤为人带来羞辱和诬蔑，群体则能作见证和给予肯定；创伤贬低受害者，群体则提升她；创伤摧毁受害者的人性，群体则可以恢复她的人性。

借助他人找回自己

在创伤患者的证词里，有个一再出现的重要时刻：当她的联系感因他人无私宽厚的行为而恢复时。受害者自认为早已永远失落的一些德行，如信心、正直和勇气，在经历无私的利他行为后觉醒。创伤患者以他人的行动为典范，开始理解并寻回一部分自我，从那一刻起，创伤患者开始与人类的共通性再度产生联结。普里莫·李维描述了从纳粹集中营释放后，对此关键时刻的体认：

当残破的窗户修理完毕，当炉台上燃烧的火开始传出热度时，每个人似乎都松了一口气。（一个囚犯）当下提议要所有囚犯从他们的食物中分一片面包给我们这三个工作者，大家都同意了。在一天前这类事件简直不可思议，因为（集中营的）法则是：“吃你自己的面包，如果有办法，把邻座的面包也吃掉。”而且绝不感激言谢。这件事意味着（集中营）已死。那是在我们之中发生的第一个有人性的行为。我相信，那个时刻是一个改变的开端，从此，还未死透的我们渐渐（由囚犯）变回人类。

社会联系的恢复是从发现自己并不孤独时开始；除了在群体里，没有别处可以体验到比这个更直接、更有力或更具说服力的经历。团体精神疗法的权威雅隆称为“普遍性”的经验。普遍性对心理治疗的影响，在因有羞耻的过去而被隔绝的患者当中显得特别深刻。由于受创者因为自己的经历而感到疏离，因此，在复原过程中，创伤患者团体有着一个特殊的地位。这类团体提供若干程度的支持和了解，而这些在一般的社会环境中根本不存在。遇见与自己有类似遭遇的人，足以淡化并消散创伤患者疏离、羞愧和耻辱的感觉。

对曾遭遇极端迫害（包括战争、强暴、政治迫害、殴打和童年受虐）的创伤患者而言，团体的帮助证明是无价的。参与者一再描述，仅仅是和其他历经相似苦难的人在一起，他们便立得安慰。在参与一个专属越战退伍军人的团体后，史密斯如此描述他的第一个反应：“从越南战争归来后，我再也没有朋友。我认识很多人，也结交很多异性，但从未拥有真正的朋友；那种朋友是我可以在凌晨四点打电话告诉他，由于在春禄发生的那件事，我好想饮弹自尽，或是今天是什么周年纪念之类的……越战老兵被人误解，只有其他的越战老兵才能了解。当我开始谈论某些事情的时候，这些人完全明了，这给我巨大的解脱感，好像我从未告诉任何人的这个深刻又黑暗的秘密终得宣泄。”

一位乱伦恶行幸存者用几乎同样的言语描述她如何经由团体的参与重拾人际的联系感：“我终于冲破那层纠缠了我一辈子的樊篱，跨越那道使我孤寂的鸿沟。我参加一个由6名妇女组成的团体，在她们之间，我没有任何的秘密。我第一次在人生中真正享有归属感，我感到她们接纳的是真实的我，而不是戴了假面具的我。”

当团体产生凝聚力和亲密感时，彼此间一个复杂的相互反映过程也揭开序幕。当每个成员付出的时候，她学着更多地去接受他人的给予；她给予旁人的宽容、怜悯和爱心有了回响，进而反映到自身。虽然这类彼此互动、相互提升的作用可以发生在任何关系中，但在团体的形式里更能发挥得淋漓尽致。雅隆称这个作用为“适应性螺旋”（adaptive spiral），在此过程中，团体的接纳提升了各成员的自尊，所以，各成员变得更能接纳他人。乱伦恶行创伤患者团体中有三个人如此描述这个适应性螺旋的过程：

我将视这团体经历为人生的一个转折点，并永远记住那种震撼——当我意识到，那在其他走过……受侵害的妇女内，多么一目了然的力量，竟然也在我里面时。

我变得更能保护自己，我似乎更“温柔”，并允许自己快乐（有时候）。这些都是我看见自己在那所谓“团体”的镜子里的反射所造成的结果。

我更能接受别人的爱，这是一种良性循环，我因此更能爱自己，然后爱别人。

一位作战退伍军人在老兵团体中体验到类似的互动：“这是互惠的，因为我有付出，也有收获。这感觉真好。曾几何时我第一次感到，哇！我开始对自己感觉很好。”

团体不仅提供互惠的人际关系，还提供共同的自主权。成员彼此之间的关系是同侪和平等的，虽然每个人都遭遇过苦难并需要帮助，每个人也都对团体有过某些贡献。团体征用每个成员的力量，然后以之反馈他们，结果是，团体比个别成员更有力量担负和整合创伤经历，各位成员并可利用团体的共享资源来促进个人经历的整合。

从不同背景的创伤患者团体中，都可以察觉其治疗潜力。一份小区调查显示，逃离被殴关系的妇女，将妇女团体评价为最有效的协助来源。精神科医生约翰·沃克（John Walker）和詹姆斯·纳什（James Nash）在作战退伍军人的心理治疗中发现，许多个人治疗效果不彰的患者，在团体治疗后却有极佳的成果，老兵心中强烈的不信任和疏离感，被团体的“友爱”和“团队精神”化解了。达涅利在医护纳粹浩劫创伤患者时报告，当治疗的主要形式是团体而不是个人时，患者复原的可能性明显地增高。同样地，莫里克在医护东南亚难民时报告，当他的治疗计划中增加一个创伤患者团体后，复原的希望即从悲观转向乐观。

