胡桃夹诊断方法：胡桃夹食管
胡桃夹诊断方法：胡桃夹食管1. 食管测压三、诊断方法这种动力异常性疾病的病理生理学并不清楚，同时其组织病理学也无特殊发现。“胡桃夹”食管常常引起慢性非心源性胸痛，非心源性胸痛患者多数存在躯体焦虑、抑郁、心理恐惧，以及特异性的内脏高敏感性。Bradley等认为社会心理因素会影响慢性非心源性胸痛患者主观体验和疼痛发作。有研究报告这种患者与肠易激综合征很类似。这些患者由于在应激状态下往往过度关注自己的胃肠功能，更频发乃至加重胃肠道的症状。这与肠易激综合征的常见情况相类似。二、临床表现胸痛和吞咽困难是常见的主诉，多表现为位于胸骨后或剑突下的慢性、复发性胸痛，疼痛多剧烈，可呈压榨样，可向背部放射。精神紧张、焦虑或酸性刺激性食物有时可以诱发。临床、实验室检查均不能证实其疼痛与心血管疾患有关。
“胡桃夹”食管(NE)是一种已被公认为是原发性食管动力障碍性疾病。它是指在食管压力测定时具有食管远端的平均蠕动收缩压超过正常范围2个标准差为特征的压力检测异常疾病。“胡桃夹”食管是非心源性胸痛(NCCP)中最常见的食管压力异常性疾患，以中心位于食管下段的食管剧烈蠕动性收缩或收缩时间延长，引起心绞痛样胸痛发作为特点。也称高压性食管蠕动、超挤压食管及高振幅蠕动食管等。
一、病因和发病机制
“胡桃夹”食管的病因是否为动力缺陷，以及精神心理异常是否对食管感觉异常有显著影响仍有争论。一部分患者食管测压结果显示异常；给患者滴注依酚氯铵时较其他高幅收缩动力紊乱性疾病的阳性反应频率更高；有报告显示“胡桃夹”食管可以转变成弥漫性食管痉挛或非特异性食管动力紊乱，甚至转变为贲门失弛缓症。近年来，有学者通过超声内镜检查发现“胡桃夹”食管患者食管下端及胃食管连接部肌层增厚，并存在纵行肌与环形肌运动失调现象。这些证据都支持“胡桃夹“食管为食管动力障碍性疾病。
但仍有一些研究者争论“胡桃夹”食管是否是动力缺陷，理由如下：①目前“胡桃夹”食管患者食管测压结果与症状的不一致性仍然存在。Drane等报道30%的患者可能无测压异常，而测压异常又可能无明显症状。②X线和核素一过性检查未能证明有矛盾的功能异常可以解释本病。
这种动力异常性疾病的病理生理学并不清楚，同时其组织病理学也无特殊发现。“胡桃夹”食管常常引起慢性非心源性胸痛，非心源性胸痛患者多数存在躯体焦虑、抑郁、心理恐惧，以及特异性的内脏高敏感性。Bradley等认为社会心理因素会影响慢性非心源性胸痛患者主观体验和疼痛发作。有研究报告这种患者与肠易激综合征很类似。这些患者由于在应激状态下往往过度关注自己的胃肠功能，更频发乃至加重胃肠道的症状。这与肠易激综合征的常见情况相类似。
二、临床表现
胸痛和吞咽困难是常见的主诉，多表现为位于胸骨后或剑突下的慢性、复发性胸痛，疼痛多剧烈，可呈压榨样，可向背部放射。精神紧张、焦虑或酸性刺激性食物有时可以诱发。临床、实验室检查均不能证实其疼痛与心血管疾患有关。
三、诊断方法
1. 食管测压
食管测压被认为是检测食管运动功能的“金标准”，患者禁食一夜，检测食管中下段即距离LES上方3～8cm 处的蠕动波幅(MWA)、蠕动时限(MWD)、食管下括约肌压力(lower esoph ageal spasm pressure，LESP)、食管下括约肌松弛率(LESRR) 和传导性蠕动比例。Benjamin 等提出本病的食管压力异常诊断标准：①食管下段呈高幅收缩(10次吞咽，收缩波幅平均≥120mmHg)；②高峰收缩至少有1次(10次吞咽)，其波幅＞200mmHg(约26.7kPa)；③收缩波持续时间大多数延长；④吞咽后均为传导性蠕动。
高分辨率测压(high-resolution manometry，HRM)是近年来发展的一种更为直观和准确的固态测压方法，是对常规测压技术一项重大的改进。HRM采用密集分布的固态压力传感器测压导管，电极导管由36个通道压力传感器组成，通道距离为1cm，并且每个通道上还有12个环绕点组成共计432个测压点，能采集从咽到胃部的全部连续高保真的压力数据。HRM 的强大空间分辨率能实现对整段食管的收缩功能进行实时同步监测。芝加哥一个小组提出了一种新的基于HRM 的食管动力失调分类方法。对每次吞水过程中食管胃连接部松弛、食管蠕动的存在及传导或食管食团内压力、收缩活力等进行系统分类。“芝加哥分类法”为研究者了解和解释HRM结果提供了参考，而它的合理性仍需要通过未来的研究来检验。
