冷冻消融术治房颤：胸骨正中切口外科消融房颤
冷冻消融术治房颤：胸骨正中切口外科消融房颤在我们机构，房颤外科消融的其他相关适应症：3.对于对至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受，和/或一次或多次导管消融失败，或不适合进行导管消融的有症状的房颤患者，应考虑进行独立外科消融手术。房颤外科消融的适应症已在最近的指南和共识声明中定义：1.所有有症状的房颤患者均接受心脏手术。2.无症状的房颤患者接受心脏手术，在有经验的中心同期进行外科消融，风险最小。
房颤(房颤)是美国最常见的心律失常，仍然是导致严重发病率和死亡率的主要原因。目前的治疗选择包括药物治疗、导管消融和外科技术，这些技术在过去几十年里通过外科创新和器械的进步而得到改进。房颤外科治疗的金标准是COX-迷宫手术。该手术于1987年首次应用于临床，通过在左房和右房多个切开来消除房颤。随着双极射频和冷冻消融技术的出现，这种切割缝合技术随后被COX-IV取代。现代的消融设备使COX-迷宫手术在技术上更快，更容易接受微创方法。这篇手稿回顾了通过正中胸骨切开入路的COX-IV的外科技术。
COX迷宫手术最早是由James Cox等人于1987年提出的，该手术利用多个双房切口形成几何组织的瘢痕，以隔离肺静脉和左房后部的心电传导。由于缺乏对压力和运动的窦房结反应，导致起搏器置入的发生率很高。第二代房颤手术技术难度太大，取而代之的是第三代房颤手术，成为房颤外科治疗的黄金标准。手术中的切口允许所有的心房心肌游离，同时将电脉冲从窦房结引导到房室结。
在一项长期研究中，COX-III取得了极好的结果，因为97%的患者在后期随访时没有出现症状性房颤。尽管取得了成功，但由于其固有的技术复杂性，这种手术从未得到广泛应用。在过去的20年里，切割缝合技术的复杂切口已经被能够进行组织消融的外科能源的使用所取代。使用射频和冷冻消融技术的能量装置已被证明能够可靠地造成跨壁损伤。此外，这些装置能够以技术上更简单、更快和侵入性更小的方式复制COX-III的切口。外科消融技术的应用促进了CMP-IV的发展，目前是房颤外科治疗的首选方法。
一、房颤外科治疗的适应证
房颤外科消融的适应症已在最近的指南和共识声明中定义：
1.所有有症状的房颤患者均接受心脏手术。
2.无症状的房颤患者接受心脏手术，在有经验的中心同期进行外科消融，风险最小。
3.对于对至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受，和/或一次或多次导管消融失败，或不适合进行导管消融的有症状的房颤患者，应考虑进行独立外科消融手术。
在我们机构，房颤外科消融的其他相关适应症：
1.出现长期抗凝禁忌症并有高卒中风险的房颤患者(CHDS评分≥2)。这种消融术不仅可以消除大多数房颤患者的房颤，而且还可以排除最常见的房血栓来源--左心耳。
2.长期患有房颤的患者，尽管有足够的抗凝，但仍遭受脑血管意外，并有反复发生神经事件的高风险。
3.有症状的房颤患者在左心耳有血栓，不适合导管消融，应考虑手术消融。
二、COX-迷宫IV：外科技术
病人被带到手术室，仰卧在手术台上，然后麻醉。应用经食道超声心动图评估心脏病变，排除左心耳或卵圆孔未闭的血栓。如果发现心房血栓，在交叉阻断前不应操作或转复心脏。胸骨正中切开手术。升主动脉和双腔静脉插管，开始常温体外循环。在上下腔静脉周围放置阻断带(图1)。
图1 胸骨正中切开和双腔插管