当然，原则上为创伤患者设立团体是个极佳的提议，但人们很快会发现，组织一个成功的团体并非易事。一开始充满期待和希望的团体，可能在尖刻敌对的情况下解散，为所有参与者带来痛苦和失望。团体破坏和医治的潜力是不相上下的，领导者的角色也有滥用职权的可能。成员间爆发的冲突很容易重现创伤事件，只是在此担任加害者、共犯、旁观者、受害者和救助者角色的都是成员，而这种冲突不但会伤害每个参与者，还可能导致团体的解散。一个成功的团体，必须明了并专注于它的治疗任务，有完善的结构以保护所有成员，并避免创伤事件重现。虽然团体的组成和结构大有不同，但这些基本条件在团体中必须一起实现，不能有例外。

尝试组织团体的人很快便发现，没有所谓人人适用的“一般性”团体。每个团体都与众不同，没有任何一个团体可以完全照顾到每个成员的不同需要，而不同复原阶段的患者也需要不同类型的团体。对于个人和团体而言，治疗的主要任务必须一致，在复原的某个阶段中很合适某个患者的团体，到另一个阶段或许无效，甚至有害。

一些团体里原本令人困惑的不同点，在与复原过程中三大阶段的治疗任务对照（见表三）后，开始明朗化。第一阶段团体的主要任务在于安全的建立，它们专注于基本的自我照顾，目标是过一天算一天。第二阶段的团体，主要关心的是创伤事件本身，集中于处理创伤的过去。第三阶段团体的主要目的，是将创伤患者重新融入一般的社群，专注在目前的人际关系上。不同类型的团体有其特定的结构，用以配合不同的治疗任务。

为安全而组建的团体

在创伤事件后的初期，团体很少被优先考虑。近期遭遇急性精神创伤的患者，通常是处于极度的恐惧中，并有潮涌般记忆侵扰的症状，比如梦魇和闪回。危机处理将集中于如何动员创伤患者周遭可以支持的人，因为此刻她宁愿选择与熟悉的人而不是陌生人相处，所以这不是参加团体的时候。虽然，理论上创伤患者或许会从团体中发现自己在创伤经历中并不孤单而稍感安慰，实际上，团体却可能令她感到无所适从、甚至不知所措。别人经历的细节，会触发她记忆侵扰的症状，甚至严重到导致她无法带着同理心倾听，也无法接受他人的情感支持。因此，一般对于急性精神创伤患者的建议是，在创伤事件数星期或数月的时间之后，才可参加团体。例如，在波士顿地区强暴危机中心（Boston Area Rape Crisis Center），危机处理的措施包括个人和家庭的辅导，但不会包括团体的参与；在考虑参加任何团体前，危机中心建议创伤患者等候六个月到一年。

若创伤患者遭遇的创伤事件是同一种，比如大规模事故、自然灾害或犯罪行为，采取团体式的危机处理，有时可以帮助成员提早恢复。在这些情况下，成员的共同经历会是复原的重要资源，一个大型的团体会议，可以提供预防创伤后果的教育机会，并能帮助小区调配资源。由于人们意识到大规模创伤事件的经常性，以“重大事件汇报”（critical incident debriefings）或“创伤压力汇报”（traumatic stress debriefings）为名的团体会议，已愈见普遍；甚而在一些高风险的行业里，这类团体会议已成日常安排。

无论如何，汇报式团体会议也必须遵循维护安全的基本规则。认为受创者的家庭必会支持她，是一种非常危险的认知；认为当一群遭遇同样可怕事件的人聚集在一起，即能从此重新振作并团结一致，也是相当危险的想法。事实上，成员间台面下的利益冲突，可能会因为事件的发生而扩大，而不是受到忽略。例如，在职场事故后，管理阶层和劳工阶层对事件可能会出现两极化的看法，而且，如果事件是源于人为疏忽或蓄意的犯罪行为，汇报式会议或许会污染或混淆、甚至抵触司法工作。因此，办理大型团体会议的人员，愈来愈强调为这类汇报设限的必要。警察心理学家克丽丝汀·邓宁（Christine Dunning）建议，汇报式会议须恪守“教育性”的形式：在大型公开会议上，应避免事件细节的阐述以及强烈情绪的发泄，但允许成员有个人随后汇报的选择权。

对处于复原第一阶段中的长期遭受重复性精神创伤的患者而言，团体是给予认可和支持强而有力的来源。然而，团体的首要任务是安全的建立；失去这个焦点，成员易因曾有的恐怖经历和现实生活中的危险性，而导致彼此惊吓。一位乱伦恶行创伤患者描述，其他成员的故事如何令她更加难受：“我原先寄望，参与团体可让我认识一些有类似经历的妇女，这样会使我放松些。然而，我在团体中最深刻的悲哀是领悟到我不但没有放松，还倍增恐惧。”

因此，第一阶段的团体工作应该是具高度认知性和教育性，而不是探索性的。团体应该提供成员公开讨论的机会，在其中他们可以交换创伤症候群的信息，辨认症状的共同模式，并分享自我照顾和自我保护的策略。团体的建构，应是基于帮助创伤患者发展力量和适应能力，并提供成员适当的保护，以避免她们被强烈的回忆和感觉所淹没。

根据匿名戒酒会的模式，许多不同的自助团体都有这种防护结构。这些团体并未将焦点放在精神创伤的探索上；相反地，它们提供一个认知的架构，以帮助理解创伤的继发性并发症的症状，比如滥用毒品、饮食失调和其他自我挫败性行为。它们并且提供一套教学，指导创伤患者如何重获自主权和恢复与他人的联系，这套教学一般被称之为“十二步骤课程”。

