兰州石化1.7爆炸事故调查（甘肃的1990修理不当）
兰州石化1.7爆炸事故调查（甘肃的1990修理不当）酒钢建设规模为年产生铁 150 万吨，钢 150 万吨，钢材 110 万吨。1965年3月底，冶金部提交酒钢恢复建设的设计任务书，提交上级部门审批。该《任务书》提出：他没想到的是，一场将导致19名工人死亡，10人受伤，总经济损失超过2千万（1990年物价）的大灾祸已经迫在眉睫了... ...酒泉钢铁公司，简称酒钢，始建于1958年，是咱们“一五”期间的重点建设项目之一，无论是从当时还是现在看来，酒钢的建设从战略上改变了咱们的整体工业布局，对于促进西北地区的国民经济发展起到了重大的作用。▲《关于支援酒泉钢铁公司建设的决定》（图/史志嘉峪关）
文/小钳
▲坍塌的1号高炉（图/酒钢信息中心）
1990年3月12日凌晨，甘肃酒泉钢铁公司炼铁厂的生产工作正在如火如荼进行着，其中一号高炉的生产工作颇有些不顺：急剧向热，炉况难行。对此，老师傅们已经见怪不怪了，这一号高炉在84年有过大修，平时维护又不妥当，到87年的时候，冷却壁都坏得差不多了。但是为了赶生产进度，没谁敢果断把这炉再停了大修。
老师傅王某（化名）在凌晨4点多和6点多的时候，观察到一号炉温度记录急剧升高，达320摄氏度。当然，对王师傅来说，这已经是“老问题”了，通过和往常一样，操作炉顶打水降温，一号炉的温度很快就降了下去，王师傅也没多想，就去忙别的了。
他没想到的是，一场将导致19名工人死亡，10人受伤，总经济损失超过2千万（1990年物价）的大灾祸已经迫在眉睫了... ...
酒钢：“一五”计划的重头戏酒泉钢铁公司，简称酒钢，始建于1958年，是咱们“一五”期间的重点建设项目之一，无论是从当时还是现在看来，酒钢的建设从战略上改变了咱们的整体工业布局，对于促进西北地区的国民经济发展起到了重大的作用。
▲《关于支援酒泉钢铁公司建设的决定》（图/史志嘉峪关）
1965年3月底，冶金部提交酒钢恢复建设的设计任务书，提交上级部门审批。该《任务书》提出：
酒钢建设规模为年产生铁 150 万吨，钢 150 万吨，钢材 110 万吨。
此外，酒钢还将采用新技术新装备来生产当时所需要的最尖端最重要的钢材品种，在此基础上建立一个品种繁多、规格齐全的钢板生产基地。计划要在1969年出铁、次年出钢、再下一年就出钢材。
1965年8月份，北京钢铁设计院在国内其他几所设计院、研究院的大力配合之下，编制了三九公司冶金工厂的初步设计方案，形成了酒钢公司初期的雏形。
▲酒钢冶金厂正在抓紧建设-1966年（图/史志嘉峪关）
1970年2月份到3月份的全国计划会议上，高速发展冶金工业成为了主要议题之一。甘肃省为此在4月份到5月份召开全省计划，把酒钢建设单独提出来作为主要议题进行讨论，会议明确指出：酒钢1970年开始出铁，1972年要建成第二座高炉。
随后，甘肃省开始投入大量人力、物力推进酒钢的建设工作，酒钢的职工及其家属，甚至当地学生和部队都投入到建设工作中，日以继夜、艰苦异常。全国各地多家单位也动用各种力量支援酒钢的建设，当时被称为“全国抬酒钢”。
▲1970年6月26日，酒钢“高炉出铁会战”动员大会
所有的努力都没有白费。在众人一心的情况下，酒钢顺利实现了6月1日矿山出矿、7月1日矿石下山、8月底热电厂发电、9月初焦化厂出焦。
1970年9月30日凌晨1点40分，酒钢1号高炉炼出了第一炉铁水，经过专门检验质量合格！建设了12年的酒钢，至此，终于生产出了真正属于自己的产品。
▲酒钢成功顺利出铁的纪念照片（资料图）
爆炸：炼铁高炉倒下
▲酒钢1号转炉炼出了第一炉合格钢水-1985年末（图/史志嘉峪关）
时间线回到本文开头——1990年3月13日，早上7点56分——酒钢公司炼铁厂，“劳苦功高”的一号高炉其炉况已经严重恶化，完全不能再承受任何的突发的高载荷，最终在生产运行过程中发生了突发性爆炸事故。
随着一声低沉的闷响，1号高炉托盘以上的炉皮（标高是15到29米）瞬间崩裂，大面积的炉皮呈展开状，部分炉皮和高炉冷却设备和炉内的炉料在爆炸冲击波的作用下被抛向四面八方。
▲坍塌的1号高炉（资料图）
巨大的反作用力推到了炉身支柱，炉顶的设备，连同上升管、下降管和上料的斜桥等装置瞬间全部七歪八倒地塌落下来。出铁场的工作间屋面被塌落下来的设备直接压毁。
