纤维肌痛症早期症状（纤维肌痛症的诊断与鉴别诊断）

纤维肌痛症早期症状（纤维肌痛症的诊断与鉴别诊断）也应同时详细询问：睡眠、精力和体力、认知障碍、心境障碍和其他精神问题，以及其他与纤维肌痛有相同表现且可能同属一个疾病谱的病况。比如，头痛、肠易激综合征等（具体参考《纤维肌痛症的临床表现》）为协助诊断，医生在询问病史时，应明确疼痛部位、疼痛的持续时间、性质和严重程度。建议参考AAPT的MSP图、或者ACR的CWP图来做记录。但后续的研究证实，诊断FM并予以适当治疗后，病人的症状是相对更快消失；反而是延误诊断让病人延迟了康复进程。这说明，诊断FM是合理且有健康价值的。1，什么时候怀疑FM？首先应该是存在广泛性的骨骼肌肉疼痛；且这个症状是持续存在≥3个月。这时应怀疑FM的存在。

接《纤维肌痛症的临床表现》

六，诊断

纤维肌痛症(fibromyalgia FM)曾经是一个有争议的疾病。有些医生很直白地否定这个疾病的存在。

首先，病人几乎只有临床症状，而没有客观的临床变化。医生是单纯根据症状学做的诊断归类。而且，给日常症状贴上一个诊断性标签是有可能增加“疾病表现”-----这就是典型的心理学上的“暗示性强化存在”。

众所周知，为了获取工伤赔偿、医疗赔偿等等，有可能带来病人症状的持续存在----即便客观检验证实损伤已经康复。

但后续的研究证实，诊断FM并予以适当治疗后，病人的症状是相对更快消失；反而是延误诊断让病人延迟了康复进程。这说明，诊断FM是合理且有健康价值的。

1，什么时候怀疑FM？

首先应该是存在广泛性的骨骼肌肉疼痛；且这个症状是持续存在≥3个月。这时应怀疑FM的存在。

为协助诊断，医生在询问病史时，应明确疼痛部位、疼痛的持续时间、性质和严重程度。建议参考AAPT的MSP图、或者ACR的CWP图来做记录。

也应同时详细询问：睡眠、精力和体力、认知障碍、心境障碍和其他精神问题，以及其他与纤维肌痛有相同表现且可能同属一个疾病谱的病况。比如，头痛、肠易激综合征等（具体参考《纤维肌痛症的临床表现》）

AAPT的MSP图，参考2

2，怀疑存在FM后的体格检查

应进行全面体格检查，并特别注意关节和神经系统；从而识别广泛性软组织压痛并排除其他有相似症状的疾病。

应触诊多个软组织和关节。虽然软组织触诊是FM检查的核心，但一定要进行关节检查，以明确有无滑膜炎。没有关节肿胀，关节压痛没有软组织压痛明显，则提示FM。

如果关节部位压痛比软组织更突出，应考虑局部的软组织风湿病。后续可能需要局部骨骼肌肉超声来协助诊断。

如果有关节肿胀，甚至局部皮肤红热，则更应考虑有关节炎，可直接排除FM。

特定的压痛点触诊曾是FM诊断的必须内容。但今天认为其敏感性不够，容易带来漏诊。但存在足够广泛的压痛点且超声排除了局部软组织风湿病（具体在鉴别诊断里讨论），则是强烈支持点。

3，实验室检验和影像学检查

没有哪种实验室检查、影像学检查或病理学表现可以诊断纤维肌痛，因此应尽量少用。

我们主要是为排除其他疾病而做辅助检查。习惯上应包括如下：血常规、血沉、CRP。因为这些检验可以初步判断是否有“隐匿的炎症”。

通常不做抗核抗体检验，这是因为超30%的健康人存在低滴度抗核抗体阳性，约5%的健康人存在强阳性。但他们并没有红斑狼疮或其他系统性风湿病。类风湿因子等检验也是类似的。