斜窦和横窦
体外循环开始后，钝性分离左、右肺静脉，并用线带包绕。斜窦和横窦被游离出来。有两个重要原因需要游离房间隔。首先，需要在右肺静脉周围分离出大量的心房组织。其次，尽可能多地去除右肺静脉周围的脂肪是实现有效消融的关键。脂肪是一种很好的绝缘体，如果不去除，可以防止跨壁病变的形成。钝性分离用于扩大右上肺静脉与右肺动脉之间的间隙。左侧应显露左上肺静脉与左肺动脉之间的间隙，通常用Bovie烧灼法将马歇尔韧带分开。肺静脉游离后，如果患者有房颤，应尝试恢复窦性心律。静脉推注胺碘酮(150毫克)并进行复律。在消融前获得每个肺静脉的起搏阈值。双极射频装置夹在右肺静脉周围尽可能大的心房组织上(图2)。射频能量被传递，直到算法确认产生跨壁病变。在打开该装置之前，还需进行一次额外的消融。在最初的两次消融后，将该装置松开并向近端或远端移动几毫米，然后重新夹住以进行第二次消融。对肺静脉进行三组消融，并对COX-IV的所有其他病变进行消融。然后从肺静脉以20 mA的速度起搏，以确认传导阻滞。
图2 右肺静脉隔离
右肺静脉隔离完成后，左肺静脉以类似于双极射频装置的方式被隔离(图3)。右肺静脉和左肺静脉隔离是在常温下心脏跳动的情况下进行的。对于肺静脉较大的患者，可能需要分别夹住上、下静脉。通过记录上肺静脉和下肺静脉的出口传导阻滞来确认电隔离。进一步消融可能是必要的，直到有记录的传导阻滞。
图3 左肺静脉隔离
肺静脉隔离后，在不停跳的心脏上进行右心房消融。将患者降温至34°C，在右心耳底部放置一条小荷包缝合线。荷包线应缝合得足够宽，以适应双极射频夹具的下颚。夹子通过荷包线定位，沿着右心耳的主动脉侧向下进行右心房游离壁消融术(图4)。
图4 右房消融：右心耳
图5 右心房消融：垂直房室切开和腔内消融术
图5 右心房消融：垂直房室切开和腔内消融术
从房切口的上方，使用线性冷冻探头在2点钟位置向下延伸至三尖瓣环进行心内膜消融(图6A)。第二次心内膜消融术是通过右心耳底部的荷包，向下延伸到10点钟位置的三尖瓣环(图6B)。心内膜冷冻消融在−60°C的温度下进行3分钟，在直视下将逆行停搏液插管放置在冠状静脉窦内，并用荷包缝线固定。右心房用4-0Prolene流水线缝合。
图6 右房消融：三尖瓣环消融
在完成右心房消融后，使用冷血停搏液停止心脏跳动，并交叉阻断主动脉。心脏向右侧牵拉，露出左心耳。左心耳被剪断，在底部留下1到2厘米的心房组织。通过切断的心耳向左上或下肺静脉的放入射频夹形成一个连接性病变，穿过先前的消融线(图7)。随后用4-0Prolene缝线双重缝合左心耳切口。冠状静脉窦在回旋支终支和后降支之间用亚甲蓝标记。
图7 左房消融：左心耳
标准的左房切口是在房间沟下方，向右下肺静脉周围和后方延伸。双极射频夹位于左房切口的下侧，消融线穿过左房底部进入左下肺静脉(图8A)。从左房切口的上方，使用射频夹子创建一条穿过左心房顶部进入左上肺静脉的额外消融线(图8B)。“盒状消融”完全隔离了整个左后心房和所有4条肺静脉。
图8 左心房消融：左房切口加盒状肺静脉隔离
图8 左心房消融：左房切口加盒状肺静脉隔离
双极射频钳用于从房切口的下方形成消融线，穿过左心房的基底部指向二尖瓣环(图9A)。这条消融线穿过之前用亚甲蓝标记的冠状静脉窦。使用15毫米钟状冷冻探头进行心内膜消融，将病变连接到二尖瓣环(图9B)。
图9 左心房消融：二尖瓣环
图9 左心房消融：二尖瓣环