2.药物和酸激发试验
临床常用的药物包括依酚氯铵、氨甲酰胆碱、五肽促胃液素及麦角新碱。目前多推荐应用依酚氯铵激发试验，虽然激发后产生胸痛阳性反应率最高仅50%左右，但此试验具有较高的特异性，且安全可靠。约60%“胡桃夹”食管患者对滴酸试验呈阳性反应——诱发胸痛发作。
激发试验中，疼痛与高幅蠕动的同时出现是强有力的诊断依据。当怀疑“胡桃夹”食管，而食管测压又不能获得典型压力图时，滴酸试验和药物激发试验有一定意义。
3.X线检查
对“胡桃夹”食管的诊断缺乏特异性。X线检查的目的在于除外其他食管功能异常或结构异常的疾病。
4.放射性核素检查
食管的核素检查在“胡桃夹”食管患者的研究也有报告。Benjamin和Drane等均发现“胡桃夹”食管患者可以存在转运时间的延长，特别是在远端食管的转运时间延长更明显，有报告食管转运时间可达20秒以上。但这些研究结果有待进一步研究。
四、诊断与鉴别诊断
具备下列条件者应考虑本病：①慢性、复发性或间歇性发作性的胸痛(剧烈或绞榨样)，经常规心血管检查和冠脉造影，除外心源性胸痛。②伴有或不伴有吞咽困难。③食管X 线钡剂造影和食管内镜检查除外食管结构异常。④多次、长期随访至少1年，食管测压显示下段食管呈高幅蠕动收缩，10次吞咽平均收缩波幅120mmHg(约16.0kPa)，收缩时限＞5.5秒，其中一次高峰收缩＞(180～200)mmHg(24.0～26.7kPa)，全部吞咽均伴发原发性蠕动。⑤滴酸试验和依酚氯铵药物激发试验可诱发胸痛发作和食管功能紊乱。
“胡桃夹”食管压力的多变性与其他食管原发性运动障碍性疾病如弥漫性食管痉挛和贲门失弛缓症关系密切，因此鉴别诊断常很困难，有时需经过临床长期随诊，反复食管压力检测，并结合X线钡剂检查及临床特点进行认真仔细的鉴别。
五、治疗
药物治疗是当前的首选。硝酸盐制剂、钙拮抗剂是常用的药物。机制在于其可以松弛食管平滑肌，降低压力检测时的食管蠕动收缩波幅，缩短蠕动收缩时限。尽管此类药物可以降低食管蠕动波幅，但同时也降低LES的压力及食管酸清除能力。因此，此类药物对于伴有GERD 的“胡桃夹”食管患者不仅起不到治疗作用，有时甚至加重症状。对于伴有GERD的“胡桃夹”食管患者，Achem等发现应用法莫替丁或PPI治疗8周后，症状得到改善，pH监测结果好转，部分患者食管动力恢复正常。
通过联用和非联用抗焦虑药物对“胡桃夹”食管治疗的比较研究，提示除食管运动功能紊乱、下段高幅蠕动、收缩时间延长在“胡桃夹”食管发病中起重要作用外，与精神和心理因素也有密切关系。在仔细检查并除外心源性症状后，解释其症状产生的原因，并应让患者明确其病变是良性的，而非恶性或进行性加重的，这对于患者减少心理负担、稳定病情和减少复发是十分有益的。抗焦虑药物能在较短时间内改善食管压，治疗时联用抗焦虑药物十分必要。
主编寄语
1999年由武汉大学人民医院牵头编写的《实用消化病学》（第1版）问世以来，广受读者好评，并于2006年经精心修订、不断完善后再版，作为本书的编著者，我们既感到无比欣慰，又觉得责任重大。
《实用消化病学》是每一位编者辛勤劳动的结晶，也是无数读者的挚爱。为适应当代医学的迅猛发展，不断追求卓越，我们全体编者再次投入饱满的热情，在第2版的基础上精心雕琢了《实用消化病学》（第3版）。
在前两版的基础上我们做了如下修订：①丰富了内镜下诊治的一些新技术、新观点，比如：窄带成像技术、共聚焦内镜、超声内镜引导下的细针穿刺等；②参照国内外最新学术会议成果及专家共识，对一些相关章节进行修正和完善；③丰富并更新了相关参考文献；④精益求精，字斟句酌，尽量减少错漏之处，确保语句易读易懂。
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