糖皮质激素应用于类风湿性关节炎，早期类风湿关节炎患者

糖皮质激素应用于类风湿性关节炎，早期类风湿关节炎患者纳入BeSt和IMPROVED研究中的早期RA患者，依据停用激素的成功率和疾病复发率，评估患者的激素减停情况。患者停用激素3~4个月后的第一次随访中，若疾病活动度不变，且未重新启用泼尼松和/或启用/升级其他治疗，定义为停用激素成功。采用Logistic回归分析明确成功停用激素的相关因素。研究设计复发患者重新使用激素，仍有约50%的患者在二次停用激素后再次复发；停用激素时，若剩余csDMARDs的疗效不佳，不仅患者极易复发，而且早期实现达标治疗的获益也可能丧失；若考虑停用激素，应进行有效的替代治疗。

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相比于单独使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs），糖皮质激素（以下简称激素）作为辅助治疗（bridging therapy）联用csDMARDs，可更快地改善类风湿关节炎（RA）患者的临床症状和肢体功能，延缓影像学进展。但考虑到激素长期使用的副作用，已实现缓解/低疾病活动度的RA患者，应进行激素减量/停用。

近日，期刊Ann Rheum Dis.（影响因子16.102）的一篇研究中，来自荷兰莱顿大学医学中心的研究者对BeSt和IMPROVED研究进行事后分析，探讨早期RA患者停用激素的成功率，得出以下关键结论：

• 停用激素后，即便使用csDMARDs治疗，仍有约40%的患者疾病复发；

• 复发患者重新使用激素，仍有约50%的患者在二次停用激素后再次复发；

• 停用激素时，若剩余csDMARDs的疗效不佳，不仅患者极易复发，而且早期实现达标治疗的获益也可能丧失；

• 若考虑停用激素，应进行有效的替代治疗。

研究设计

纳入BeSt和IMPROVED研究中的早期RA患者，依据停用激素的成功率和疾病复发率，评估患者的激素减停情况。患者停用激素3~4个月后的第一次随访中，若疾病活动度不变，且未重新启用泼尼松和/或启用/升级其他治疗，定义为停用激素成功。采用Logistic回归分析明确成功停用激素的相关因素。

BeSt研究：纳入508例早期RA患者（病程≤2年），治疗目标为低疾病活动度（DAS≤2.4），联合治疗组患者的初始治疗为甲氨蝶呤和柳氮磺嘧啶联用泼尼松（60mg/d， 6周后减量至7.5mg/d；第28周患者达到低疾病活动度时，减量至5mg/d，在35周停用激素）。

IMPROVED研究：纳入610例早期RA患者（病程≤2年）或未分化关节炎患者，治疗目标为缓解（DAS＜1.6），治疗方案为甲氨蝶呤联用泼尼松（60mg/d，6周后减量至7.5mg/d；治疗4个月达到缓解后，在3周内逐渐减量并停用激素）。更详尽的激素减量方案见原文。

研究结果

BeSt研究：初次和二次停用激素时，分别有40%和47%的患者复发

初次停用激素的患者中，60%（56/93）的患者停药成功，其中38%的患者在随后因病情进展不得不重新使用激素。其余近40%（37/93）的患者停用激素后复发。数据分析显示，初次停用激素的患者中，男性、停用激素时DAS评分低与成功停用激素相关。

复发患者重新开始激素治疗，35例患者再次尝试停用激素，19例患者成功停用激素，47%（17/35）的患者再次复发。二次停用激素患者间的DAS评分等特征均无显著差异。

IMPROVE研究：初次和二次停用激素时，分别有39%和49%的患者复发

初次停用激素的患者中，61%（242/400）的患者停药成功，其中40%的患者后续因病情变化重新使用激素。其余39%（158/400）的患者停用激素后复发。分析显示，男性、基线和停用激素时DAS评分低与成功停用激素相关。

复发患者再次接受激素治疗，139例患者再次尝试停用激素，49%（68/139）的患者在停药后复发。二次停用激素的患者中，停用激素时DAS评分较低与成功停药相关。

研究结论

本项事后分析表明，经csDMARDs联用激素治疗实现缓解/低疾病活动度的早期RA患者（IMPROVE研究含部分未分化关节炎患者），停用激素后的疾病复发率较高，约40%的患者在3~4个月后疾病复发；复发患者重新使用激素治疗，再次停用激素后，约50%的患者再次复发。

而成功停用激素与患者的基线特征关系较弱，与停用激素时DAS评分低相关。最后，作者强调，一旦考虑停用激素，建议为患者提供有效的替代药物，以控制疾病，减少病情复发风险。

参考文献：Maassen JM Dos Santos Sobrín R Bergstra SA et al. Glucocorticoid discontinuation in patients with early rheumatoid and undifferentiated arthritis: a post-hoc analysis of the BeSt and IMPROVED studies[J]. Ann Rheum Dis. 2021 May 28:annrheumdis-2021-220403. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220403. Epub ahead of print.