这些自助团体的结构，反映出一个“教诲式”的目的。虽然成员或许在会议期间体验到强烈的情感，为了他们自己的利益，团体并不鼓励感觉的宣泄和琐碎的叙述。团体的重心应是经由个人证词阐明一般性原则，并且鼓励成员从共同的教导中学习。成员间强烈的凝聚力并非创造安全环境的必要条件，而是靠匿名和保密的规则以及团体的教育方式。成员间不会正面冲突，亦不提供高度私人的或单独的支持。创伤患者在这类团体中分享日常经验，有助于减低羞辱和疏离感、解决实务的问题，并逐渐建立新希望。

这些自助团体建立一组“十二传统”（twelve traditions）的规则，目的是保障成员的安全，以防剥削性领导行为的发生。团体的主权属于团体传统的共同体，而不是领导者，领导工作则由同侪志愿者轮流担任。此类团体的会员资格是同构型的，意即参与者有相同的难题。然而，多数的团体并没有对会员资格或会议出席率设限；团体限制具弹性，并具公开性，不会指定参与者必须定期出席或出声谈话，这种弹性的安排允许成员自我调控对团体参与的密切度。仅想看看其他有类似经历的人，可以自由地只来一次，默默观察，然后随意离开。

十二传统结构中所设立的对成员的保护，迄今一直维持得很好，并受到广泛地复制。然而，某些自助团体仍然易于出现剥削性领导者，或易于发展压迫、特异的团体议程，这类倾向在新近设立的团体中尤其明显，它们缺乏丰富的实际经验，也没有成熟的十二步骤课程所提供的多样化选择。参与团体的创伤患者要切记，必须有选择性地采纳对自己有益的指导。

“短期压力管理”团体（short-term stress-management group）是复原第一阶段中另一种形式的团体，在复原初期对遭受过长期精神创伤的患者有极大的帮助。再次地，团体的重心在于建立目前安全的任务上。团体的结构是教诲式的，重点是消除症状、解决问题，并且学习日常生活中的自我照顾。成员的选择是具包容性的，任何人都可以参加；在以数次会议为一周期的团体会议结束之后，新的成员可以自由加入，或者新的团体可以另行成立。这类团体对于成员必须投入的程度要求并不高，成员间强烈的凝聚亦不会出现。积极、教诲式的领导模式以及对当下任务的具体定向，为成员提供适当的保护；成员不会表露过多的自我，也不会针锋相对、正面冲突。

类似的心理教育团体，可能适用于各式各样的社会情况。它们适用于任何的环境背景，而主要任务是基本安全的建立，例如精神病院的住院服务、药瘾或酗酒解毒的课程，或被殴妇女的收容所。

回顾与哀悼的团体

虽然对复原第一阶段的创伤患者而言，在团体中探索创伤是极紊乱的经验，但到第二阶段，这却是极具效益的。组织完善的团体可以在创伤患者记忆重建时，提供强力的激发效果，并可在哀悼期间提供情感的支持。当创伤患者在团体中分享她独特的故事时，每个故事融会成一种共通的深刻经历。团体为创伤患者的证词作见证，给予它社会和个人层面双重的意义。当创伤患者只对一个人陈述故事时，证词中自白、私人的成分很大；将同样的故事告诉一个团体，代表将证词转化为对司法和大众的层面。团体帮个别创伤患者扩展了她的故事，将她从与加害者独处的隔离中释放出来，重返充实的辽阔世界。

一个以精神创伤为主题的团体，应该具有高度的结构，重心明确摆在揭露创伤经历的工作上。这种团体需要活跃积极的领导、准备充分和高度投入的成员，而且对任务有清楚的概念。心理学家欧文·帕森（Erwin Parson）在担任作战退伍军人团体的领导者时，援引军队中排的隐喻表达团体组织的紧密度：“领导者必须能建立有意义的结构，设立团体的目标（使命），并确定要横跨的特殊领域（情感）。”这个比喻对有共同军事经历的成员确是恰到好处。对其他类型的创伤患者，则须用另外的语言和比喻引起共鸣；无论如何，以创伤为中心的团体，即使是由不同族群的创伤患者所组成，基本结构是一样的。

我和艾米丽·莎曹（Emily Schatzow）为乱伦恶行创伤患者设立的一个团体，可作为这类以精神创伤为主题的团体之范例。这个团体的内在逻辑和一贯性使其他团体争相效仿。它的结构有两个重要特质：设时限，并专注于个人目标。时限有许多用途：它帮一个详细定义、规划的工作订定界限；它鼓励强烈情感的抒发，但确保参加者不会长久地持续这种激情；并且它促进创伤患者与其他成员迅速产生联系感，但防止创伤患者发展狭隘、排他性的自我认同。确切的时限并不重要，较重要的是真正地设有时限。多数的乱伦恶行创伤患者持续了12周，有些甚至持续四、六或九个月。虽然在较长的时限下，团体进度以较从容的步调发展，但还是遵循同样可预测的顺序，朝向个人自主性和分享心得的目标。之后，无论会议时限的长短，多数参加者都会抱怨所设的时限；但多数亦表示，他们不见得愿意参与或容忍一个不设时限的团体会议。

将焦点放在个人目标上，为揭露工作提供一种统合及授权的背景。参加者要自我设定具体的目标，明确地定义他们在团体的时限内希望完成与创伤相关的工作；在设定有意义的目标和采取何种必要的行动上，他们应受到鼓励并从团体中寻求帮助。他们设定的目标，通常不外乎恢复记忆，或将故事的某一段告诉其他人，因此，除了单纯的抒发或宣泄，它是一个达到积极掌控的方法。团体的支持，使个人愿意在情感上冒险，去探索那原本以为在能力极限之外的境界。尽管整个团体依然沉浸在恐怖和哀情中，个人勇敢和成功的范例仍可启发团体，带来乐观和希望。

