一张图看懂亚急性甲状腺炎：春季高发易误诊
一张图看懂亚急性甲状腺炎：春季高发易误诊该病也可发生于非病毒感染之后。遗传因素也可能参与发病，据报道可能与人白细胞抗原（HLA）B35相关。本病的病因尚不明确，多由病毒感染或病毒感染后的变态反应，对甲状腺组织造成损伤及破坏而导致本病的发生。多种病毒如流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等与本病有关，患者血液中通常可检出这些病毒的抗体。亚甲炎最早于1904年，被瑞士学者de Quervain从病理上将与其他甲状腺炎区分出来，它有很多称谓：de Quervain 甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、假结核性甲状腺炎、游走性甲状腺炎、爬行性甲状腺炎等等。多见于中、青年女性，是一种自限性甲状腺炎症性疾病。放射性痛和转移性痛为其特征，在病程中伴有甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）及甲状腺功能减退（以下简称甲减）症状、甲状腺摄碘率降低和红细胞沉降率升高等。本病发病有明显的季节性，冬春季节高发。二、亚甲炎是如何发生的？
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亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）是春季常见的甲状腺疾病，发病较急，由于初期表现与感冒的症状很类似，或症状不典型，再加上基层医院检验条件的限制，很容易误诊误治或者过度治疗。
下面，笔者就亚急性甲状腺炎的有关热点问题予以解答，希望对大家认识本病有所帮助。
一、什么是亚甲炎？
亚甲炎最早于1904年，被瑞士学者de Quervain从病理上将与其他甲状腺炎区分出来，它有很多称谓：de Quervain 甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、假结核性甲状腺炎、游走性甲状腺炎、爬行性甲状腺炎等等。多见于中、青年女性，是一种自限性甲状腺炎症性疾病。
放射性痛和转移性痛为其特征，在病程中伴有甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）及甲状腺功能减退（以下简称甲减）症状、甲状腺摄碘率降低和红细胞沉降率升高等。本病发病有明显的季节性，冬春季节高发。
二、亚甲炎是如何发生的？
本病的病因尚不明确，多由病毒感染或病毒感染后的变态反应，对甲状腺组织造成损伤及破坏而导致本病的发生。多种病毒如流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等与本病有关，患者血液中通常可检出这些病毒的抗体。
该病也可发生于非病毒感染之后。遗传因素也可能参与发病，据报道可能与人白细胞抗原（HLA）B35相关。
三、亚甲炎有哪些症状和临床表现？
主要临床表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常。
➤轻症：甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻，临床上无甲亢或甲减表现。
➤重症：甲状腺增大伴压痛明显、持续高热、全身症状较重。
典型的亚甲炎会经历如下几个阶段：
1.甲亢期
即病程早期，临床表现比较复杂多样、症状不典型，容易被误诊为其他疾病。有的仅表现为咽痛、发热，以为是咽炎；有的颈前、颈后都疼痛，误以为是颈椎病，有的表现为牙疼、下颌痛，以为是牙病等。多数患者的首发症状是发热和颈前部疼痛，甲状腺触痛，肿大。
血沉往往显著增快，血常规一般正常，虽然此期的甲状腺激素（T3、T4）水平增高逐渐，TSH可能下降到0.01mU/L以下，但患者心悸、多汗、怕热、焦虑、震颤等甲亢表现不一定很典型。
2.甲减期
此期患者可有乏力、畏寒、腹胀、便秘、嗜睡，面部浮肿等甲减表现，血清T3、T4降低，TSH升高。原因是此期患者甲状腺内储存的甲状腺激素已被大量消耗，但患者的甲状腺功能因甲状腺滤泡细胞遭到了破坏尚未恢复，摄取碘以及合成甲状腺激素的能力不足，因而出现“甲减”的表现。
3.恢复期
多数病人甲状腺功能数周至数月恢复正常，整个病程约6~12个月，有些病例会反复加重 持续数月至2年不等，仅少数成为永久性甲减。
四、亚甲炎如何确诊？
依据病史、症状、体征和实验室检查，一般诊断多无困难，但不典型病例常易误诊，国内报道误诊率为12%~48%。
符合下述4项即可诊断亚甲炎：
1.甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲缺乏、颈淋巴结肿大等）；
