肺磨玻璃结节是个什么东西？肺磨玻璃结节是啥还是啥
肺磨玻璃结节是个什么东西？肺磨玻璃结节是啥还是啥“夏收正忙，我们回家先吃药，抗真菌治疗，到时再复查CT不行吗？”，毕竟，一面之缘，可以理解的医患不信任和唯恐过度用药的高花费担忧。“回去也要治疗，与其这样不如在我这里进行治疗，一周后我安排薄层CT复查并为您进行精准分析，如何？”，我以商量的口吻试图挽留这位老人。CT胶片是绝对不能反映影像细节的，的确，在模糊的胶片上看到了右上肺后段的两枚磨玻璃结节，目测直径超过了2cm。但当我看到了外院教授出具的最终诊断：感染可能性大，考虑真菌感染。以及确凿的实验室相关真菌检测的阳性结果，我的确没有任何反驳的勇气，一是没有数字影像的亲自分析，二是真菌诊断依据明确......但，直觉告诉我，我不能轻易放任这位老人回到缺医少药的乡野、按照既有的抗真菌长疗程方案治疗，也许她再次就诊时很可能已“无济于事”。
对于肺磨玻璃结节的影像诊断，侯医生不断向老一辈影像医学家、胸外同行的学习中，不断积淀、不断自我批判、不断在小确幸中满足，其目的便是为实现“不将良性或允许随访的肺结节过度切除、不将恶性或不宜随访的结节过度观察”的肺结节终极理念。
“看山便是山、看山不是山、看山还是山”，其实在第一次听到这种肺磨玻璃结节影像诊断的三个阶段的描述，还是在2008年本省肺结节年会张国桢教授的讲座。从此，侯医生不再满足于肤浅的“看山便是山”技能，在我们的主委杨玉伦教授带领下，逐渐以胸外科的视角诠释肺结节的影像，“是什么总归是什么”便是依证据支撑下的结论的依据。
此文，以侯医生一天前主刀的肺磨玻璃结节手术为主线，阐述这种询证后肺磨玻璃结节的诊断以及临床策略制定的个体化，更让朋友了解什么是真正的“肺结节精准数字影像分析”以及这种评判后的获益。“该随访就要随访、该创伤便要创伤”，因为本就应该如此，本就不能模棱两可的玄学般的评价肺磨玻璃结节，那些”忽悠“下的见磨便切、以及”禁锢思维“下的一味观察都是现阶段肺磨玻璃真实世界的硬伤！
76岁高龄、乳腺癌术后12年病人，在毫无症状肿瘤随访时经胸部CT发现“右上肺直径超过2cm两处磨玻璃结节”。带着外院的CT胶片和检查结果、诊断报告找到我，其实，当时家属也只是走一个“过场”而已，无非也是为了我人云亦云般的打发罢了。
CT胶片是绝对不能反映影像细节的，的确，在模糊的胶片上看到了右上肺后段的两枚磨玻璃结节，目测直径超过了2cm。
但当我看到了外院教授出具的最终诊断：感染可能性大，考虑真菌感染。以及确凿的实验室相关真菌检测的阳性结果，我的确没有任何反驳的勇气，一是没有数字影像的亲自分析，二是真菌诊断依据明确......
