肌骨超声引导下的神经阻滞技术（超声引导喉上神经阻滞的临床思维）
肌骨超声引导下的神经阻滞技术（超声引导喉上神经阻滞的临床思维）图2 阻滞神经图1 喉上神经阻滞的解剖（3）入路三：长轴入路转短轴入路，临床思维转换，锁定甲舌膜，相互验证，较容易掌握，平面内进针，更适合初学者。（4）入路四：甲状软骨上缘入路，最佳注射点位于甲状软骨最上缘，超声图像上，甲状软骨跟肌肉相似，可以采用吞咽法识别，平面内可操作，适合初学者。（5）入路五：喉上神经间隙阻滞，只需要寻找甲舌膜即可，注射在甲舌膜浅面，操作跟入路二无差别，亮点在于提出了筋膜间隙阻滞的临床思维。
超声引导喉上神经阻滞，主要用于清醒气管插管的辅助麻醉，即阻滞喉咽、会厌、舌根、梨状隐窝以及声门裂以上的黏膜，让患者更加耐受气管插管，不会引起剧烈呛咳，让麻醉医生处理困难气道时更加游刃有余。今日为大家分享的是厦门大学附属中山医院麻醉科柴彬老师在“醉中梦想-全国麻醉云交流”上的授课内容，希望能对大家有所帮助。
重 点 内 容超声引导喉上神经阻滞的5条入路
（1）入路一：短轴入路，图像识别有一定难度，建议熟练者使用。
（2）入路二：长轴入路，桥墩、桥面的理论形象记忆，图像识别容易，推荐新手使用。
（3）入路三：长轴入路转短轴入路，临床思维转换，锁定甲舌膜，相互验证，较容易掌握，平面内进针，更适合初学者。
（4）入路四：甲状软骨上缘入路，最佳注射点位于甲状软骨最上缘，超声图像上，甲状软骨跟肌肉相似，可以采用吞咽法识别，平面内可操作，适合初学者。
（5）入路五：喉上神经间隙阻滞，只需要寻找甲舌膜即可，注射在甲舌膜浅面，操作跟入路二无差别，亮点在于提出了筋膜间隙阻滞的临床思维。
图1 喉上神经阻滞的解剖
完善的清醒气管插管需要阻滞的神经
图2 阻滞神经
上海市第六人民医院的常规做法
（1）超声引导双侧喉上神经阻滞（阻滞迷走神经分支）。
（2）超声引导环甲膜穿刺注射2%利多卡因6~8 ml（阻滞喉返神经终末支）。
（3）实施口腔、口咽部表面麻醉（阻滞舌咽神经和交感神经共同组成的咽丛）。
（4）如果是经鼻气管插管，鼻腔需滴入麻黄碱收缩鼻黏膜，同时使用棉签蘸2%利多卡因进行表面麻醉。
清醒气管插管必备的辅助武器
图3 利多卡因及喉麻管等
喉上神经阻滞是清醒气管插管的核心技术
▼核心技术必须国产化。
▼核心技术必须可视化、精准化。
▼核心技术必须牢牢掌握在自己手里。
▼核心技术必须接地气。
▼核心技术必须普及、推广。
喉上神经盲法定位阻滞
图4 盲法操作喉上神经阻滞
盲法定位阻滞缺点
（1）肥胖患者体表触诊舌骨大角，有些情况下触诊并不明确。
（2）教科书要求注射深度在1 cm左右，但实际操作不容易掌控。
（3）甲舌膜突破感不容易感受到。
（4）盲法定位阻滞可能损伤周围的颈外动脉。
（5）注射药量过大或过浅有可能出现喉返神经阻滞。
1 、超声引导喉上神经内支（ISLN）阻滞
短轴入路
图5 短轴入路喉上神经阻滞图像
图6 初始定位标志及甲舌膜、甲舌膜深面喉上神经、喉上动脉
图7 短轴入路喉上神经阻滞注射图像
2、超声引导长轴喉上神经阻滞
图8 入路位置及桥墩、桥面模型
图9 经典旁正中矢状位长轴入路喉上神经内侧支阻滞的超声图像
阻滞的核心是寻找甲舌膜
图10 旁矢状位喉上神经阻滞与平面外技术
推荐使用长轴入路技术，因其具有以下几点容易识别的因素。
▼2个骨性结构：头侧的舌骨和尾侧的甲状软骨。
▼1个膜结构：甲状舌骨膜。
▼2层肌肉：胸骨舌骨肌，甲状舌骨肌。
▼甲舌膜形态：凹向深面，晒布效应。
▼甲舌膜起止点在舌骨和甲状软骨后方。
长短轴入路相互转化
图11 长轴入路旋转90°转化为短轴入路
3、超声引导甲状软骨上缘入路
图12 以甲状软骨上缘为初始定位目标的短轴入路扫查方法
图13 甲状软骨上缘入路及甲状软骨上缘超声图像
如何识别甲状软骨上缘：吞咽法
图14 甲状软骨上缘阻滞法及经典短轴入路图像
技术来源：甲状腺上极入路
图15 探头横向短轴放置于甲状腺上极，红色三角所示为注药位置
图16 注药前与注药后图像
4、万金油
喉上神经间隙阻滞
图17 喉上神经阻滞周围神经结构的解剖，图示（1）甲状软骨（TC）（2）舌骨（HB）（3）甲舌膜（TH-Mb）（4）甲状舌骨肌（THM）（5）甲状舌骨肌起点、附着点（6）喉上神经内侧支（7）环状软骨（8）喉上动脉（9）甲状腺上动脉（10）颈外动脉（11）下颌下腺（12）腮腺
图18 超声引导喉上神经间隙阻滞
超声引导ISLN阻滞临床思维▼阻滞深度较浅，一般1 cm左右，但是1 cm往往难倒英雄好汉。
▼舌骨、甲状软骨间隙较窄（约10 mm），增加了超声探头短轴识别的难度，所以要改良、变通。
▼喉上神经内侧支直径较纤细（中位数1.85 mm），线阵探头识别困难，只能依据周围固定解剖定位。因此，筋膜间隙阻滞应运而生。
▼对于喉上神经阻滞，打败你的不是甲舌膜，而是周围的精细解剖。细节打败一切，所以有毒文献很多，且读且辨识。
来自：厦门大学附属中山医院麻醉科 柴彬
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