通过在冠状静脉窦上进行心外膜冷冻消融术，完成了左心房消融。沿着心外膜表面放置一个线性冷冻探头，并与先前进行的心内膜消融术保持一致(图10)。左心排气口通过右上肺静脉放置。左房切口用4-0Prolene滑线缝合。患者脱离体外循环，胸骨切开以标准方式关闭。
图10 左房消融：左房峡部
三、术后管理
成功完成COX-IV需要有效的术后管理，最重要的是术后心律失常的监测。如果需要，在关闭胸腔前缝合在右心房和右心室的心外膜起搏导线用于以每分钟80-100次的速度起搏。执行对潜在电活动的频繁观察。交界性心律最常见于CMP-IV术后。如果出现心脏传导阻滞，起搏器可以改为房室顺序起搏(双腔模式)，以优化心脏功能。一旦患者恢复正常的窦性心律，就开始服用抗心律失常药物。对交界性心律引起的持续性心动过缓患者进行5-7天的随访，以恢复窦房结。在这些患者中避免使用AADs和β受体阻滞剂是很重要的。如果在此时间后仍有症状的心动过缓，则植入双腔起搏器。对于完全性心脏传导阻滞的患者，起搏器的放置通常在5天的等待期后进行。不幸的是，5%的患者需要放置永久起搏器，原因是在单独使用COX-IV后，由于持续性心脏传导阻滞或窦房结功能障碍，这在老年人群中明显。房性快速性心律失常可能发生在手术后，但通常在手术后第一个月内消失。持续性房性心动过速的患者接受I类或III类AAD的药物治疗，必要时还可进行心脏复律。术后的最后考虑是开始抗凝治疗。所有接受COX-IV且无禁忌症的患者术后开始服用华法林或一种新型抗凝剂，并持续3-6个月。当患者在长时间监护(24小时或更长时间的动态心电图记录)上被证明没有经历过抗心律失常药物的房性快速性心律失常，并且超声心动图上没有显示心房停滞或血栓时，可以停止抗凝。
四、手术结果
COX-IV仍然是终止房颤最成功的方法，也是外科治疗房颤的黄金标准。在一项单中心研究中，CMP-IV的结果显示，在6个月时，91%的患者摆脱了房颤，而最近一项对100名接受独立治疗的患者进行的前瞻性队列研究显示，在6、12和24个月时，分别有93%、90%和90%的患者摆脱了房颤。在长期随访中，Ad等人报告在2年和5年分别有88%和85%的患者摆脱了房颤。这些结果类似于我们机构回顾了2002年1月至2014年9月期间连续接受CMP-IV治疗的576名患者的经验。在这项研究中，12个月摆脱ats的比例为93%，其中85%的患者摆脱了aads。5年时，患者摆脱ATAS的几率为78%，其中66%的患者摆脱了AAD。研究表明，阵发性和持续性房颤患者在任何时间点从AAD的ATAS中解脱出来的自由程度没有差异。
微创技术仍然是心脏手术的未来，并已被证明在不影响结果的情况下降低了并发症发生率和总的医院成本。尽管胸骨正中切开术对于CMP-IV仍然非常有效，但外科消融技术的进步使侵入性更小的方法成为可能。与正中胸骨切开术相比，经右胸小切口(RMT)微创手术治疗CMP-IV降低了总体发病率和手术风险，并减少了体外循环和主动脉阻断时间。RMT入路在房颤的治疗中显示出类似的成功，是我们独立手术的首选方法。我们机构对365名接受CMP-IV治疗的患者进行了回顾，发现79%的患者通过胸骨切开入路2年后摆脱了ATAS和AADS，相比之下，RMT的这一比例为74%。与胸骨切开组相比，RMT组的主要并发症明显减少(6%比13%，P = 0.04)。必须进一步努力增加接受手术治疗房颤的患者数量，特别是在同期手术的设置上。随着外科消融技术的改进，对房颤发生的潜在机制的更多了解将允许更多的量身定制的消融装置，以更有效地治疗房颤患者。
