VT仿真如何看刀路（比较不同入路特点及介入策略）
VT仿真如何看刀路（比较不同入路特点及介入策略）④ 易控制出血；③ 操作便捷，介入治疗风险低；优势：① 入路较粗；② 可以输送大尺寸的鞘管；
近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）技术不断成熟，各项临床研究证据陆续更新了对瓣膜性心脏病诊治的认识，并且随着器械的改进、操作水平的进步以及术者经验的不断丰富，使得TAVR这一技术的应用愈加广泛。TAVR的学习曲线并不算长，第一步是要学习入路的选择及操作。TAVR的常见入路分为经升主动脉、经股动脉、经颈动脉、经锁骨下动脉以及经心尖途径。
一 经股动脉入路
1. 特点
股动脉目前是TAVR的首选入路，在PARTNER 2研究中已经证实，选择股动脉入路有着更好的预后。
优势：
① 入路较粗；
② 可以输送大尺寸的鞘管；
③ 操作便捷，介入治疗风险低；
④ 易控制出血；
⑤ 主要处理主动脉瓣狭窄患者。
劣势：
① 过于扭曲钙化或细小的血管直径无法使用此路径；
② 外周血管并发症。
2. 介入策略
• 常规放置临时起搏器：快速起搏及心律保护；
• 颈部-胸骨正中-双侧腹股沟区大消毒范围；
• 使用体外循环（CPB）或ECMO；
• 多型号球囊准备序扩；
• 横位心——抓捕导丝snare技术，或双导丝技术；
• 冠脉风险——预制“烟窗”；
• 主动脉瓣反流患者应常规做好瓣中瓣准备；
• 需使用体外支持的患者，可将血管入路条件好的一侧作为TAVR主入路，对侧作为体外设备接入侧；
• 无反流的主动脉狭窄患者预扩后更应注意循环。
二 经颈动脉TAVR
1. 特点
优势：
① 入路较短、笔直，输送系统不易蓄积应力，相对稳定；
② 血管表浅，易分离；
③ 血管较粗大，可以进入较大的鞘管。
劣势：
① 需外科医生同台处理伤口；
② 大鞘进入体内部分较短，不易固定，入路局部容易松动、滑动；
③ 缝合组织前需查看有无出血、动脉损伤及狭窄等并发症，并需术后评估有无大脑损伤。
2. 介入策略
• C壁置于患者左侧，方便术者操作；
• 患者头上方摆放无菌操作台，多术者协同；
• 术前评估双侧颈动脉及颅内血管，如存在狭窄，术中进行脑氧监测，必要时行旁分流技术；
• 缝合组织前造影，评估颈动脉情况。
需要注意的是，大鞘应穿过皮肤进入血管，这样效果会更佳，更易固定。阻闭血管并缝合时，一定要仔细，防止内膜片脱落，减少并发症。文献报道称，经颈动脉路径与经股动脉、经心尖路径相比，并发症及死亡方面无明显差异。
三 经锁骨下、腋下动脉TAVR
1. 特点
优势：
① 入路短、笔直，输送系统不易蓄积应力，相对稳定；
② 血管表浅，易分离。
劣势：
① 锁骨下动脉走势扭曲，不利于输送器通过；
② 操作位置位于左侧头部，不便于操作。
2. 介入策略
• 首选左侧锁骨下动脉，因右锁骨下动脉至主动脉瓣环存在多个成角；
• 左锁骨下动脉不适合时可选择右侧，使用支撑力较强的导丝保证入路的通过性；
• 外接人工血管技术可矫正入路；
• 经左锁骨下位置时，需习惯左侧头部操作的习惯；
• 术后尽量外科血管缝合，避免血管狭窄等并发症。
图1. 切口的选择及位置。
四 经升主动脉TAVR
1. 特点
优势：
① 入路短，同轴性好；
② 创伤小，易止血，操作便捷；
③ 术中突发情况易转为开胸手术；
④ 无需过弓，减少栓塞、夹层并发症。
劣势：
① 要求入路点到窦底距离大于7 cm；
② 避免主动脉钙化、粥样斑块及瓷化等；
③ CABG术后伴有主动脉前壁桥血管者不宜选择该入路。
2. 介入策略
• 术前造影明确穿刺点与主动脉瓣环距离，并定位体表切口；
• C壁侧放，保证头部操作空间；
• 心外医生同台，缝合升主动脉荷包，术后严格止血；
• 术前CT需要仔细检查有无升主动脉钙化。
图2. 不同的小切口暴露升主动脉方式。
五 经心尖TAVR
1. 特点
优势：
① 顺行入路，入路短；
② 主要处理主动脉瓣反流患者；
③ 避免外周血管并发症；
④ 操作便捷。
劣势：
① 创伤稍大，术后疼痛；
② 对心肌存在损伤；
③ 影响肺功能；
④ 易产生心室破裂。
2. 介入策略
• 超声定位心尖，保证良好的同轴性；
• 选择合适荷包缝合心尖，减少出血；
• 术中超声确定输送入路，不影响二尖瓣瓣下结构；
• 射血分数低的患者需备体外支持；
• 主动脉瓣狭窄患者常规放置临时起搏器，预备球囊预扩及后扩；
• 处理主动脉瓣狭窄患者需堤防“火山口现象”，谨慎撤出输送器。
经心尖入路的技巧在于心尖穿刺点定位，判断有无影响腱索、乳头肌等。
来源
杨剑. TAVR不同入路的手术策略. 长城会2019.