但，直觉告诉我，我不能轻易放任这位老人回到缺医少药的乡野、按照既有的抗真菌长疗程方案治疗，也许她再次就诊时很可能已“无济于事”。
“回去也要治疗，与其这样不如在我这里进行治疗，一周后我安排薄层CT复查并为您进行精准分析，如何？”，我以商量的口吻试图挽留这位老人。
“夏收正忙，我们回家先吃药，抗真菌治疗，到时再复查CT不行吗？”，毕竟，一面之缘，可以理解的医患不信任和唯恐过度用药的高花费担忧。
这时，我只能单独和老人的孙辈沟通，打开自己随身的电脑，找出近阶段我主刀的超过3cm的磨玻璃结节型肺癌的资料，让他们了解到这种“肺结节CT数字影像精准分析”的存在，更看到了“侯医生肺结节精准分析”后，无一例外的术后恶性病理符合率；更看到了那些良性诊断治疗后消失的实例；更得知了肺结节“过度诊断、过度手术”的真实世界。（点击详见《体检发现的肺小纯磨玻璃结节朋友，读罢此篇，岂不释怀？》
其实，擅长依己之力勇于拦刀的侯医生，肺磨玻璃结节的手术适应症对于长期阅读我科普的朋友们早已耳闻详述。
但这位老人的两处接近3cm的肺磨玻璃结节，我不进行自己的分析后，真的不能苟同于“真菌感染”的判断而放任它随波逐流。
一周的雾化吸入、廉价输液、口服外院已经购买的“豪华高配"的莫西沙星以及抗真菌药物，仅仅为了最短时间的复查和精准数字化分析。侯医生是为了昧心挣钱吗？家属终于明白了我的用心良苦，同意入院治疗。
一周后的0.625mm薄层增强CT，磨玻璃结节依然！丝毫没有变化！
特别是那夹杂的实性成分，动脉期、静脉期的改变不符合炎性或感染的证据。
进一步精准地分析，位于右上肺后段的两枚以磨玻璃性质为主的占位性病变，侯医生考虑“磨玻璃结节型肺癌”影像诊断远远大于“肺部感染”的存在。
“如果我的分析是正确的，可能在长程的抗真菌治疗后，有两个结局：一.两处病变融合，恶性证据更为确凿，但失去了最佳的处理时机。意即过度随访；二.毫无改变，但身体状况因抗真菌治疗受损，无法耐受进一步的处理......”，我如实表达自己的判断和预测。
“我们看到您如此工匠般的分析，完全相信您的判断。但，老人年龄如此大，真的害怕手术打击过大会出现得不偿失的后果”，作为家属的这种担忧我完全理解。
"我一贯对于肺磨玻璃结节的手术指征掌控非常严格，甚至于在我分析后的准AIS阶段的结节我也不会轻易建议手术切除。但，我宁肯放走再多的没有绝对指证的AIS，也不想放任一例这样的结节，因为应该这样做“。的确如此，侯医生心痛太多激进的AAH/AIS惰性阶段的切除，我可以拒绝经我亲自分析后允许观察的肺结节手术，但我没有回避一例虽高风险但必须要做的切除。
这位老人的右上肺结构，在我仔细辨认后发现：尖段气管发自前段气管、后段没有后升支而仅以后返支动脉供血......简单而言，老人的右上肺非常简单的分为“前后”两半，不需要进行精细的游离，距离2cm以远的切除很容易做到，近乎标准的精准肺段切除范围。
“我规划的手术方案简单明了，以最快的速度、最小的麻醉药物最短的麻醉时间、完整切除距离结节2cm以远的病变，如此更安全、更经济、对于一位近80的老人，疗效相当但更有好的生活质量”，我和家属最终共同确定了手术切除方案。
手术如期进行，依靠侯医生进修于上海复旦大学中山医院王群教授创立的“王氏定位法”进行手术中的无创定位，进一步避免了穿刺定位的弊端、减少了围手术期的各种并发症的发生，更规避了这位高龄老人更多的手术焦虑。1小时，清醒回到普通病房，今日查房，老人无异于术前的谈笑风生。所谓的谈笑风生，主要因手术创伤较小，侯医生分析可能与没有经济担忧的释怀（如此的手术规划，总体费用可控于1.5W以内）。
术中冰冻病理（蜡块病理结果需手术1周后）完全验证了侯医生精准阅片分析后的判断：此两枚结节，均为磨玻璃结节型肺癌，其中一枚伴有异质性成分的结节不排除贴壁型腺癌。
但，是其它又如何？这种以磨玻璃成分为主的结节，除非是以实性为主的微乳头型、实体型超过30%的高危因素时，都有相当的术后疗效。对于一位76岁合并多种疾病极有可能以“肺真菌感染”而过度治疗过度随访的老者，尤其是右肺上叶切除、精准肺段切除等徒增的手术风险意外，侯医生已经做到最大的努力。
回到标题《肺磨玻璃结节，是啥还是啥、该咋便要咋》，读来略糙，实则包含太多的医学人文和专业积淀。侯医生不做圣人，但我宁愿舍弃那低手术风险、可随访、医方收益率高的腺体前驱病变AIS稳定期结节，也不回避这枚缺失“精准分析”后误判、不宜随访、手术高风险的磨玻璃结节。
这便是基于胸部CT数字影像下的“精准分析”的魅力，更是每一位磨友都该受到的医疗服务。影像精准分析 一体化多学科理念 肺磨玻璃结节的医学共识和指南才是肺磨玻璃结节“该如何便如何”正规临床策略的基石。
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