动物麻醉中如何进行监护（小动物患者局部麻醉）

动物麻醉中如何进行监护（小动物患者局部麻醉）局部麻醉剂通过在一个或多个位点选择性结合神经膜中的钠通道并在有害刺激期间稳定可兴奋组织来防止神经冲动的传递。局部麻醉剂药理学图1.药物对疼痛通路的药理作用。伤害感受通过一个复杂的系统发生，包括转导、冲动传导(传递)和中枢神经系统处理(调节和感知)。NMDA=N-methyl-D-aspartate;NSAID=nonsteroidal anti-inflammatory drug.超前镇痛是在有害刺激发生前提供一种镇痛方案，从而防止“wind up”(疼痛门的打开，或中枢神经系统的敏化)。提供平衡的镇痛和麻醉包括使用多种协同类药物与多种给药途径相结合，以减少吸入麻醉的总体需求。超前镇痛方案可包括口服和胃肠外施用阿片类和/或非甾体抗炎药，以及通过各种局部麻醉技术(例如神经阻滞、硬膜外镇痛)或其任意组合渗透局部麻醉剂。

兽医患者的疼痛管理在过去的20年里有了巨大的发展。大多主人已经开始期待兽医机构的疼痛管理。许多药物和各种给药途径可用于完成全面的疼痛管理计划。

这篇文章的重点是使用局部麻醉剂作为一个完整的疼痛管理计划的一部分。术语“局部麻醉”经常与“麻醉”互换使用，但从纯语义的角度来看，这些术语的含义并不相同。镇痛与减轻或缓解疼痛感觉有关；当然，局部麻醉剂符合这个标准，阿片类药物和非甾体抗炎药也是如此。麻醉可以被定义为由于医学原因引起的受控的、短暂的感觉或意识丧失的状态。也可能包括镇痛、伴有肌肉松弛麻痹、失忆和意识不清。虽然局部麻醉剂的局部或区域渗透不会导致意识丧失，但这些操作独特地能够抑制100%的疼痛感知。

疼痛可以被定义为一种不良的感官和情感体验。疼痛的负面后遗症可能包括不动、食欲不振、失眠、儿茶酚胺释放、肺功能下降和心肌耗氧量增加。已经证明，与接受不充分镇痛的患者相比，接受充分镇痛的兽医患者恢复更快，恢复正常行为(如梳理毛发、进食)更快。此外，在接受充分镇痛的患者中观察到的医疗问题和死亡更少。

随着超前镇痛(一种不断发展的临床概念)的引入，兽医疼痛管理的质量得到了改善。神经系统对有害刺激进行编码并处理(称为伤害，痛觉感受或伤害性知觉)(图1)。

图1.药物对疼痛通路的药理作用。伤害感受通过一个复杂的系统发生，包括转导、冲动传导(传递)和中枢神经系统处理(调节和感知)。NMDA=N-methyl-D-aspartate;NSAID=nonsteroidal anti-inflammatory drug.

超前镇痛是在有害刺激发生前提供一种镇痛方案，从而防止“wind up”(疼痛门的打开，或中枢神经系统的敏化)。

提供平衡的镇痛和麻醉包括使用多种协同类药物与多种给药途径相结合，以减少吸入麻醉的总体需求。超前镇痛方案可包括口服和胃肠外施用阿片类和/或非甾体抗炎药，以及通过各种局部麻醉技术(例如神经阻滞、硬膜外镇痛)或其任意组合渗透局部麻醉剂。

局部麻醉剂药理学

局部麻醉剂通过在一个或多个位点选择性结合神经膜中的钠通道并在有害刺激期间稳定可兴奋组织来防止神经冲动的传递。

局部麻醉剂的作用可以是局部的或区域性的。局部阻滞是通过将少量(通常少于1或2 mL)的局部麻醉剂注射到需要被中断传导的神经附近来进行的。区域麻醉可分为两种类型:外周麻醉和中枢麻醉。外周区域麻醉导致特定部位(如牙齿)或身体部分(如肢体)暂时失去知觉。中枢区域麻醉通过阻碍脊髓和特定区域之间的感觉神经传导，使身体的一部分失去感觉(例如，脊髓或硬膜外麻醉)。