团体工作的重心应放在过去精神创伤的共有经验，而不是目前人际关系的困难上。在团体中，成员间的冲突和差异并非重点；实际上，它们反而会分散注意力、影响整个团体，因此，领导者必须积极干预，并促进分享和降低冲突。例如，在一个以精神创伤为主题的团体里，领导者要确保每位成员都有发言的机会，而不是让成员自己争取。

以创伤为主题的团体，需要积极和热心的人物担任领导者。领导者必须负责定义团体的任务，制造安全的氛围，并保证成员受到妥善的保护。领导者的角色必须在情绪上有极高的容忍度，因为她必须树立为创伤故事作见证的榜样。她必须显示能够倾听他们的故事，而不会在情绪上无法负荷。多数领导者发现，在这个任务上，他们和任何人一样无法独力胜任，因此领导者的职务最好采取分工合作的形式。

合作的好处可从领导者的角色延伸至整个团体，因为合作式的领导模式可树立一种典范：提供成员如何互补的相处模式；领导者处理那些势必会出现的分歧的能力，反过来则提升了成员对冲突和差异的容忍度。然而，若是控制和对立式的发展模式取代了同侪合作的相处方式，安全的氛围是无法在团体中经营出来的。例如，传统式配对——高等身份的男性和低等身份的女性——的共同领导，在精神创伤患者的团体内是绝不恰当的，但不幸地，这样的做法却仍很普遍。

不同于第一阶段中具有弹性和公开性的团体，以精神创伤为主题的团体，则有固定的团体限制。成员迅速地相互依附，并依赖彼此的存在，一位成员的离开，甚至只是短暂的缺席，对团体都有高度的破坏性。在有时限的团体中，成员应该计划出席每次的会议，而且一旦团体成型后，就不应允许新成员加入。

在以精神创伤为主题的团体中，由于任务牵涉强烈的情感，成员特性和背景必须仔细过滤、筛选。由于这些团体要求成员准备就绪并具高度的积极性，允许尚未预备就绪的成员加入并参与密集的创伤揭露工作，所以这样的安排不但会拉低全体的士气，还可能伤害那名成员。因此，在对成员未经过滤、不加保护的团体（比如，大规模“马拉松”式的团体）中进行创伤揭露的工作是极不妥当的。

一个下列情况皆合格的创伤患者，表示她准备就绪，应可加入一个精神创伤的团体：安全和自我照顾能力已获确立，症状已在合理的控制范围内，已拥有可靠的社会支持，以及生活的境况允许她参与这种高要求的活动。除此之外，她必须承诺全程参与团体所有的活动，而且必须很确定想与他人产生联系、互持互助，这种愿望必须超越她对团体的忌惮和恐惧。

成员的收获和团体的要求是成正比的。通常成员间会迅速产生一股强大的凝聚力，虽然很多参与者在团体开始的时候出现症状恶化，但同时，一种幸福感也会因寻获彼此油然而生。他们在创伤事件发生后，第一次出现一种被肯定和被了解的感觉。在短期同构型的团体里有一个特性：成员间势必发展出一种直接而强烈的紧密关系。

产生于创伤团体的凝聚力能给予参加者力量去进行回顾和哀悼的任务。团体可以有效地刺激创伤记忆的重建，因为在团体中，当成员使用叙述的方式重建经历时，故事的细节势必唤起听众的某段记忆。在乱伦恶行创伤患者的团体里，几乎每位立志重建记忆的成员都做到了。因丧失记忆而陷入困境的妇女，团体会鼓励她们尽量叙述记得的片段，并帮助她们从全新的情感角度探索自己的经历，也因而提供通往记忆的桥梁。其实，唤起的记忆经常来得太快，有时在记忆重建的过程中，成员还需放缓步伐，以免超出个人和团体所能容忍的极限。

团体帮助成员，成员启发团体

在莎曹和我所带领的乱伦恶行创伤患者团体会议中，其中有一次可以拿来说明团体如何帮助一名成员唤起并整合她的记忆，而后这名成员的进展又如何启发其他的成员。接近这次会议的尾声时，一名32岁的妇女罗萍，希望能用几分钟谈论她的“小小”问题：

罗萍：我这个星期蛮难过的。我不知道其他人是否有这种经历，有许多影像出现在我的脑海里，非常恐怖。它们不像回忆，却更像是：“噢！天哪！那真是一幅可怕的影像。”然后我好像将它推开，说：“没有，这不可能发生过。”但我很想告诉大家这些影像，因为我真是被吓坏了。

我提过我父亲是个酒鬼，他喝醉的时候很暴力。过去母亲常留下我姊妹和我与他独处，我那时大约是10岁，我清楚地记得我们的房子，但忽略掉的是，在那儿有一个房间，那是我不想知道太多的地方。在我的脑海里，有一个我父亲在这个房间内追逐我的影像，我设法躲藏在床下，但还是被他捉到。我没有任何被强暴的记忆，只记得他说过一些可怕、猥亵的脏话，例如“我要的只是一块小肉×”，诸如此类说个不停。

然后，第二天晚上我做了一个可怕的噩梦，我的父亲在与我性交，那对我是极端痛苦的。在梦中我设法呼唤母亲，我扯着喉咙拼命叫，可是她听不见，我叫得还是不够大声。所以在梦里我决定将身体和思想分开。那真的很诡异。当我醒来时，我全身战栗不止。

我把这件事带来这里的原因是：那些影像真的很恐怖，但同时我不确定到底发生了什么事。我希望有人能告诉我，这些影像会不会好转——嗯，不是好转，它们是否会变得更清楚，还是怎么着？

