前列腺癌根治手术会不会尿失禁（保留性神经的前列腺癌根治术）

前列腺癌根治手术会不会尿失禁（保留性神经的前列腺癌根治术）而Walsh团队在2009年的一项问卷调查则显示，性功能的恢复是一个循序渐进的过程：术后３个月、６个月、12个月、18个月分别有38％ 、54％ 、73％和86％的患者（服用或未用枸橼酸西地那非）进行无辅助性交。在前后两组患者中，大部分患者保留了双侧神经血管束。问卷结果显示，在保留了一侧神经血管束的患者中，65％的患者恢复了性功能。这意味着患者接受保留神经血管束的手术后，无论是短期或长期发生勃起功能障碍的比例均较低。而保留双侧神经相对仅保留单侧，也能明显改善患者术后的性功能恢复[4]。早在1982年，Walsh在行前列腺癌根治术时，就发现前列腺后外侧神经血管束的损伤可引起患者术后性功能障碍，而保留该神经血管束则可保留部分患者的性功能[3]，基于此结果，他设计了保留神经前列腺根治性手术，但保留血管神经束的患者术后仍有部分（30%）出现性功能障碍，他认为这可能与血管损伤、神经束在前列腺部是否出

前言

随着城市化生活范围的扩大，健康体检的推广，前列腺癌的检出率逐年升高^[1]，且呈年轻化趋势，早期前列腺癌所占的比例也有所升高，患者都希望既能治愈肿瘤，又能恢复正常生活。对于还未发生远处转移的早期前列腺癌的患者，临床上通常会选用前列腺癌根治术作为首选的治疗方法，但术后常见的尿失禁、性功能丧失等并发症^[2]可严重影响患者日常功能和生活质量，部分患者因此抗拒手术，甚至延误最佳治疗时机。

我院曾接诊一位家庭和睦、事业有成的中年患者，他于外院了解根治术并发症后直言：“这还有什么做人的乐趣呢？”该患者经人介绍来我院门诊咨询，经仔细询问病史、体检以及看过影像学资料后评估，该病例为局限性前列腺癌，我们团队替他施行了“3-D腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术”，术后两周拔除导尿管，尿流通畅；术后一个月恢复勃起功能；数月康复训练后恢复正常性生活。

保留性神经前列腺癌根治术——“新的突破”

针对上述对术后并发症有较大顾虑的患者，我们中山医院泌尿外科的团队推荐在临床上行3-D腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术，该手术的优点是术后可以最大程度减少漏尿，保留性功能。在治疗早期前列腺癌时，我们团队一直期望手术能达到三个层次的目标：良好地控制肿瘤；早日达到完全尿控；恢复相应性功能。因此，对于早期前列腺癌患者，我们一直常规开展机械臂辅助3-D腹腔镜保留性神经的前列腺癌根治术，根据肿瘤的实际情况，实行保留单侧或者双侧性神经的前列腺癌根治术。

这一术式取得了比较理想的效果：与常规的根治术相比，尿控的恢复有显著提升，将近一半的患者，在拔除导尿管一周后，日常生活中不需要尿垫，其中部分患者实现即时尿控，即术后完全不需要使用尿垫。其余一半患者，基本在1-3个月内达到了日常生活不需要使用尿垫的状态。在性功能恢复方面，术前有勃起功能的患者，在术后1-3个月间，均感受有勃起冲动，部分患者已经有过射精的快感，但正常性生活需要一段时间的锻炼逐渐恢复，或者需要药物辅助。

保留性神经的前列腺癌根治术的探索与发展

早在1982年，Walsh在行前列腺癌根治术时，就发现前列腺后外侧神经血管束的损伤可引起患者术后性功能障碍，而保留该神经血管束则可保留部分患者的性功能^[3]，基于此结果，他设计了保留神经前列腺根治性手术，但保留血管神经束的患者术后仍有部分（30%）出现性功能障碍，他认为这可能与血管损伤、神经束在前列腺部是否出现分支或心理因素等有关。