局部麻醉剂根据化学结构分为酰胺类和酯类。利多卡因和布比卡因是酰胺；普鲁卡因和丁卡因都是酯类。酰胺通常比酯更受欢迎，因为酯可能与过敏反应或全身毒性的较高风险有关。常用的局部麻醉剂包括利多卡因、甲哌卡因和布比卡因(含或不含肾上腺素)。

许多局部麻醉药会产生血管舒张，这可以增加药物进入血流的速度。这一特性降低了注射部位的药物效力，并可能增加潜在的毒副作用。因此，许多局部麻醉剂与血管收缩剂如肾上腺素结合使用。

阻滞类型

通常，以下阻滞易于执行，所需的耗材便宜且容易获得。这些阻滞可快速起效镇痛，与其他镇痛方式的协同作用使其成为平衡镇痛和麻醉计划的重要组成部分。无论进行哪种阻滞，在注射局部麻醉剂之前都要抽吸。

局部和切口阻滞

局部浸润，也许是所有镇痛技术中最安全和最可靠的，是通过在血管外注射麻醉剂来实现的。常用的药物是微量(通常0.3至0.5ml)的2%利多卡因或0.5%布比卡因，通过22至25号针头输送至所需部位。所使用的药剂的量将随着要被麻醉的区域的大小而变化，但是局部麻醉剂可以用0.9%氯化钠(NaCl)稀释以产生用于多部位注射的更大注射量。

对人类的初步研究表明，当局部麻醉剂与阿片样物质结合时，镇痛持续时间延长。兽医患者的建议组合包括增加吗啡(0.1mg/kg)或丁丙诺啡(3μg/kg)的局部麻醉剂。

对于神志清醒的患者，可通过首先形成一个小水疱，然后沿着第一个水疱部位的周围缓慢进行，直至阻滞完成，从而最大限度地减少注射不适。局部和切口封闭的潜在并发症包括无意中的静脉内或关节内注射、内部器官或体腔的穿透或过量出血(继发于血管舒张)。

桡尺正中神经或环形阻滞

桡尺正中（RUM）神经阻滞对于犬和猫的远端前肢手术特别有用，例如指甲切除或手指截肢。桡神经和正中神经的浅支以及尺神经的背侧和腹侧支可以通过在3个位置各放置0.1至0.3 mL的局部麻醉剂进行远端阻断（图2）。

图2.桡尺正中或环形阻滞。要进行这种阻滞，请确保皮下注射部位将包括爪子背侧和腹侧的神经分支。这项技术可以用于犬和猫。

尺神经的正中支和掌侧支在腕尾侧副腕垫的两侧被阻断。桡神经的浅支在背腕骨上被阻断，就在悬趾的近中侧。

或者，可以通过沿爪子的背侧和腹侧注射2行局部麻醉剂来进行环形阻滞，以通过2次皮下注射围绕RUM阻滞的解剖标志。类似的给药技术可用于为骨盆肢体指提供镇痛。

RUM和环形阻滞常用的药物包括2%利多卡因或0.5%布比卡因。禁止对这些阻滞使用肾上腺素，因为肾上腺素可能导致局部血管深度收缩，继而导致组织坏死。

静脉区域麻醉(比尔阻滞)

这项技术提供了安全、短期的肢体麻醉。为了进行比尔阻滞，在需要镇痛的肢体的适当静脉(头静脉或隐静脉)的远端放置导管。通过放置驱血绷带使肢体驱血，然后在近端放置止血带并拉紧。移除驱血绷带并注射2.5至5 mg/kg的利多卡因(图3)。

