肺手术对肺功能要求（肺功能解读及肺手术前肺功能评估）
肺手术对肺功能要求（肺功能解读及肺手术前肺功能评估）补呼气量平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。年龄、性别、身高、平时运动等有关，与呼吸频率决定了每分钟的通气量意义潮气量VT
肺功能检查是呼吸系统疾病诊断、严重度评估、疗效判断、疾病预后及防控管理的关键技术。而且也是肺切除手术前重要的评估手段。今天和大家一起简单地学习一下肺功能，希望以后看到肺功能报告时能够大体地看懂。学习之前，先和大家复习一下肺功能中的基础知识。
一、首先大家必须要了解肺功能中的基本概念和一些术语以及英文缩写等等。这些内容比较没意思，但是必须要记住，否则后面没办法应用到。肺功能检查其实主要检查肺部的容积、肺通气、肺换气等基础项目，当然一些肺功能还包括气道反应性等其他项目。今天我们就了解几个基础项目就可以了。肺容积是学习肺功能的基础。可以将肺容积分为四种基础肺容积，及将肺容积进行组合而成得到的四种肺容量。简单地说，在英文缩写中，看到“V”就是基础肺容积，包括：潮气量（VT）；补呼气量（ERV）；补吸气量（IRV）；残气量（RV）。看到“C”就是容积组合而来的肺容量：深吸气量（IC）；肺活量（VC）；功能残气量（FRC）；肺总量（TLC）。
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容积参数 |
简写 |
意义 |
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潮气量 |
VT |
平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。年龄、性别、身高、平时运动等有关，与呼吸频率决定了每分钟的通气量 |
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补呼气量 |
ERV |
平静呼气后能继续呼出的最大气量。主要与呼吸肌和腹肌的力量有关 |
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补吸气量 |
IRV |
平静吸气后所能吸入的最大气量。与吸气肌力量大小、呼吸道的管径、阻力、胸和肺的弹性力量有关。 |
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残气量 |
RV |
补呼气后，肺内不能呼出的残留气体。不能直接测定 |
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深吸气量 |
IC |
平静呼气后能吸入的最大气量。与吸气肌力量、胸肺弹性和气道通畅程度都有关系，约占肺活量的75%，也是构成最大通气量的主要部分，IC降低往往提示限制性通气功能障碍 |
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肺活量 |
VC |
最大吸气后所能呼出的最大气量。是肺最大扩张和收缩幅度，与性别、年龄、身高、胸廓和肺的弹性、呼吸肌肌力等因素均有关，个体差异较大 |
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功能残气量 |
FRC |
平静呼气后肺内所含有的气量。FRC=ERV RV |
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肺总量 |
TLC |
深吸气后肺内所含有的总气量。TLC=VC RV |
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用力肺活量 |
FVC |
用力最大吸气至肺总量位（TLC）位后以最大努力、最快速度呼气完成至残气容积（RV）位时所呼出的气量。阻塞性病变患者若存在气体陷闭时，FVC小于VC |
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1秒量 |
FEV1 |
最大吸气到TLC位后，开始用力呼气第1秒内的呼出气量。 |
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1秒率 |
FEV1/FVC |
有的报告上用FEV1%或FEV1%F表示。 |
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峰值呼气流速 |
PEF |
表示用力呼气最快的速度。 |
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- |
FEF25 |
表示用力呼出25%肺活量的呼气流速 |
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- |
MMEF |
也可以表示为MMEF75/25或FEF25%~75%，表示用力呼出25%~75%肺活量时的平均呼气流速。 |
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最大自主通气量 |
MVV |
表示1分钟内的最大通气量，通常是测试15秒然后换算成1分钟得来的。 |
二、我们根据基本概念，再看几张图，以便更容易理解。
这个曲线是为了重点描述一秒量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、峰流速（PEF）。
FEV1：上图第一个红点代表深吸气至最大量后用力呼气开始，第二个红点是一秒钟的时候所对应的呼气容积，也就是一秒量（FEV1）。FEV1 在肺功能测试中重复性最好、用于舒张和激发试验，也是判断损害程度的最常用参数。