当罗萍叙述完毕，全场先是鸦雀无声，然后成员们和两位领导者做出响应。首先，成员之一的林赛建议大家给予罗萍肯定和支持；然后，一位领导者问了罗萍一些问题，以决定她需要补充的意见，其他的听众亦加入，并提出他们的问题和看法。然后，罗萍自告奋勇地描述更详细的记忆，同时也表示她对自己故事的可信度感到困惑和怀疑：

林赛：影像应该会变得更清楚，因为你似乎一开始有——我不知道——在房间里奔跑的影像，却没有真正感觉到什么。但另一方面，在梦中你感到痛苦，而且你在呼救。我本身的问题是——我有一种感觉，可是我无法辨认它，也不知道它来自何处，所以我猜你的情况已强过我的，因为你知道你的感觉是什么，也知道它来自何方。另外，当你的身体和思想分开时，那真的很可怕。我也有过那种感觉，当时我感到很奇怪：“这是谁的身体？”但我会告诉自己，这是暂时性的，是我可以处理的，它不会永远持续的，它只是你必须经历的一个过程。

莎曹：你的问题是——是否在记忆重建的过程中，人们是以影像开始的？

罗萍：正是。

莱拉：我很确定我有，我会有一些小片段、一个梦，然后一种感觉。

罗萍：呀，我懂了，我有一个故事，这像是那故事所欠缺的片段。我和我的姊妹被送去一个寄养家庭，可是我从不知道那是如何发生的。我当时以为是我父亲无法继续照顾我们，因此他虽然不愿意，还是得将我们送走。但现在我寻回了更多的影像，我不知道它们是什么……

林赛：事件。

赫尔曼：经历。

罗萍：谢谢，现在看来，我们是从他身边被带走的。在我脑海里有一个从家里跑出来，走到街上，然后就到寄养家庭的影像。我有所有的片段，甚至跑掉的部分，但仍然没有关于那个房间的片段。这些都是这个星期发生的，我仍旧很难相信这事曾发生在一个小女孩的身上，我大约只有10岁。

莱拉：我也是那个年纪。

贝儿：天哪！

罗萍：但我可以相信它吗？

林赛：呀，你现在相信它吗？

罗萍：我仍然难以置信这真的发生在我的身上。我希望我能说我信，而且是毋庸置疑地相信，但我办不到。

柯琳：你知道有那些影像就足够了。我的意思是，你不必太执着，无须在一堆《圣经》引用上发誓。

此时，罗萍开始笑。当对话继续时，其他人也笑了。

罗萍：啊呀，我多高兴你说这事儿！

柯琳：这一直在你脑海里，你知道，现在你一定要对付它。

罗萍：别告诉我这个！

柯琳：好啦，我们全体都在做。

现在是结束会议的时刻，领导者之一给予罗萍下述的意见作为总结：

赫尔曼：你在团体里的反应和许多人一样，我认为你已建立足够的安全，允许自己回去体验到底发生过什么事，这是你以前做不到的，因为那太可怕了。而且，我认为你非常勇敢，能面对你的经历，而且你在团体里表达的方式也很好，你没有伤害自己，更没有伤害别人。你只有在会议结束前要求几分钟，而且说道：“噢，对了，我想起我的一个恐怖经历。”但我们要你知道，我们了解你经历了什么。你也有资格花更多时间在团体里分享它，我们可以倾听，你不需要保护我们。

罗萍：哎呀！那太棒了。

在会议就要结束之前，保持沉默的一名成员开口，说出她的总结：

贝儿：刚才当你提到有关保护我们的时候，我坐在这里想，我们表现得很坚强，因为在经历这种遭遇后，我们竟然没有被击垮，而且苟延残喘至今。但是，在我们周遭的人好像都很脆弱，我们还必须保护他们。为什么是这样，为什么不是反过来要他们保护我们？

这次面谈捕捉到当时创伤记忆从离解影像到情感叙述的转换精髓。成员对罗萍的响应确认了她的经历，更鼓励她注意自己的感觉，并承诺他们有足够的能力分担和帮助她承受其感觉。

在下次的会议中罗萍表示，她现已恢复所有的记忆，并将故事与感受告诉她的恋人，而且不再受疑惑的折磨。之后，成员们开始思索有关重获记忆在整体复原过程内所扮演的角色：

柯琳：我能认同你的崩溃和哭泣，因为两三个月前时，我自己也是如此。当性侵记忆第一次出现的时候，我度过两天不断说“我好害怕，我好害怕”的日子。回到自己的恐惧中，真的是件很可怕的事！

罗萍：真的。如果不是这个团体，我不认为我能做到，我绝不可能单独办到的。

莱拉：我有一个关于唤回记忆的问题——其他女士有没有感到已完成回顾，然后有大功告成的感觉？

林赛：我认为你必须不断地回顾。

柯琳：可是，那效力是会流失的。当你第一次想起记忆，第一次在脑海里号啕尖叫的时候，你真的是很震惊，你所有的感官都在运作。但一次又一次，当你做够了的时候，会有“是，那是发生过的事”和“那个该死的坏蛋”的感觉，这就是现在的情况。你知道，你可以一阵子不理会它，或一直离不开它，但你一定可以走出哀情和愤怒的。

赫尔曼：我的经历告诉我，你永远摆脱不了它，但不知怎的，你渐渐不再受它捆绑，你的人生不再因它的破坏而感觉全然瓦解，它会失去它的力量的。

莱拉：你觉得它在你身上的力量消除了吗？

罗萍：并没有消除很多！但的确是有的，稍微有一点，因为一旦了解发生了什么事，我就觉得自己多了一些掌控感。因为真正让我害怕的是那不可思议的恐惧和未知，了解过去并不是一件容易的事，但知道至少是比较好的，因为现在我能与别人一起分担，而且我能说：“嘿！它没有击垮我，也没有把我弄得太糟。”