图3.比尔阻滞。该阻滞适用于远端的短期麻醉。可以用驱血绷带进行，或者用止血带代替。

止血带就位后，稀释利多卡因（0.25%或0.5%）将在5-10分钟后产生足够的感觉阻滞。肢体在5至15分钟内恢复正常感觉，但镇痛持续30分钟。布比卡因不得用于比尔阻滞。

臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞适用于肘部远端的前肢手术。合适的药物是2%利多卡因或0.5%布比卡因。在一个注射器中混合两种不同的局部麻醉剂是有争议的。在对该区域进行剃毛和擦洗后，将患者的颈部置于自然位置，与颈椎横突形成一条直线。将针引导至肩胛骨下(和胸腔外)，直到针尖已经插入到第一胸肋尾部的深度(图4)。当针头慢慢抽出时，抽吸并注射计算剂量的三分之一，每次1cm，直到针头刚好准备好离开皮肤。重复该过程2次以上，在初始注射线上下30度重新定向针头，并注射剩余剂量。如果不使用电神经刺激(神经定位器)或超声波检查作为指导，在患者从麻醉中恢复之前，很难评估该阻滞的有效性。

肋间阻滞

肋间神经阻滞适用于肋骨骨折患者、开胸术后患者或实现胸膜引流。肋间神经阻滞可消除肋间神经的输入，并使肋间神经支配的组织瘫痪，从而在无呼吸抑制的情况下实现镇痛。由于神经支配的重叠，必须阻断至少3条连续的肋骨。肋间神经和血管位于每根肋骨的尾缘附近。在肋骨角远端靠近肩胛旁肌肉插入处注射少量（少于0.5 mL）局部麻醉剂。将针头指向背部和中部，并将针头“走”离每根肋骨的尾缘（图5）。首选药物为布比卡因（最多2 mg/kg），因为其作用时间较长。

图5.肋间神经阻滞。该阻滞必须在目标区域的头部和尾部包含3个肋骨间隙。

对于患有影响血气交换的肺部疾病的犬或注射后数小时内无法观察到的患者，不建议使用肋间阻滞。

硬膜外阻滞

神经轴麻醉包括将局部麻醉药物注入硬膜外或蛛网膜下腔（脊髓）。硬膜外麻醉阻碍运动、感觉和自主神经系统；减少吸入剂需求；并大大降低术后镇痛需求。几乎所有接受涉及骨盆肢、骨盆或尾部的后躯手术的患者都可以从神经轴麻醉提供的镇痛中受益。

进行硬膜外阻滞时，在计划插入部位夹上足够的区域，无菌准备该部位，覆盖，戴上无菌手套。进行硬膜外麻醉时必须使用无菌技术，以避免硬膜外脓肿或腰骶椎间盘炎。在患者被深度镇静或麻醉并平趴，头部抬高，骨盆向前伸展，触诊髂骨翼的颅缘。连接这两个点的假想线通常覆盖在L7椎体上，该点尾部可触及的凹陷与腰骶连接处相对应。在成年犬中，脊髓通常终止于L6椎体；但是在幼犬和猫中，脊髓和硬膜囊可能向尾部延伸得更远(直到S1)(图6)。

图6硬膜外阻滞.（A） 通过观察髂翼头侧边缘之间假想线，并触摸此标志物尾部的凹陷，确定L7腰骶关节。（B） 识别与神经轴麻醉相关的解剖学标志。

为了进行悬滴技术，将脊椎穿刺针(Quincke或Huber point，22-18号，1.5-3.5英寸)垂直放置在指示腰骶连接的凹陷处。确保针的探针完全就位，以避免将皮肤移植到硬膜外腔。穿透皮肤后，取出探针并将其放在无菌手套衬垫纸上。