炉内的高温红焦如同流星雨一般四散飞落，把卷扬机工作间内的主卷扬机、液压站和控制机等一系列设备统统烧毁，上料的皮带系统也被殃及，受到了严重损坏。
几百度的高温红焦扑面而来，车间内工作的员工闪避不及，被灼烫者众多；有些没有被烫到、烧到的，又没能躲开不停塌下来的设备和砖石；更严重的是，高炉崩裂之后，有毒气体四散蔓延，车间内的数名员工也因为吸入毒气过多而完全丧失了逃生能力。
▲酒钢职工们展开1号高炉抢修与救援工作
事故发生之后，酒钢公司迅速反应，立即展开现场救援，果断采取措施切断了1号高炉和整个生产系统的煤气和电力等动力管线系统，算是有效地控制和防止了事故的扩大和蔓延。
根据事后统计，此次一号高炉爆炸事故，总计造成了19名工人死亡，10人受伤，经核定，事故造成的酒钢直接经济损失489.2万元，对各方造成的间接经济损失达1631.49万元，就1990年的物价水平和当时的国民经济情况而言，这不啻是一笔天文数字了。
反思：炉况那么差，岂能小修了事？事故发生之后，有关单位立刻展开了详尽的事后调查工作，最终确定这是一起由于高炉内部爆炸导致炉皮脆性断裂，从而推倒炉身支柱导致炉体坍塌的特大事故。
▲酒钢的技术工师傅正在调试设备（资料图）
其实在事故发生之前，1号高炉已经出现了生产性不正常的情况，并且存在了发生爆炸的条件，主要的表现为：
- 高炉风口区域性损坏频繁。
- 高炉急剧向热，炉况难行。
- 事故前还发生过多次崩料。
- 高炉的冷却设备大量损坏，却没有引起足够的重视。
- 炉皮频繁开裂、开焊，却没有得到及时的维护。
那么上述这些问题为什么会存在？为什么没有得到足够的重视？到底根源在哪里呢？其实还得从三个方面来说：
▲重建中的酒钢1号高炉（图/贺春生）
① 1984年的高炉大修留下了隐患
文章开头也提到了，1号高炉常年承担生产任务，“劳苦功高”，在1984年的时候曾经经历过大修。但是，当时对于“科学安全生产管理”并没有什么具体的概念，高炉的大修方案缺乏切实的科学依据，此外，在推进大修工作的时候，维修小组人员也没有对高炉进行足够的合理的检查，对其炉皮受损情况分析、判断不足，直接导致后续的焊接质量较差，直接影响了高炉后续的寿命。
还有一个问题就是当时的工作条件完全不能和现在比，高炉的大修工作又是在严寒的冬季——当时最低气温达到了零下27摄氏度——高炉的砌砖质量大受影响，施工质量也难以保证，炉身上部的砌砖由于泥浆冻结，质量极差。
而酒钢公司为了赶产量，要求在1985年元旦出铁，然而那时候的1号高炉其实根本不具备开炉条件，那种情况下，一开炉就出现了严重损坏，为后续出大问题埋下了隐患。
▲酒钢1号高炉炼出第一炉铁水的照片（资料图）
② 高炉的操作和维护管理方面一直都有漏洞
在大修期间，高炉还进行了一系列的技术改造，安装使用了当时比较先进的无料钟炉顶和先进控制机，然而对于这些新系统，酒钢公司的技术人员没有足够的操作和维护经验，直接导致1号高炉上料系统长期不正常工作，炉况波动很大，对砖衬造成了显著的损坏，也埋下了隐患。
③ 没有果断对高炉进行提前大修
从1984年大修一直到1号高炉发生爆炸事故期间，该高炉就小问题频发，酒钢公司也从1987年就开始研究这个高炉再一次中修或者大修的问题，并向上级汇报，足见一开始责任部门还是对1号高炉出现的问题比较重视的。
然而，由于当时科学安全生产理念较低，对于1号高炉设备状况恶化情况认识不足，在炉皮频繁开裂，冷却设备频频罢工的情况下，责任主体仍然未能认识到事情的严重程度，没有果断对高炉进行停产修缮，最终导致了后续事故的爆发。
▲1990年下半年，重建好的1号高炉
所谓生产，必然是要在确保安全的前提之下进行才是合理且能真正产生效益的，一味盲目追求生产，而忽视了生产过程中所必须重视的安全问题，结果只能得不偿失：试想一下，发生一次事故之后，有多少努力变成了白费？一次事故的损失，需要多长时间的艰辛劳动和生产才能弥补？
此事虽已成历史，但对于如今的企业安全生产管理而言，仍有重要警示作用。安全一词在生产中到底有多大的分量，必须搞清楚！
※ 主要参考资料:
- 改革出版社. 《告别灾难:百年典型事故案例剖析》， 1999年4月， P6-8