杰西卡：听见你能走过那些痛苦，真的带给我很多希望。

这段对话说明成员间如何通过互助来担负随创伤记忆的唤起而来的恐怖和混乱。同样地，成员可以通过互助来忍受哀悼的痛苦；有其他成员在场为创伤经历作见证，每位成员才得以尽情表达他们的悲伤，这是一种无法单独承担的哀痛。当成员分担彼此的哀悼时，他们对人际关系也产生新希望。对于个人哀情，团体等于是提供一种面对它的正式和庄严的仪式；它们实时帮助创伤患者向从前的哀丧致意，并帮她重新部署现在的人生。团体的创造力经常在人们在一起建立哀悼的纪念仪式时显现，例如，一位成员在团体中叙述，她透露乱伦的秘密以后，即被庞大及显赫的家族排斥并驱逐。之后，团体支持这个创伤患者不撤回前言的决心，但也明白她与家人分裂是何等痛苦的事。最后，在团体的支持下，她能够追悼家庭中她最珍惜的事物：归属感、骄傲和忠诚。结束哀悼后她决定更名改姓，成员并以欢迎她加入创伤患者“新家庭”的仪式，庆贺她完成合法文件的签署。

虽然成员一同分担的是追悼的工作，却并非一定要以沉重、严肃的态度面对。实际上，团体提供许多轻松、释放的片刻，成员间亦可激发出彼此的潜力，包括幽默感。最痛苦的感觉有时会因共同的笑声而淡化，例如，当人们领悟复仇的幻想是多么愚蠢时，它就不再恐怖。另一位乱伦恶行创伤患者团体中的一个片段，说明了复仇幻想在转换成团体的娱乐之后，如何变得易于处理。这段对话是发生在团体会议的末期，此时强烈的信任感已经建立，尽管如此，一名24岁的妇女美莉莎，在提出有关复仇的题目时，还是本着迟疑和小心的态度：

美莉莎：我在想那个强暴我的男孩──我很愤怒，他竟然逃脱了，他那洋洋得意的面孔深深印在我的脑海里，我想抓伤他的脸，留下一道大大的伤痕。我希望你们给我一些意见，人们会因为我如此狂暴而觉得我可怕吗？

团体同声回答：“不会！”其他成员也提出他们的复仇幻想，鼓励美莉莎继续说下去：

玛歌：光是抓脸似乎太便宜他了。

美莉莎：嗯，我有更多的想法，其实……我想用球棒打烂他的膝盖。

罗拉：这是他罪有应得，我也有过那种幻想。

玛歌：继续，现在不要停止！

美莉莎：我想慢条斯理地从一个膝盖开始，然后再对付另一个。我选择这么做是因为这会使他感到真正地无助，这样他才会明白我的感觉。你们认为我很可怕吗？

再次地，大家异口同声地回答：“不会！”一些成员已经开始咯咯笑。当复仇的幻想变得愈来愈粗暴、残忍的时候，整个团体溶在一片爆笑声中：

罗拉：你确定你只想毁了他的膝盖吗？

玛歌：是呀，我朋友的公猫让他很头痛，他们说修理它一顿后就没那么麻烦了。

美莉莎：下次如果有人敢在街上找我麻烦的话，他最好小心一点，我会打得他满地找牙！

玛歌：这时最好来辆公交车！

美莉莎：我不会想做太恶心的事，例如把他的眼睛挖出来，因为我要他看着他的膝盖受苦！

这最后一句掀起哄堂大笑，一会儿笑声渐渐消退，几名妇女擦拭泪水后，团体再次严肃起来：

美莉莎：我希望让强暴我的那个男孩看看，他也许侵犯了我的身体，但他没有毁灭我的灵魂。他不可能粉碎那个！

一位加入笑声但尚未讲话的女士，在此刻回应：

凯拉：你听起来很坚强，真好。说实在的，不论他对你做了什么，他都无法靠近你的灵魂。

妇女在这个团体里，可以自由地沉浸在幻想中，她们明白即使最沉默和最受压抑的成员都不害怕，而且能够加入大家的欢笑声中。当幻想公开后，它们失去原有的震撼感，妇女也领悟到，她们复仇的渴求其实并不如想象中强烈。

临别的仪式

由于以精神创伤为主题的团体设有时限，大多数的整合工作是在团体即将解散时完成的。在乱伦恶行创伤患者的团体内，结尾是高度形式化的，而且所有成员对告别仪式均付出许多心血和努力。团体要求成员对自己在团体的成绩书写一份评估报告，并对未来的复原工作准备一份预估报告。此外，团体要求每人针对其他的每位成员准备类似的评估报告，并且对团体领导的表现提出意见。最后，团体要求每人准备一份想象的礼物，赠给其他的成员。在对其他人的响应当中，成员充分显示他们的同理心、想象力和活泼顽皮的一面。成员的收获不仅是达成目标的个人经历，还有对团体的明确记忆。想象的礼物经常反映出成员希望将自己与人分享的部分，例如在一个告别仪式中，一名大胆、坦率的成员送给另一名较缄默的成员乔海娜以下的临别赠言：“乔海娜，我要祝福你许多事情。我希望你把握住那个坚强的乔海娜，永不再放弃自己。我祝福你有力量为你在这地球上的生存而奋斗。我并祝福你有决心为你的信念作战：你的独立、自由、健康的婚姻、教育、事业和性高潮——大大的性高潮！还有，我祝福你长更多的肉在你的骨头上和永远没有火柴可以点燃你的香烟！但最重要的，乔海娜，我希望你了解自己的价值，珍视你是怎样的人，尊重你自己是谁。”