将几滴0.9%的NaCl放入脊椎穿刺针的中心，直到其形成半月。缓慢进针，直到黄韧带被刺穿，针尖进入硬膜外腔，此时无菌盐水泡将被吸入针/硬膜外腔(图6)。

小心地将装有止痛剂和大约1毫升空气的注射器连接到脊椎穿刺针上。如果没有什么阻力，并且在注射过程中气泡没有被压缩，则针的放置是正确的。为避免覆盖不均匀，缓慢注射硬膜外溶液(约1分钟以上)(图6)。

硬膜外阻滞的效果在注射后5-20分钟内达到峰值，这取决于所用的药物。除非需要双侧麻醉效果，否则患者应使患侧朝下，以最大限度地发挥局部麻醉效果。

硬膜外导管可用于骨盆四肢多处创伤的患者、胰腺炎患者，或在多次硬膜外注射有益的任何时候。必须小心地插入硬膜外导管，以确保在硬膜外腔内的正确放置，并且可以保持在原位长达几天；在整个使用过程中保持无菌状态至关重要。

不含防腐剂的硫酸吗啡溶液通常用于硬膜外镇痛。标准硬膜外剂量为0.1 mg/kg，应根据患者的瘦体重或理想体重确定。单药吗啡硬膜外麻醉可提供6至12小时的镇痛作用。

吗啡也可以与局部麻醉剂结合使用，后者可以提供长达24小时的神经轴止痛效果。替代硬膜外药物选项包括1)不含防腐剂的芬太尼、2%利多卡因或0.25%至0.5%布比卡因或2)氯胺酮(0.1至0.3 mg/kg)、右美托咪定(0.1 μg/kg)和不含防腐剂的丁丙诺啡(5 μg/kg)。

当用盐水或局部麻醉剂稀释硬膜外药物时，将总注射量保持在0.25 mL/kg以下。此外，对于怀孕动物，将注射量减少75%。妊娠患者硬膜外药物的最安全建议量为1 mL/5 kg(基于瘦体重或非妊娠体重)。

并发症

神经毒性与含有防腐剂的肠外吗啡制剂直接沉积在脊髓上有关，特别是在反复注射后。硬膜外阻滞的其他罕见并发症包括骨盆肢体轻瘫和痛觉过敏。药物的过度头侧移可能继发呼吸机功能障碍，导致C3–C5.膈神经运动阻滞。由于硬膜外注射局部麻醉药和阿片类药物通常会导致尿潴留，因此需要仔细的术后监测。

禁忌症

对于败血症、感染、脊椎创伤、出血性疾病、脊椎畸形和先前存在的脊椎神经疾病的患者，硬膜外麻醉是禁忌的。腰骶间隙组织感染的患者应避免硬膜外麻醉。局部麻醉剂不应用于有低血压风险的患者，因为交感传出活动的抑制可能导致交感神经阻滞。

骶尾部硬膜外阻滞

骶尾部硬膜外阻滞结合低剂量镇静是一种有效的方法，有助于尿道梗阻的公猫导尿，同时对阴茎和尿道提供镇痛。

单次无防腐剂利多卡因注射可在5分钟内麻醉，而效果可能长达1小时。进行此阻滞时，如硬膜外麻醉时，戴无菌手套并使用无菌技术。在骶骨尾端的第一个活动间隙（骶尾部或骶间间隙）注射少量（0.1至0.2 mL/kg）2%利多卡因（平均0.5 mL/cat），不注入空气。并发症很少见，但可能包括骨盆肢体无力、注射部位感染或脓肿、无效阻滞或利多卡因的意外全身吸收。骶尾部硬膜外阻滞的禁忌症与硬膜外麻醉相似。

睾丸内阻滞

睾丸内输注局部麻醉药可以为犬和猫的去势手术提供一种快速、简单、廉价的镇痛选择。从附睾尾端开始插入一根22号针，同时对准睾丸近端的精索（图7）。由于混合局部麻醉剂存在争议，不再推荐使用，因此注射计算体积的一半利多卡因（1 mg/kg）或0.5%布比卡因（1mg/kg），直到第一个睾丸肿胀。对另一个睾丸重复注射。Vasg.org/intrantestular_blocks.htm.提供了一段关于如何对犬和猫进行睾丸内阻滞的视频和完整说明。