而Walsh团队在2009年的一项问卷调查则显示，性功能的恢复是一个循序渐进的过程：术后３个月、６个月、12个月、18个月分别有38％ 、54％ 、73％和86％的患者（服用或未用枸橼酸西地那非）进行无辅助性交。在前后两组患者中，大部分患者保留了双侧神经血管束。问卷结果显示，在保留了一侧神经血管束的患者中，65％的患者恢复了性功能。这意味着患者接受保留神经血管束的手术后，无论是短期或长期发生勃起功能障碍的比例均较低。而保留双侧神经相对仅保留单侧，也能明显改善患者术后的性功能恢复^[4]。

因此，目前对于希望在术后保留尿控功能和性功能的患者，我们推荐行保留性神经的前列腺癌根治术。

保留性神经的前列腺癌根治术的概念、适用人群及疗效

Q1

什么是保留性神经的前列腺癌根治术？与常规前列腺癌根治术相比，有何区别？

性神经紧贴着前列腺包膜，埋在前列腺的后外侧，也就是大约5点和7点处（见图1），支配尿道横纹括约肌和阴茎海绵体。

图1：性神经血管束的解剖示意图

常规的前列腺癌根治术难度较大，术后可能会出现切缘阳性、尿失禁、勃起功能障碍等并发症^[2]。

而保留性神经的前列腺癌根治术通过仔细解剖，手术切缘紧贴前列腺包膜，并且避免在靠近性神经的手术区域使用能量器械，保留了性神经，对术后尿控的恢复有较大的帮助，也保留了阴茎勃起功能^[2]。

Q2

什么样的患者适合接受保留性神经的前列腺癌根治术？

由于保留性神经时，手术切缘要紧贴前列腺包膜，因此，这种手术方式仅适用于早期前列腺癌或者说是局限性前列腺癌，即肿瘤不能突破包膜，侵犯到前列腺包膜外的组织。术前增强磁共振能较为精准地显示前列腺癌的生长范围，如是否突破包膜或者侵犯精囊等。一般说来，术前PSA不是太高（20-40ng/ml以下），磁共振显示肿瘤局限的患者，都可以参照前列腺穿刺病理结果来考虑行保留单侧或者双侧性神经的前列腺癌根治术。当然，年龄较低、性功能良好的患者，应该更加优先考虑保留性神经；即使是没有性功能要求的老年患者，只要是局限性肿瘤，也可以考虑保留性神经，因为保留性神经对术后尿控有较大帮助。

Q3

保留性神经会不会增加肿瘤残留的机会，影响疗效呢？

据目前研究，在局限性前列腺癌病例中，出现切缘阳性的比例大致为10-15%，且绝大多数都位于前列腺尖部，因此，紧贴前列腺包膜解剖，保留性神经，并不会增加肿瘤残留的机会，事实上，我们团队的经验与世界各著名肿瘤中心的研究结果也证实了这一点。

牢记手术要点，前列腺癌患者“未来可期”

• 保留性神经的前列腺癌根治术有利于术后尿控，保留了阴茎勃起功能，但术后勃起恢复情况与年龄和术前功能有关。

• 保留性神经的前列腺癌根治术适用于局限性前列腺癌患者，年龄较低、性功能良好的患者，更应该优先考虑。

• 对于局限性前列腺癌，保留性神经的前列腺癌根治术能达到与常规术式一样的肿瘤控制效果，并不会增加肿瘤残留的机会。

专家简介

张建平 副主任

复旦大学附属中山医院泌尿外科 副主任医师

在上海、厦门两地完成多例高难度的腹腔镜手术，包括前列腺癌根治术、肾部分切除术以及全膀胱切除术等。

作者：复旦大学附属中山医院泌尿外科 张建平 赖鹏

参考文献：

[1] 郑荣寿 孙可欣 张思维 等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志 2019 41(1)19-28.

[2] 张雪培 朱照伟 王声政 等.卷管法保留血管神经束的达芬奇机器人前列腺癌根治术[J].现代必尿外科杂志 2021 26(1)1-4.

[3] Walsh P C Donker P J . Impotence Following Radical Prostatectomy: Insight Into Etiology and Prevention[J]. The Journal of Urology 1982 128(3):492-497.

[4] 王文富 吕淑坚 王硕 等.前列腺癌根治术神经保留相关问题探讨[J].泌尿外科杂志 2019 11(1)6-12.