许多其他以精神创伤为主题的团体，也运用高度结构化、正式和仪式化的镜像作业。心理学家耶尔·菲什曼（Yael Fischman）和贾米·罗斯（Jaime Ross）描述，一个为流亡酷刑创伤患者所设立的团体，将书面“证词”的方法编入团体的程序中，并要求成员互相叙述彼此的经历：“从倾听他人陈述私人的感觉中，参与者获得新的观点，这让他们稍能控制自己的情感。从倾听一系列这样的描述中，他们获得一种共通性的经验。”类似地，达涅利在对纳粹大屠杀创伤患者的团体工作中，指派每个家庭重建一本完整的家谱，列举每位家人是生还或已遭杀害，然后与更大的团体分享这本家谱。在此案例里，任务中高度结构化的特性，同样地为成员提供妥善的防护，即使在他们沉浸于令人不堪回首的记忆中时。分享的仪式提供一种有形的提示，提醒自己与现今的联结，甚至当创伤患者忆及自己最孤独的片刻时。

成员彼此间“珍视你是谁，是怎样的人”的临别祝福，是在她们完成创伤团体的过程后发生的。乱伦恶行创伤患者团体的参与者在团体治疗结束六个月后，应邀填写一份追踪问卷调查。这些妇女一致地报告，她们感到较有自信，大多数人（超过80%）指出，羞愧、疏离和耻辱的感觉减少了，并感到更能自我保护。然而，这些妇女的生活并未得到全面改善。还原的自我感并不见得会改善她的人际关系；的确，许多创伤患者报告，她们的家庭关系和性生活其实变得更糟，甚或更易与人发生冲突，因为她们不再惯性地忽视自己的愿望和需要。一位创伤患者如此定义这个改变：“在这种情况下，我认为‘变坏’反而是一件‘好事’。我设法保持距离，以策安全！我比较愿意打开心门谈论我的感受和需要。我发现，现在自己比较不愿意忍受被人利用或虐待。”

一项针对参战退伍军人（患有创伤后应激障碍并完成一个有时限、密集的住院团体治疗计划）所做的追踪研究报告，亦显示类似的结果。老兵最常描述的是他们感到自尊心的提升和孤立感的减低。在团体中受到保护的情况下面对他们的历史后，老兵精神麻木的症状也消退了；当他们摆脱羞愧感并走出麻木的畏缩禁闭后，人际关系也普遍得到改善。这些作战退伍军人在治疗后所提出的报告，几乎和乱伦恶行创伤患者团体的证词雷同；老兵一再援引，团体最重要的作用是帮助他们重获信任、关心和自我接纳的能力。一位退伍军人如是说：“最重要的，是我在那里获得了归属感，我是一个优良团体中的一分子。”

但是，退伍军人的追踪研究，亦显示团体治疗对创伤患者的一些局限。虽然老兵一般感到较有自信，人际的联系感也有提升，可是记忆侵扰的症状几乎没有任何改善，许多仍然抱怨闪回、睡眠干扰和做噩梦的现象。同样地，在完成对乱伦恶行创伤患者的团体治疗后，许多成员抱怨仍被闪回的症状困扰着，尤其是在性关系期间。由此可见，团体治疗可补充密集、个人的创伤经历探索，但不一定能取代它。创伤症候群中社会和人际关系方面的症状，在团体的模式里能处理得更好；然而，创伤后的生理性神经官能症，需要一种高度具体并专注于个人的治疗方式，用以减低患者对创伤记忆的敏感度。这两种治疗方法可相辅相成，从而造就完全的复原。

团体治疗的模式在有时间限制、目标导向式的情况下，显然是可以广泛应用的，只要稍有变化，即可用来帮助许多遭受不同精神创伤的患者。反之，团体治疗的模式在无固定时限、结构宽松的情况下，似乎不太适用于创伤患者揭露创伤经历的任务上。一般而言，这类模式既无安全的保障亦缺乏明确的主题，而这些都是治疗过程中的必要元素。只有在少数创伤患者的事例中，这种模式显示出具体的成效，例如一个多重人格障碍的妇女团体，在历经超过两年的聚会后，逐渐演化而完成复原的三个阶段：第一年期间，她们慢慢建立信任感，并专注于症状管理；在第二年初期，她们开始精神创伤的讨论；到第二年中期，她们才开始解决成员间的冲突。无论如何，这些令人印象深刻的结果是否可以广泛地应用，尚有待观察。

再创联系的团体

一旦创伤患者进步到复原的第三阶段，她的选择就更广泛了。根据她对优先次序的定义，即有不同类型的团体适合她。如果她希望应付的是具体的、与精神创伤相关、并造成目前人际关系发展障碍的问题，那么，以精神创伤为主题的团体也许仍是最适当的选择。例如，童年受虐的创伤患者，或许最希望解决的是秘密的残余部分，因为这会阻扰她与家人发展出更真诚的关系。创伤患者对家人透露经历的准备工作，则最适合在一个有时间限制、以精神创伤为主题的团体中进行。成员对彼此家庭里的相处模式，其理解力令人啧啧称奇；虽然对自己的亲人会感到难有行动和无助，对其他家庭他们完全没有这类阻碍。对想尝试改善刻板家庭关系的创伤患者而言，其他成员的机智、想象力和幽默感所提供的帮助真是无价之宝。

同样地，创伤后性机能异常方面的问题，显然适合由有主题、有时限的团体疗法处理。在这个领域内少数受管控的研究中，有一个是由心理学家茱蒂丝·贝克（Judith Becker）与其同僚主导，其研究主题是关于与精神创伤有关的性问题，内容是针对十次个人辅导面谈与十次团体会议治疗后的结果，进行比较。两种治疗均偏重行为疗法，并有确定的技术和目标，目的是帮助每位参与者“利用渐进式地暴露于导致性恐惧的情形、行为和互动中，从而获取对性欲的掌控。”对于精神创伤相关症状的控制，如强暴的闪回，个人或团体的疗法都展现高度的成效。然而三个月后，团体治疗明显地在各方面呈现较佳的疗效；参加团体的妇女报告，她们的治疗效果不但更广泛，而且更持久。