图7.犬睾丸内阻滞的正确进针方法。睾丸内阻滞在犬或猫去势手术中非常有效。

泼洒阻滞

局部疼痛控制也可以通过将局部麻醉剂直接放入手术部位或注射到药剂可以扩散的封闭空间中来实现。为了达到最大效果，止痛剂应该应用于干燥组织并保持接触15至20分钟，不需要进一步的组织印迹。泼洒阻滞最好用作特别疼痛的手术(例如，耳修剪、侧耳切除和消融)的辅助。

局部麻醉剂

脂质体包裹的布比卡因

2016年，Aratana Therapeutics发布了一种脂质体包裹形式的布比卡因，称为Nocita(现由Elanco生产；elanco.com)。这种可注射混悬剂用作局部术后镇痛剂。美国食品药品监督管理局最初批准Nocita用于犬的前十字韧带手术，并于2018年批准其用于接受甲骨切除术的猫。在临床环境中，它已被用于各种标签外手术，包括切口阻滞和截肢。在Nocita沉积到组织中后，局部麻醉效果可以在手术后持续72小时或更长时间，这与术后疼痛在最初的24至72小时内最严重有关。Nocita目前有10ml和20ml的瓶装。

透皮局部麻醉制剂

对于人类来说，利多卡因贴剂用于缓解患有外周神经病(如带状疱疹)的患者的疼痛。在兽医患者中，它们已被用于控制慢性神经病性疼痛和乳房切除术疼痛，以及胸廓切开术或耳道消融术后疼痛。其他适应症包括剖腹手术、脊髓减压、十字韧带修复和截肢术后使用，以及骨关节炎的长期使用。需要进一步的研究来评估它们对犬和猫的外伤、瘀伤和伤口的有效性。

标准利多卡因贴剂相对便宜。使用时，将贴片剪成手术切口的长度，皮肤缝合后在切口两侧各贴一片。利多卡因贴剂可能需要12小时才能完全发挥作用。

利多卡因贴剂具有以下优点:

1、它们可以被切割成几乎任何形状而不影响药物输送；

2、利多卡因不是受控物质；

3、全身副作用最小，因为活性是局部的；

4、它们在贴片下提供不完全的感觉阻断；和

5、它们提供了抵抗机械刺激的物理屏障。

局部麻醉制剂

局部麻醉乳膏通常含有重量比为1:1的利多卡因和丙胺卡因，它们可以在局部应用的1小时内渗透到人体皮肤中而没有不良反应。该乳膏可用作浅表小手术和经皮导管放置前的镇痛剂。在达到预期止痛效果前1至2小时涂抹药膏，这将持续额外的1至2小时。不适用于破损或发炎的皮肤。防止兽医患者舔食或摄入乳膏，因为对粘膜的影响可能大于对皮肤的影响。

一般预防措施

由于肾上腺素可能导致严重的血管收缩、局部缺血和坏死，切勿在末端动脉供血的组织(如耳尖、远端肢体、个别手指或尾巴)或瘦或深色皮肤的犬(如贵宾犬)中使用含肾上腺素的局部麻醉剂。肾上腺素的其他禁忌症包括失控的甲亢、心律失常和哮喘。

通过始终使用获得所需效果所需的最少药剂量，将毒性作用降至最低（表1）。对于老年患者（>8岁）、病人或恶病质患者，将剂量减少30%至40%。在较小的患者中阻滞多个位置时，要格外小心，以确保不超过毒性剂量。