2.血沉（ESR）增快，疾病早期 ESR＞40mm/h，甚至可达100 mm/h。
3.甲状腺摄碘率受抑制；
4.一过性甲状腺毒症的表现；
5.血清抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和/或抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阴性或低滴度。
鉴别诊断：
➤Greaves病：由于炎症对亚甲炎患者甲状腺组织的破坏，致使甲状腺滤泡内的甲状腺素大量释放入血，从而引起心悸、多汗、手颤等甲亢的症状，故容易误诊为Greaves病。但Greaves病人甲状腺无疼痛及触痛，甲状腺激素水平与摄碘率同步升高，不存在甲状腺激素与甲状腺摄碘率分离的现象，血沉正常。
➤疼痛性桥本甲状腺炎：血沉正常，血TPO-Ab和TG-Ab水平明显增高，甲状腺活检是淋巴滤泡形成。
➤急性化脓性甲状腺炎：可见到身体其他部位的脓毒病灶，甲状腺的邻近组织存在明显的感染反应，白细胞明显升高，并有发热反应，甲状腺摄碘功能仍然存在。抗生素治疗有效。
➤亚急性淋巴细胞性甲状腺炎：包括无痛性甲状腺肿和产后甲状腺炎（PPT）。本病可能与自身免疫有关，不伴甲状腺的疼痛或压痛，但可反复发作；无病毒感染前驱的症状，很少有病毒抗体滴度改变，血沉大多正常，甲状腺活检示淋巴细胞性甲状腺炎表现。
➤甲状腺癌：快速生长可出现局部疼痛，但无全身中毒症状，甲状腺质硬、表面不光滑，活动性差，可出现区域淋巴结肿大，细针穿刺活检可见肿瘤细胞。
➤甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血：常在用力活动后骤然出现甲状腺疼痛，甲状腺局部有波动感，无全身症状，血沉和甲功基本正常，超声包块内有液性暗区。
五、亚甲炎如何治疗？
由于亚甲炎是病毒感染后引起的一种变态反应性炎症而不是细菌感染，因此抗生素治疗无效，没有特异性的治疗方法，应当确诊后对症治疗。由于病程的不同阶段具有不同的临床症状，所以治疗的关注点会不一样。
1.甲亢期
此期患者的主要症状表现为发热和疼痛及一过性甲状腺毒症。治疗上主要是对症处理，缓解症状。
轻症患者治疗首选解热镇痛剂，如布洛芬、双氯芬酸钠等；也可使用COX-2抑制剂如依托考昔，塞来昔布等。
全身症状较重、非甾体抗炎药无效、甲状腺肿大疼痛剧烈的患者需采用糖皮质激素进行治疗，如强的松，它可减轻炎症反应，使发热及甲状腺肿痛症状得以缓解。指南推荐剂量20～40 mg/d，通常在24～48h内可以迅速缓解疼痛、发热的症状，起始剂量应维持1～2周；根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，一般每周减量5mg，总疗程不少于6～8周；推荐摄碘率恢复正常后再停用糖皮质激素，治愈率高，复发率小。
对病程早期心悸症状明显的病人，可以口服普萘洛尔或倍他乐克对症处理。
注意：
（1）糖皮质激素仅改善甲状腺毒症症状，并不能缩短病程及预防持久甲减的发生，应用之前要询问患者有无结核、高血压、糖尿病、消化性溃疡、骨质疏松症等疾病。使用时可酌情给与低钠高钾高蛋白饮食、补充钙剂和维生素D及可加服抗溃疡药以预防激素的不良反应。
（2）激素治疗不可盲目加量和减量：糖皮质激素对减轻炎症反应、保护甲状腺组织有很大帮助，可以说是治疗亚甲炎缓解疼痛的“特效药”，但过快减量、过早停药可使病情反复，因此激素治疗一定要遵医嘱，切不可盲目加量和减量。不过停药或减量过程中出现反复者，仍可使用糖皮质激素，再次给予糖皮质激素剂量等同初始剂量，同样可获得较好效果。
（3）防止出现用药误区：此期由于甲状腺组织遭到炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素大量释放入血，会导致的一过性甲状腺激素水平的增高，可能出现甲亢症状，但多呈一过性而且程度较轻，我们要明白这种情况并不是真正的“甲亢”，故不主张服用抗甲状腺药物，更不能用放射性同位素或手术治疗，否则可能导致延长病程而不利于甲状腺功能恢复，甚至造成永久性甲状腺功能减退。
2.甲减期
此期可给予患者左旋甲状腺素50µg，qd，根据TSH水平逐渐减量至25µg，qd。患者也一定要预防再次受凉感冒，并注意休息，保持心情愉快，避免情绪波动。
3.恢复期
病程后期出现的“甲减”症状经过酌情补充甲状腺素后，甲状腺功能可逐渐恢复正常。恢复中，患者可以逐渐停用左旋甲状腺素。恢复期建议每月复查甲状腺功能一次，确认甲状腺功能恢复正常3～6个月后，方可撤药。少数成为永久性甲减者需长期服用甲状腺素替代治疗。
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