护理工作十年：我们这十年护理改革
护理工作十年：我们这十年护理改革图2 手写护理记录单02现代信息化取代了传统护理作业的人工转抄 人工录入模式，并通过无线通信的方式将数据实时传回HIS系统，具备医嘱执行实时核对、生命体征实时采集、护理文书实时录入、病区工作动态管理等四大核心功能，使工作更加便利。图1 建立临床护理核心工作台，实现护理管理驾驶舱（2021年摄）床边护理工作制助力优护深入推进。作为责任护士，可以手持PDA终端实现床旁录入生命体征，自动绘制体温单；可以使用移动查房车与HIS系统互联互通，直接处理医嘱，直接引用护理记录模板，直接提取医嘱信息与检验数据，实现各类护理记录一键导入功能，解决了以往大批量书写护理记录的各种弊端，极大地提高了临床护理工作的规范性、高效性。
一切为了人民健康 · 我们这十年专题来稿
“小张，这病历到期了，你怎么还没签字呢？一会儿过来把字签了。”下夜班的小张，还在睡梦中，就被叫醒来医院签字。“哎，体温单漏画10:00的了，整张还需要重新画” “重症记录有个医嘱用药没记录，都得重新抄，好几十页呢”。刚进医院那会儿，对话中的情景每天都在上演，那时信息化建设还不完善，一切都是手写，人工统计，护理工作烦琐，护士工作量大。
近几年信息化技术带动了时代的飞速发展，各个行业极大地融入了信息技术，以实现更快、更便捷的服务。实现护理现代化，也是每一位护理人员的梦想，在临床医疗护理服务中，信息化建设改变了护理服务模式，简化了服务流程，解放了护士，使得护理工作更具快捷性和科学性，给患者带来更好的体验，那我们就来看看有哪些变化吧。
移动护理系统：深化新时代优质护理服务
现代信息化取代了传统护理作业的人工转抄 人工录入模式，并通过无线通信的方式将数据实时传回HIS系统，具备医嘱执行实时核对、生命体征实时采集、护理文书实时录入、病区工作动态管理等四大核心功能，使工作更加便利。
图1 建立临床护理核心工作台，实现护理管理驾驶舱（2021年摄）
床边护理工作制助力优护深入推进。作为责任护士，可以手持PDA终端实现床旁录入生命体征，自动绘制体温单；可以使用移动查房车与HIS系统互联互通，直接处理医嘱，直接引用护理记录模板，直接提取医嘱信息与检验数据，实现各类护理记录一键导入功能，解决了以往大批量书写护理记录的各种弊端，极大地提高了临床护理工作的规范性、高效性。
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图2 手写护理记录单
（2016年摄）
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图3 电子护理记录单
（2022年摄）
移动护理系统助力床边工作制的落地，有效缩短了病区-护理人员-护士站间的空间距离。如借助“电子交班”模块，随时查询新入、手术等重点患者病情信息，全面完成床旁交接。自动获取患者信息，高效完成护理交班记录，减少了各类交班便贴、小纸条的使用，同时避免了因人工转抄导致的错误或遗漏现象；贯彻护理行业标准，使用PDA完成分级护理巡视工作；CA认证签名，省去手工签字环节，大大节省临床医护人员病案审核时间。
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图4 手写交班报告
（2020年摄）
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图5 电子交班报告
（2022年摄）
信息化闭环管理：规避风险，确保患者安全
过去，护理人员治疗时必须三查七对，反复核对床号、姓名，但临床嘈杂环境、患者注意力不集中、沟通不畅通等因素干扰下，身份识别错误时有发生。如今，责任护士随身配备PDA，只需扫描腕带二维码就可精准核对患者信息，有效避免了身份识别错误的发生。此外，打通关键环节壁垒，实现了静脉采血、液体输注、口服药发放、皮试等闭环管理，后台自动提取数据，操作全过程能够追溯，构建了临床护理风险预警控制系统，早发现、早干预，有效保证了患者安全。
图6 输液闭环管理-配液、复核、执行、结束等各环节可追溯（2022年摄）
护理管理系统：助力科学管理更便捷
护管系统拥有质量控制、护理人力资源、敏感指标数据、护士档案、护理排班等多项管理模块，实现了护理管理的科学性、实时性、便捷性。
质控模块上线后，护理管理者可随时在线查询各项指标，实现了对关键环节的实时监测，将传统的终末质量评价转化为实时过程质量控制，使护理质量从经验管理走向科学化管理，从被动监测转变为主动监测，为持续质量改进提供依据。
图7 护理质量控制与护士长值班查房（2022年摄）
组织管理模块可随时更新护理资料，实现了全院同质化，临床护士查询也便捷。护理敏感指标数据可自动提取，与以往手工填报相比，既减少了工作量，又提高数据收集的准确性。护士档案电子化管理，使得护理人员信息能够及时修改，同时为护理岗位管理提供了依据。根据管理需求，自主开发“护士长积分制管理手册”及“护士长管理电子手册”，进一步助力护理管理驾驶舱功能的深入推进。
图8 “护理资料”纸质版（2019年摄）
图9 “组织管理”护理资料电子化（2021年摄）
图10 护理敏感指标-手工统计数据（2019年摄）
图11 护理敏感指标-系统自动提取汇总（2022年摄）
近年的新冠肺炎疫情防控对护理工作提出了更高的要求，如陪人自行调换纸质腕带、护士无法及时查看核酸效期及结果、门岗手工登记信息费时错误多......如今，与第三方机构合作研发的电子陪护证系统，实现了HIS系统无缝对接、自动关联陪护者信息、实时在线查看核酸信息，此外，系统的人脸识别功能，能够精准匹配陪护者，给疫情防控工作带来了极大的便利。
图12 手工填写纸质腕带（2020年摄）
图13 电子陪护证（2022年摄）
近年来，随着护理信息化工作的开展，护理工作有了日新月异的改变，开创了新时代护理工作的新局面。护理信息化为提升护理质量水平、确保患者安全提供了有力保障，更为护理管理的科学化、规范化提供了便捷的数据支撑。
十年如一日，弹指一瞬间。我们将继续立足岗位、积极探索、不断进取，致力于护理信息化建设的推进，为医院及护理工作的高质量发展不断奋进！
作者简介
文章作者：张南
作者单位：沧州市人民医院
本文最终解释权归作者所有