但是，有炎症活动提示时，抗核抗体检验是必要的，因为此时的阳性可能提示存在系统性风湿病。

疑似甲状腺疾病、疑似炎症性肌病时（病史和体征提示），我们会考虑检验TSH、 CK；

医生必须从病史、体征出发来选择合理的检验检查。脱离病人的状况来广撒网式的检验检查会带来很多误诊。

脱离病人状况的检验检查会带来误诊

七，鉴别诊断

1，跟系统性风湿病的鉴别

FM需要跟类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等等系统性风湿病做鉴别。

但必须强调的是，病史和体格检查就可以给很大帮助。再有血常规、CRP、血沉的检验就足以满足绝大多数病人的鉴别诊断需求。

没有病史、体征、炎症指标提示下，其他的检验没有帮助------比如，类风湿因子、抗核抗体等。

当然，我们也要小心系统性风湿病人可能并存慢性广泛性(中枢性)疼痛。这可能是一种FM跟系统性风湿病并存的状况。这类病人应转介给相关风湿病专家。

2，跟软组织风湿病的鉴别

跟软组织风湿病做鉴别是困难的；尤其是在老年人身上。

我们知道随着年龄增大，软组织病（例如，滑囊炎、肌腱病）会越来越高发。多数病人刚起的时候会局限在特定的区域，而不是FM的“广泛分布”特征。

但随着年龄增长、病程延长，软组织风湿病会变得广泛分布。骨骼肌肉超声可以看到局部的水肿、神经卡压等特征。但有时也难以帮助鉴别。

实际上，熟悉软组织风湿病特征的医生是最好的鉴别武器。FM的症状比体征突出，病人相对年轻；而软组织风湿病的病程是缓慢迁延的。存在因年龄延长，而出现局部走向广泛的缓慢过程等。这些特征可以给医生很直观的帮助。

3，跟肿瘤性疾病鉴别

一些肿瘤病人的早期表现就是广泛的疼痛；似乎看起来跟FM很难鉴别。

但其实不然，FM需要至少3个月的病程；一个广泛疼痛超3个月的肿瘤病人恐怕早就有明显的其他症状、体征。而且，这类病人的血常规、血沉、CRP也会有明显改变。

4，跟其他精神问题的鉴别

抑郁症患者持续存在抑郁心境、对大部分活动丧失兴趣或乐趣、无价值感，以及反复想到死亡或自杀意念；

焦虑症表现为过度和持续的担忧；

PTSD表现为患者在受刺激而回想起过往创伤时发生明显反应，例如闪回、严重焦虑、逃离或攻击行为，并有回避、情绪麻木以及对人与活动的兴趣降低。

总的来说，对精神问题有足够的了解可以帮助我们鉴别。当然，笔者很支持选择跟精神医生的多学科合作。

跟精神医学工作者的多学科合作是很有益的

八，诊断标准

必须强调，所谓的诊断标准是协助医生的工具；尤其是对FM不够熟悉的医生。

熟悉FM，对其他疾病有足够鉴别能力的风湿科医生才是最有力的诊断金标准。医生应参考诊断标准，但不应拘泥于诊断标准------尤其应在标准之外做好鉴别诊断。

1，ACR标准

笔者在这里介绍目前广泛运用的2010年ACR标准。请注意该标准在2011年做了适当修改，但习惯上还叫2010年ACR标准。主要是跟1990年ACR标准做区分。

医生应询问病人的慢性广泛疼痛（CWP）累及的范围，病人按照下图做记录。该图有19个疼痛要点。

ACR的慢性广泛性疼痛（CWP）示意图

如果CWP的19个部位里≥7个，且合并症状严重程度评分总积分≥5分；或CWP为3-6且严重程度量评分总积分≥9，从而明确诊断FM。

合并症状严重度评分：以下2大项相加的得分，总分为0~12分。

1，对如下3个项目做积分和：

①疲劳；②睡醒后萎靡不振；③认知障碍。

根据过去1周时间内患者出现以上3个症状的严重度打分：

0=无问题；

1=轻微、间断出现；

2=中等、经常存在；

3=重度、持续、影响生活。

2，过去6个月内患者发生以下症状的积分和：

①头痛(0～1)；

②下腹部疼痛或痉挛性疼痛(0～1)；

③抑郁(0～1)。

2016年一些专家对ACR标准提了修改意见。他们强调并提出全身性疼痛（generalized pain）的概念；即在5个疼痛区域里至少有4个存在疼痛，还明确强调颌、胸、腹部疼痛不包括在其中。

为什么要强调多个疼痛区域？这是因为要排除被特定某个区域的多个疼痛点给误导。这个修改建议被后来的AAPT标准接受。

2，AAPT标准

2019年，纤维肌痛工作小组提出了新的AAPT纤维肌痛症的诊断标准。参考前文的AAPT的MSP图，标准具体如下：

• MSP，定义为在9个疼痛部位里，患者至少在其中的6个有明确疼痛
• 中至重度睡眠问题或疲乏
• 上述两条都必须至少持续3个月

（未完待续，后续讨论FM的治疗）

参考资料：

1，Uptodate临床顾问

2，Analgesic Anesthetic and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION)-American Pain Society (APS) Pain Taxonomy (AAPT): Diagnostic criteria for fibromyalgia（2019年版）

3，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）

4，《Rheumatology》（第 7 版）