同样地，尚未解决的残余问题，比如过度警觉和恐惧的症状，可以利用参与团体的方法加以改善，比如参加一堂自卫课。再次地，尽管这不是团体疗法，仍是一个有主题、有时限的团体经验。资深的自卫辅导员了解，他们的工作性质带有强烈的情感色彩，并明白他们有提供心理安全环境的责任，即使他们并未宣称这类团体经历与心理治疗有关。团体的支持，鼓励创伤患者克服恐惧，去尝试、学习新的事物，他人勇敢的事例，也能提供给创伤患者希望和启发。沙尔特在指导妇女自卫时强调，团体的重要性在于它能成为力量的源泉：“光是那种有15个人在这里支持你、为你的成功喝彩的感觉……在西方文化里，对女人而言这是很不寻常的经历。这种联系感帮助她们减低恐惧或木然的反应。之后，某些处于险境而必须应用其所习之自卫训练的人告诉我们，当时她们真的听见一个声音：团体欢呼鼓励她们的声音。”

虽然以精神创伤为主题的团体，在处理复原第三阶段中一些残余的、具体的问题时甚见效果，但是，创伤患者在人际关系中更广泛的难题，最好是在偏重人际关系的心理治疗团体中处理。许多创伤患者，特别是那些忍受长期重复精神创伤的人，认为创伤限制并扭曲了他们与他人建立和维护联系的能力。例如，弗雷泽在经历乱伦以后，对她在建立终身互动关系的困难方面，有几许感触：“我最大的遗憾是过度活在自我的世界里。我经常梦游般走进别人的生活中；当我洗涤沾染鲜血的双手时，我视若无睹。我最困难的功课即是学习放弃唯我独尊，让那个公主随着那满心负罪感的孩子死在壁橱里，并看到我周围的特殊性由他物所取代。”

觉察本身并不足以改善创伤患者在人际关系中长期固定的相处模式。反复的演练是必需的。一个无时限、以人际关系为主题的团体，可让创伤患者在受保护的情况下练习。团体提供给创伤患者基于同理心的理解和直接的挑战，团体的支持使每位参与者能在不过分羞愧的情绪下，承认自己适应不良的行为，并冒着情感的风险，进而尝试用新的方式与他人产生联系。

在结构上，以人际关系为主题的团体，与以精神创伤为主题的团体是完全不同的。它们在结构上的差异，反映出治疗任务上的区别。人际关系团体的时间焦点是现在而不是过去，它们并鼓励成员关切当下的相互作用。人际关系团体的目标是争取异质型而不是同构型的会员，它们没有理由将会员特性限定于有某些共同创伤经历的人，因为团体的目的是扩大每个成员当下对人类共通性的归属感。

以精神创伤为主题的团体通常是有时限的；以人际关系为主的团体通常却没有，出席的成员稳定、流动性低。以精神创伤为主的团体有高度的结构，领导者活跃积极；相形之下，以人际关系为主的团体较无特定结构，领导风格更宽容。一些团体的问题，例如时间分配，在精神创伤团体中是由领导者根据团体的构造决定的；但是在人际关系的团体内，这类问题是经由成员协商解决的。最后，精神创伤的团体会劝阻成员间发生的冲突；人际关系的团体，如果是在安全范围内，非但允许，甚而鼓励这样的冲突出现。事实上，这种冲突对治疗的任务是不可或缺的，因为唯有通过对冲突的了解和解决，才能产生领悟和变化。不论是支持或是批评的回馈，每个成员从他人那里得到的都是有力的治疗原动力。

对于那些感到完全被排除在紧密人群社会外的创伤患者，以及那些为了让其他的创伤患者能够理解而努力奋斗的人而言，参与人际关系的团体，对她而言无疑是一个巨大的挑战。现在她须面对的，是可能再度参与这个辽阔的世界，以及与不同类型的人产生联系。这很明显是复原最后阶段的任务，创伤患者必须作好放弃她“特殊”的自我认同的准备。到了此刻她才能深思，将她的遭遇当作许多经历中的一个；并能将她个人的悲剧，视为人类各种戏码中的一出。严重童年受虐创伤患者罗德斯为这个转变发言：“我明了，这世界充斥着可怕的痛苦，跟这些比起来，我童年的小小烦扰只像是落在汪洋中的一颗雨滴。”

创伤患者进入人际关系的治疗团体时，对创伤在自己日常的人际关系中阴魂不散，往往感到不胜负荷。当她离开团体的时候，她了解自己可以运用主动进入人际关系的方式战胜创伤；她可全然投进一种互动关系里。虽然仍要承担过往经历造成的无法磨灭的影响，她更加了解，她的局限只是所有人类情况中的一种。她清楚，在某种程度上，每一个人都是过去的囚犯。在更加理解所有人际关系的困难后，她也会更珍惜得来不易的亲密片刻。

与他人的共通性，一言以蔽之，就是普通（common）的意思。它意味着，这个人是属于社会的，担任着一个公共的角色，是宇宙中的一部分。它意味着，这个人有一种熟悉、为人所知，有思想交流的感觉。它意味着，这个人参与在惯性、普通、平凡和日常的运转当中。它并具有一种渺小、无关紧要的感觉，好似自己的苦恼只是“海水里的一颗雨滴”。创伤患者在与人产生共通性后，方可休息。她的复原现已完成，如今要面对的，只是她自己的人生。