FVC：当用力呼气达到平台时（红色曲线），达到吹气容积最大量，即用力肺活量（FVC）。
PEF：在这个过程中，曲线的斜率先增加，后降低，逐渐趋向于0。斜率是呼气流量（流速）的反映，对应着呼气流量先增高后降低。呼气流量的最大值即为呼气峰值流量（PEF），对应曲线上的最大斜率。常用于哮喘的动态随访。
在这张图中，横轴以上为呼气相，横轴以下为吸气相。来来来，再走一遍四步操作流程：
1. 平静呼吸：曲线最里面的那个圆环是平静呼吸时的表现（小口吸，小口呼，所以流量和容积都比较小），这一步主要是为了确定潮气量，对流量-容积环不产生直接的影响，所以有的报告中把这个圆环省略。但先做几个潮气呼吸有助于患者更好配合肺功能，也对部分限制性通气功能障碍的图形判定有一定的参考价值。
2. 尽力深吸一口气：几个适应性潮气呼吸末，尽力深吸一口气，产生深吸气量（IC）对应蓝色虚线。
3. 用力呼出至平台：用力呼气至平台期，红色曲线的升支对应的呼气流速逐渐增大，最高点即为 PEF。升降支两支之间（两红点之间）对应的是用力肺活量（FVC） 把用力肺活量分为四等分，以 25% 用力肺活量为例，对应用力呼出 25% 肺活量时的最大瞬间呼气流量（FEF25%）。同理，可得 FEF50% 和 FEF75%。而后两者往往反应的小气道功能。
4. 再尽力深吸一口气：最后一步，深吸一口气，吸满，对应青色曲线。这样红色和青色曲线构成一个完整的闭环。环能够闭上，说明呼出的量和吸入的量相等。若吸气环超过了呼气环的起点，说明呼气量< 小于吸气量，提示吹气时没有吹充分，这样测得的 FEV1、FVC 等参数就不准确。
此外，还有一个最大通气量（MVV）的概念，指 1 min 内以尽可能快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。MVV 的大小与呼吸肌力量、胸廓弹性、肺组织 弹性和气道阻力均相关，是一项综合评价肺通气功能储备量的指标。
三、怎么根据基本概念判断是否存在通气障碍。
1.怎么判断有没有限制性通气障碍？
看TLC和VC（简单肺功能测试是不含TLC的，这时候可以看VC、FVC），如果＜80%预计值，提示存在限制性通气障碍。此时1秒率多正常，或升高。
2.怎么判断有没有阻塞性通气障碍？
看1秒率，推荐以FEV1/FVC≥92%预计值为正常。如果＜92%预计值，提示存在阻塞性通气障碍。但是某些医院并没有报告1秒率的预计值，只报告了固定值。
研究显示1秒率随着年龄增长而逐渐下降，小儿在90%以上甚至可达100%；健康年轻人多在85%以上；进入老年后下降速度减慢趋于稳定，平均多在80%以上。GOLD规范中慢阻肺的诊断标准为 FEV1/FVC < 70%固定值，由于GOLD影响深远，很多单位也以FEV1/FVC < 70%固定值作为阻塞性通气障碍的诊断标准，这是很不可取的，会在年轻人中造成漏诊。
如果TLC、VC和1秒率都有下降，那么就考虑为混合型通气功能障碍。各类型通气障碍的鉴别见下表。另外也可以通过V-T曲线和F-V曲线进行判断。
3.如何判断肺通气功能障碍的程度？
这个很简单，多数指南均推荐不论阻塞性、限制性或混合性通气障碍，均按照FEV1占预计值%来判断。复杂的是，不同指南给出的分级标准不一致，见下表。
4.是否存在小气道功能障碍？
小气道功能障碍可以反应早期气道阻塞。在病变早期临床尚无症状、体征，FVC、FEV1、1秒率尚在正常范围时，MMEF、FEF50、FEF75就可以显著下降。当这3个指标中有2个指标低于最低限值，可判断为小气道功能障碍。
5.阻塞性肺气肿怎么判断？
RV/TLC，残气量与肺总量比值，简称残总比，可以对阻塞性肺气肿的程度作出判断。
6.换气功能障碍怎么看？
DLCO，肺一氧化碳弥散量，是反映换气功能的主要指标。
DLCO＜80%预计值，考虑存在换气障碍。怎么根据DLCO对弥散功能障碍分级呢？同样，参考上面的三分法。
7.气道反应性怎么评估？
气道反应性可以通过支气管激发试验、舒张试验、PEF变异率来反应。
激发试验：FEV1较用药前下降≥20%时，可判断为激发试验阳性；若吸入最大浓度后，仍未达上述标准，则为激发试验阴性。阳性表明患者气道呈高反应性，有助于对哮喘的诊疗。
舒张试验：用药后FVC或FEV1较用药前增12% 或以上，且绝对值增加＞200 mL则为阳性。阳性提示患者的气道呈高反应性，同时也提示气流受限是因气道平滑肌痉挛所致，经用舒张药物治疗可以缓解，且对所用药物敏感。
四、如何用肺功能指导肺部手术治疗？
主要利用肺通气和肺弥散功能来评估手术风险，主要指标有：FEV1、PPO-FEV1、DLCO。
经典的指南主要通过FEV1绝对值，作为初步筛选的指标：FEV1>2.0 L 可行全肺切除术，>1.5 L 可行肺叶切除术，此类患者不需要进一步的评估。
可行肺部手术：FEV1＞ 60% 预计值可行、PPO-FEV1＞40% 预计值、DLCO＞ 60% 预计值。
对于肺叶切除患者：PPO-FEV1=术前检测FEV1×（1－具有功能并将被切除的肺段数量/具有功能的肺段数量）。
当然，单纯的肺功能指标不能用于决定手术是否存在禁忌症，因为有些患者不会吹肺功能。这时候需要用一些客观指标来评估。比如低科技运动功能试验、心肺运动功能试验。
对于所有可能接受根治性手术的患者，如患者经往返步行试验后，步行≥25 程（≥400 m）；或者经登楼试验，爬楼高度>22 m患者，术前评估为低风险患者。如患者经往返步行试验，步行<25 程（<400 m）；或者经登楼试验，爬楼高度<22 m，则推荐进行心肺运动功能试验，对患者进行评估，检测患者 VO2max。
总之，术前肺功能评估是必须要做的，大多数人可以利用肺功能检查评估是否存在手术禁忌症，若难以评估，则需要进行登楼实验或步行实验、血气分析、心肺运动实验等评估患者能否耐受手术。