如果需要稀释局部麻醉剂以提供额外容量并避免毒性，请使用0.9%氯化钠（非无菌水）。

局部麻醉药的毒性和并发症

局部麻醉药的全身毒性很少见，但可导致中枢神经系统症状，如肌肉抽搐、癫痫发作、抑郁、意识不清、昏迷和呼吸停止。请注意，这些迹象可以在麻醉的病患身上被掩盖。

与利多卡因或甲哌卡因相比，使用布比卡因的心脏毒性风险更大，因为布比卡因从钠离子通道解离缓慢。布比卡因诱导的毒性导致心输出量减少和低血压，导致心血管停止。迅速的治疗是必要的，包括支持性治疗，如静脉输液、正性肌力药物和升压药。在布比卡因中加入肾上腺素可能导致心动过速、支气管痉挛或心律失常。

局部麻醉代谢物或防腐剂可导致罕见的过敏反应。最常见的过敏反应类型是皮肤和呼吸反应，继发于意外静脉注射或过量给药。

因为局部麻醉剂避免用于易患恶性高热的人类患者，所以谨慎的做法是也避免用于易患这种疾病的兽医患者。

总结

疼痛管理已经成为小动物兽医护理的一个组成部分。作为整个疼痛管理计划的一部分，局部麻醉剂可以在术前、术后使用，也可以作为全身麻醉的辅助手段。常用的局部麻醉剂包括利多卡因、甲哌卡因和布比卡因(含或不含肾上腺素)。管理局部或区域阻滞的技术易于实施，所需的供应品廉价且容易获得。局部麻醉剂与其他镇痛方式的协同作用使其成为平衡镇痛和麻醉计划中有价值的一部分。

参考文献

1. Goldberg ME Shaffron N. Pain Management for Veterinary Technicians and Nurses. Ames IA: Wiley-Blackwell; 2015:54-121.

2. Perkowski S. Practicing Pain Management in the Acute Setting.

24th Annual American College of Veterinary Internal Medicine Proc

2006:227.

3. MattesonV.Blockthatpain—localanesthesiaindogsandcats.

Veterinary Technician 2000;21(6):332-339.

4. Torske KE Dyson DH. Epidural analgesia and anesthesia. Vet Clin North

Am Small Anim Pract 2000:859-874.

5. Modi M Rastogi S Kumar A. Buprenorphine with bupivacaine for intraoral nerve blocks to provide postoperative analgesia in outpatients after minor oral surgery. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(12):2571-2576.

6. Thurmon J Tranquilli W Benson GJ. Local and regional anesthetic and

PEER REVIEWED • CONTINUING EDUCATION

analgesic techniques: dogs. Lumb and Jones Veterinary Anesthesia. rd

3 ed. Baltimore MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1996:428–431.

7. Tranquilli W Grimm K Lamont L. In: Tranquilli W Grimm K Lamont L eds. Pain Management. 2nd ed. Jackson WY: Teton New Media; 2004:30-38.

8. Smith L. Balanced anesthetic techniques. The NAVTA Journal Spring 2006:36-39.

9. Jandrey K. Pain management strategies in the ER/ICU patient. American College of Veterinary Surgeons Proc 2005:609.

10. Ko J. What’s new in pain management. American College of Veterinary Surgeons Proc 2005:545.

11. O’Hearn A Wright B. Coccygeal epidural with local anesthetic for catheterization and pain management in the treatment of feline urethral obstruction. Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2011;21(1):50–52.

12. Huuskonen V Hughes JML Bañon EE West E. Intratesticular lidocaine reduces the response to surgical castration in dogs. Vet Anaesth Analg 2013;40:74-82.

13. Woodward T. Local anesthesia in oral surgery. American College of Veterinary Surgeons Proc 2004.

14. Lantz G. Regional anesthesia for dentistry and oral surgery. J Vet Dent 2003;20(3):181-186.

15. Hellyer P. Pharmacology and uses of local anesthetics. American College of Veterinary Surgeons Proc 1996:293–295.

16. Legendre L Beckman B. Regional nerve blocks for oral surgery in companion animals. Compend on Cont Ed Pract Vet 2002;24(6):439-442.